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ANTECEDENTES
La cesárea, cuando está justificada desde el punto de vista médico, es eficaz para disminuir la morbilidad y la mortalidad materna y fetal; no hay evidencia de que este procedimiento aporte ventajas cuando no está indicado.1 En 1985 la Organización Mundial de la Salud (OMS) comunicó que la tasa ideal de cesáreas no debe superar 15%.2 Está demostrado que un porcentaje superior a 10% no se asocia con reducción en la tasa de mortalidad perinatal.3
El nacimiento siempre será un proceso riesgoso para la madre y para el feto que está por nacer, independientemente de la vía de nacimiento. Las indicaciones absolutas de cesárea: placenta previa y ruptura uterina, están debidamente establecidas como la única vía de nacimiento; sin embargo, en gran parte de los embarazos considerados de bajo riesgo la cesárea confiere mayor riesgo de morbilidad y mortalidad para la madre.4
En un estudio llevado a cabo en Canadá se observó que 27.3 de cada 1000 nacimientos por cesárea experimentan complicaciones severas vs 9 por cada 1000 nacimientos por parto. Las cesáreas analizadas se programaron sin factores de riesgo previos.5 La cesárea pone en riesgo los embarazos subsecuentes con afecciones relacionadas con la placentación, ruptura uterina, entre otras.4,6
Los porcentajes de cesárea han aumentado, sobre todo, en los países industrializados.3 Suárez-López y su grupo reportaron un incremento de 50.3% de nacimientos por cesárea entre los años 2000 y 2012. La Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000 reportó 30% de nacimientos por cesáreas; la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006 comunicó 37.4% y la ENSANUT 2012 alcanzó 45.1% de cesáreas. Este aumento en la incidencia de cesárea ha sido más marcado en el sector privado, con incremento de 60.4%; del 2000 al 2012 pasó de 43.4 a 69.6% versus el sector público que se modificó de 33.7 a 40.9%. En 2012, en la República Mexicana, 22 estados rebasaron el doble de la cantidad de cesáreas esperadas (menos de 20%): Colima 57.5% y la Ciudad de México 57.3%.7
Según el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), en la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica (ENADID) de 2018, de cada 100 mujeres embarazadas, 23.3% tuvieron cesáreas programadas y 22.8% cesáreas de urgencia, con un índice de cesáreas de 46.1%,8 porcentaje aproximadamente 3 veces mayor del recomendado por la OMS.
En Estados Unidos, el porcentaje de cesáreas se ubica entre 7.1 y 69.9%, según diferentes centros. Esto motivó que se buscaran diferencias basadas en la edad, peso y etnicidad, pero no se encontró relación. Esto sugiere que las diferencias en las tasas de cesárea se relacionan más con factores modificables: preferencia de las pacientes, prácticas de cada hospital, sistemas y médicos.4,9
El que exista semejante variación en la incidencia de cesárea por encima de lo recomendado por la OMS sugiere que hay diversos factores circunstanciales, o no médicos, que determinan si el nacimiento se lleva a cabo por parto o por cesárea.
El objetivo de este estudio fue: encontrar los factores no médicos que intervienen en el criterio del obstetra para elegir que la vía de nacimiento sea por parto o cesárea.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio transversal, retrospectivo, observacional y analítico, efectuado en pacientes atendidas entre 2016 y 2019 en el Hospital Ángeles Lomas, con más de 24 semanas de embarazo y que lo terminaron mediante parto o cesárea. Toda la información se recabó de la base de datos de la institución. Parámetros de estudio: vía de nacimiento, fecha, nombre del médico, con consultorio en el mismo sitio o fuera, con o sin asistente médico (que da seguimiento durante el control de la paciente, atiende sus llamados, hace una revisión médica previa, interviene en los procedimientos de preparación previos a la hospitalización, etc.).
