ANTECEDENTES

El melanoma es un tumor maligno compuesto por melanocitos y células derivadas de la cresta neural.¹ El melanoma maligno primario de la vagina es una neoplasia excepcional, relacionado con alto riesgo de recidiva y corto tiempo de supervivencia. La mayor parte se ubica en el tercio medio o inferior de la vagina, generalmente en la pared anterior, suelen ser agresivos y producir metástasis.^1,2

En pacientes con melanoma vaginal se observa hiperpigmentación difusa de la capa basal del epitelio escamoso, en ocasiones acompañada de hiperplasia melanocítica. Representa 3-5% de los tumores vulvares.¹ La incidencia anual estimada es de 0.026 por cada 100,000 casos y de 0.46 por cada millón de mujeres. Los factores socioeconómicos no parecen tener influencia en la tasa de incidencia. El primer caso de melanoma vaginal primario fue reportado en 1887 y hasta la fecha se han publicado poco más de 500 casos en todo el mundo.²

La descripción de este caso es relevante para sospechar la neoplasia, establecer el diagnóstico temprano e implementar el tratamiento multidisciplinario en casos sugerentes de la lesión.

CASO CLÍNICO

Paciente de 77 años, que acudió al servicio de Colposcopia por sangrado transvaginal fétido, de dos meses de evolución. Entre sus antecedentes personales refirió: diabetes tipo 2, diagnosticada hacía 26 años, en tratamiento con hipoglucemiantes orales; antecedentes ginecoobstétricos: menarquia a los 12 años, inicio de vida sexual activa a los 22 años, dos parejas sexuales; 5 embarazos, 5 partos; menopausia a los 50 años. Durante la colposcopia se observó la vulva y el periné sin alteraciones aparentes; al colocar el espejo vaginal se visualizó una tumoración en la cara vaginal lateral izquierda, que abarcaba el tercio inferior de la vagina; la cara anterior estaba hiperpigmentada, vascularizada, friable y con sangrado transvaginal (Figuras 1 y 2 ). El cérvix se encontró ocupado por la tumoración. La citología vaginal y la biopsia de la lesión del tercio inferior de la vagina reportaron anomalías de células epiteliales, sugerentes de melanoma, y melanoma in situ con crecimiento lentiginoso y pagetoide, respectivamente (Figura 3). La concentración de marcadores tumorales fue positiva para HMB-45, Ki 67 (20%), MART-1 (Melan-1) y PS-100 (Figura 4). La paciente fue enviada al servicio de Oncología para estadificación y tratamiento, donde obtuvieron una nueva biopsia y confirmaron el diagnóstico de melanoma invasor. Figura 5

Figura 1 Pared vaginal. 

Figura 2 Introito. 

Figura 3 Corte histológico con abundantes melanófagos. 

Figura 4 Estudio de inmunohistoquímica positivo para melanoma. 

Figura 5 Corte histológico que muestra el melanoma invasor. 

DISCUSIÓN

El melanoma maligno primario de la vagina es una neoplasia ginecológica excepcional, relacionada con alto riesgo de recurrencia y corto tiempo de supervivencia.³ La neoplasia suele localizarse en zonas no expuestas al sol.¹ La paciente de este estudio no tenía factores de riesgo descritos, incluso la bibliografía no demuestra diferencias significativas entre grupos raciales o étnicos, pero se ha observado con frecuencia en mujeres posmenopáusicas.⁴

Las manifestaciones clínicas de nuestra paciente fueron: neoformación exofítica hiperpigmentada, acompañada de sangrado transvaginal, similar a lo que se describe en la bibliografía. También puede aparecer una neoformación plana, concomitante con prurito, sangrado vaginal (80%), secreción vaginal (25%), tumoración (15%), aumento de tamaño de algún nevo preexistente y dolor (10%).⁴ El melanoma superficial aparece como una placa circunscrita, pigmentada de color variable. El melanoma nodular se encuentra bien pigmentado, es de color marrón oscuro o negro, tiene apariencia sobre-elevada y contiene una úlcera que puede sangrar.¹

Existen cuatro tipos principales de melanoma: 1) melanoma de extensión superficial, 2) melanoma nodular (es la forma más frecuente de melanoma vaginal, localizado en el tercio inferior de la vagina), 3) melanoma lentigo maligno y 4) melanoma lentiginoso acral.^5,6