Se incluyeron todas las pacientes atendidas en la institución, con más de 24 semanas de embarazo, sin importar la edad, paridad o indicación de la cesárea. Se excluyeron las pacientes con embarazo múltiple o con datos incompletos en el registro.
Variable dependiente de análisis: tasa de cesáreas y partos. Variables independientes: sexo del ginecoobstetra, consultorio en el hospital o fuera de éste, mes del año, día de la semana y días de asueto o no que ocurrió el nacimiento.
El periodo previo a las vacaciones fue el comprendido en los 5 días anteriores al asueto de semana santa y del 16 al 23 de diciembre; para el periodo vacacional se consideró la semana santa y los días del 24 de diciembre al 4 de enero. Entre los ginecoobstetras con consultorio en el mismo hospital se registró si contaban o no con asistente médico.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS de IBM, versión 21. Todas las variables categóricas se expresan en frecuencias y porcentajes. Se utilizó χ2 para diferencia de proporciones entre grupos. Se consideró significativo un valor de alfa menor de 0.05. Se estimó el riesgo de cesárea para cada variable independiente, considerando el IC95% significativo.
RESULTADOS
Se atendieron 3906 nacimientos, de los que 1495 fueron por cesárea y 2411 por parto; 38.3 y 61.7%, respectivamente. El 88.5% de los nacimientos fueron atendidos por ginecoobstetras de la misma institución y 11.5% por ginecoobstetras externos. El 90.1% de los médicos eran hombres y 9.9% mujeres. El 80.2% de los ginecoobstetras del hospital tiene asistente médico.
En el Cuadro 1 se observa el riesgo de cesárea de cada variable analizada. Las ginecoobstetras tuvieron una tasa de cesárea mayor que la de los hombres: 59 y 36%, respectivamente. La mayor diferencia significativa en la tasa de cesárea se observó al comparar a ginecoobstetras del hospital con los externos: 34.8 vs 67%, que implicó un riesgo de 3.81 (IC95%: 3.07-4.73) veces mayor para que la terminación del embarazo fuera por cesárea.
Cuadro 1 Comparación de las tasas de parto y de cesárea
| Variables-grupo | Total n = 3906 | Parto n = 2411 (61.7%) | Cesárea n = 1495 (38.3%) | OR | IC95% | p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | ||||
| Sexo del ginecoobstetra | |||||||||
| Hombre | 3521 | 90.1 | 2253 | 64 | 1268 | 36 | 2.55 | 2.06-3.16 | 0.00 |
| Mujer | 385 | 9.9 | 158 | 41 | 227 | 59 | |||
| Médico interno o externo | |||||||||
| Interno | 3484 | 89.2 | 2272 | 65.2 | 1212 | 34.8 | 3.81 | 3.07-4.73 | 0.00 |
| Externo | 422 | 10.8 | 139 | 32.9 | 283 | 67.1 | |||
| Periodo | |||||||||
| Prevacacional | 149 | 3.8 | 84 | 56.4 | 65 | 43.6 | 1.51* | 0.94-2.43 | 0.08 |
| Vacacional | 142 | 3.6 | 94 | 66.2 | 48 | 33.8 | |||
| No vacacional | 3615 | 92.5 | 2233 | 61.8 | 1382 | 38.2 | |||
| Mes | |||||||||
| Enero | 351 | 9 | 210 | 59.8 | 141 | 40.2 | 1.44** | 1.04-1.98 | 0.00 |
| Febrero | 304 | 7.8 | 180 | 59.2 | 124 | 40.8 | |||
| Marzo | 333 | 8.5 | 212 | 63.7 | 121 | 36.3 | |||
| Abril | 307 | 7.9 | 175 | 57 | 132 | 43 | |||
| Mayo | 332 | 8.5 | 218 | 65.7 | 114 | 34.3 | |||
| Junio | 319 | 8.2 | 193 | 60.5 | 126 | 39.5 | |||
| Julio | 305 | 7.8 | 185 | 60.7 | 120 | 39.3 | |||
| Agosto | 342 | 8.8 | 208 | 60.8 | 14 | 39.2 | |||
| Septiembre | 332 | 8.5 | 212 | 63.9 | 120 | 36.1 | |||
| Octubre | 364 | 9.3 | 225 | 61.8 | 139 | 8.2 | |||
| Noviembre | 285 | 7.3 | 175 | 61.4 | 110 | 38.6 | |||
| Diciembre | 332 | 8.5 | 218 | 65.7 | 114 | 34.3 | |||
| Día de la semana | |||||||||
| Lunes | 665 | 17 | 438 | 65.9 | 227 | 34.1 | 1.55*** | 1.17-2.05 | 0.00 |
| Martes | 699 | 17.9 | 463 | 66.2 | 236 | 33.8 | |||
| Miércoles | 595 | 15.2 | 333 | 56 | 262 | 44 | |||
| Jueves | 628 | 16.1 | 365 | 58.1 | 263 | 41.9 | |||
| Viernes | 619 | 15.8 | 364 | 58.8 | 255 | 41.2 | |||
| Sábado | 373 | 9.5 | 231 | 61.9 | 142 | 38.1 | |||
| Domingo | 327 | 8.4 | 217 | 66.4 | 110 | 33.6 | |||
*Análisis entre periodo prevacacional y vacacional.
**Análisis entre abril y diciembre.
***Análisis entre miércoles y domingo.
En cuanto al periodo vacacional, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre grupos. Sin embargo, durante el periodo vacacional la tasa de partos fue mayor que en el periodo previo y que en el no vacacional: 33.8 vs 43.6% en el previo y 38.2% en el no vacacional.
Al hacer el análisis por mes del año, abril fue el de mayor tasa de cesárea (43%). Mayo y diciembre tuvieron la menor tasa: 34.3%. Al aplicar análisis estadístico entre esos meses se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa, con un riesgo de 1.44 (IC95%: 1.04-1.98) veces mayor para cesárea en el mes de abril.
El día de la semana con la mayor tasa de cesárea fue el miércoles (44%) y el de menor tasa el domingo (33.6%). El riesgo de que la terminación del embarazo se logre por cesárea el miércoles es 1.55 veces mayor comparada con el domingo (IC95%: 1.17-2.05).
En el Cuadro 2 se observa la diferencia en la tasa de cesáreas entre ginecoobstetras del mismo hospital con y sin asistente: 32.2 vs 45.4%. Esto representa un riesgo 1.75 veces mayor para cesárea en caso de que el obstetra no cuente con asistente médico.
DISCUSIÓN
En 2012, el porcentaje de cesáreas practicadas en el sector privado de México fue de 69.6%7 y en el de este estudio de 40.1%, con excepción de los nacimientos de embarazos múltiples que fue de 38.3%.
Hay gran cantidad de factores no médicos que influyen en las actitudes y las normas sociales para determinar la vía del nacimiento. Rajabi y colaboradores describieron los factores no médicos que aumentan la probabilidad de nacimiento por cesárea y encontraron que la atención en hospitales privados, la mayor edad de la madre, la mayor edad al casarse, los mayores ingresos familiares y la educación superior implican mayor riesgo para el nacimiento por cesárea.10
En 2019 se publicó un estudio efectuado en 13 hospitales públicos de Egipto, en el que analizaron 4357 nacimientos y reportaron un porcentaje de cesáreas de 54.2%; además, los autores compararon los factores médicos y no médicos que favorecen el nacimiento por cesárea. Informaron datos muy heterogéneos, con porcentajes de cesárea que variaban entre hospitales de 22.9 a 94.3%. Encontraron diversos factores no médicos que contribuyeron al nacimiento por cesárea: mayor ingreso económico, falta de supervisión de los médicos, adiestramiento en hospitales públicos y falta de familiaridad con las guías de práctica clínica. Además, se entrevistó a 275 obstetras: 88% confirmó el incremento en la práctica de la cesárea y 60% admitió que algunos embarazos que finalizaron mediante cesárea bien pudieron haber sido por parto. Los obstetras atribuyeron este incremento al aumento en las indicaciones, a la solicitud concreta de las madres, a la preferencia del obstetra y a los recursos hospitalarios. El 42% de los obstetras reconoció su preferencia por la cesárea vs el parto. Se encontró que gran cantidad de cesáreas se practican sin justificación médica sólida, solo la simple preferencia.11
La relevancia del criterio médico cobra aún mayor importancia en los hospitales privados. Diversos estudios han tratado de encontrar por qué los médicos se inclinan más por la cesárea; entre las justificaciones destacan el temor a una demanda legal, la petición directa de la paciente y la falta de tiempo disponible para vigilar un trabajo de parto prolongado.12,13
En el estudio aquí comunicado se observó que los médicos externos fueron 3.81 veces más propensos a terminar el embarazo por cesárea, con una diferencia estadísticamente significativa. Se observó que entre los médicos con consultorio en el mismo hospital, los que tenían asistente médico fueron más propensos al parto, con una diferencia estadísticamente significativa.