La mayoría de las pacientes suelen diagnosticarse en etapas avanzadas de la enfermedad.⁷ El 25% no manifiesta síntomas y el diagnóstico se establece en el examen de rutina ginecológico, mediante biopsia dirigida de la masa por vía vaginal.³ En este caso, por la evidencia de la tumoración hiperpigmentada, durante la exploración ginecológica se llevó a cabo la citología y la obtención de biopsia dirigida para confirmar el diagnóstico. El diagnóstico de melanoma vaginal maligno primario se establece cuando el sitio primario del tumor inicia desde la vulva y termina en el cérvix.² Al identificar una lesión pigmentada existen cinco características (según el acrónimo ABCDE), descritas por Friedman,⁶ que deben evaluarse:

El diagnóstico de melanoma primario se confirma con el estudio de inmunohistoquímica, cuando resultan positivos los marcadores: proteína S-100, Melan-A y HMB-45. En la paciente de este estudio la inmunohistoquímica confirmó el diagnóstico de la tumoración. También deben efectuarse pruebas patológicas para determinar la profundidad Breslow del tumor, cantidad de mitosis, tipo de ulceración, coexistencia de microsatélites y apariencia de los márgenes tumorales.²

La paciente fue enviada al servicio de Oncología para su estadificación y tratamiento integral. La radioterapia, después de la escisión local, solo reduce la tasa de recidiva local. Incluso puede disminuir o aliviar los síntomas en caso de metástasis cerebral, ósea y visceral.¹ Hasta la fecha no se ha establecido la efectividad de la quimioterapia.⁷

La estadificación es el indicador pronóstico primario para el melanoma. No existe un sistema universalmente aceptado para esta variable. El método de Breslow es el indicador más preciso en pacientes con tumores en fase de crecimiento vertical; éste calcula la porción externa de la capa granulosa hasta la zona más profunda de la infiltración neoplásica en la dermis.⁸ La clasificación FIGO, utilizada para las lesiones planas o escamosas, no es aplicable para los melanomas.⁷

Puesto que la mayoría de las pacientes son diagnosticadas en etapas avanzadas de la enfermedad, 50% suele tener afectación en los ganglios linfáticos regionales y 20% metástasis a distancia.⁷ Los melanomas vaginales pueden infiltrarse más temprano durante la evolución de la enfermedad y diseminarse más rápido a través del sistema linfático y vascular que los melanomas cutáneos, debido a la ubicación del tumor y la red vascular y linfática de la mucosa de la vía urogenital femenina.^7,8 Los sitios más frecuentes de metástasis a distancia son el pulmón y el hígado.¹

Las pacientes con melanoma maligno primario de la vagina tienen peor pronóstico que quienes expresan melanomas no genitales u otras neoplasias malignas vaginales.⁴ La supervivencia estimada a 5 años es menor de 15%.¹ Entre los factores pronósticos se encuentran: edad, localización del tumor, invasión de la lesión, ulceración, histología, metástasis a distancia y estadio al momento del diagnóstico.^2,3

La escisión local de la recidiva, en ausencia de metástasis ganglionares, supone una supervivencia libre de enfermedad a 5 años de 50%.⁹

Comparado con el melanoma cutáneo, que expresa frecuentemente mutación en el oncogén BRAF (serina/treonina-cinasa) el melanoma mucoso rara vez sufre esta mutación. Por tanto, las diferencias en las mutaciones genéticas de los diversos subtipos de melanoma sugieren que estos tumores probablemente representen distintas alteraciones biológicas.¹⁰ De hecho, el melanoma vaginal representa 0.2-0.8% de los subtipos de melanoma, por lo que se considera la neoplasia vaginal menos frecuente.¹¹

CONCLUSIONES

El melanoma vaginal es la neoplasia ginecológica menos frecuente, por lo que debe sospecharse en pacientes con tumoraciones de apariencia hiperpigmentada (exofítica o plana), sangrado transvaginal, dolor y prurito. La biopsia dirigida, complementada con estudio de inmunohistoquímica, es decisiva para establecer el diagnóstico certero y estadificación de la enfermedad, pues al momento del diagnóstico puede haber metástasis a distancia, incluso en 20% de los casos.