Del estudio se concluyó que las ginecoobstetras fueron más propensas a terminar el nacimiento por cesárea que sus colegas varones. A pesar de que el grupo de mujeres fue menor, hubo una diferencia estadísticamente significativa. Esto es contrario a lo comunicado por Milter y su grupo, quienes encontraron que los obstetras varones son más propensos al nacimiento por cesárea, con una diferencia estadísticamente significativa.14 Berkowitz y sus coautores, en un estudio llevado a cabo en Nueva York, también reportaron que los obstetras varones tuvieron un mayor porcentaje de cesárea (23.7 vs 21.6%), sin diferencia estadísticamente significativa. Al igual que en el estudio anterior, en éste predominaron los nacimientos de obstetras varones (77.1%). También valoraron la influencia de otros factores: edad del médico y si ejercía solo o en grupo para determinar la vía del nacimiento, y observaron que 52.1% de los obstetras trabajaban en grupo y reportaron mayor porcentaje de cesárea en los obstetras que practicaban solos, con una diferencia no significativa. Se observó que los obstetras de mayor edad y experiencia practicaron menos cesáreas por distocia, con mayor uso de fórceps y partos pélvicos.15
En el estudio de Egipto previamente mencionado, encontraron que el sábado es el día que practican más cesáreas, atribuyéndolo a que es el día que inicia la semana laboral en el sector público en esa región. El viernes fue el día con el menor número de cesáreas, quizá porque es el día de descanso. Se observó que los días que no programaban los nacimientos eran los de mayor cantidad de partos.11 Esto coincide con nuestro estudio, puesto que el día con mayor cantidad de cesáreas es el miércoles (44%) y el que se considera de descanso, es decir, el domingo, fue el que registró menor porcentaje de cesáreas (33.6%).
El porcentaje de cesáreas en el periodo no vacacional fue de 38.2%, prevacacional de 43.6% y vacacional de 33.8%. Probablemente la diferencia no fue significativa, debido a la falta de muestra en el periodo prevacacional. En cuanto a los meses del año, abril resultó ser el mes con la mayor tasa de cesáreas, y mayo y diciembre con la menor, con una diferencia estadísticamente significativa. Para el análisis estadístico de estas variables (mes del año, día de la semana y periodo del año) se utilizó la χ2; sin embargo, hubiera sido conveniente considerar un modelo de análisis estacional, debido a fenómenos que ocurrieron inesperadamente, como la inundación del hospital en julio de 2016 y el terremoto de septiembre de 2019.
La tasa de cesárea determinada no puede considerarse de manera general. Para comparar las tasas de cesárea entre poblaciones, la OMS propuso el sistema de clasificación de Robson,16 que estratifica a las mujeres según sus características obstétricas y en consecuencia permite comparar las tasas de cesárea en cada grupo, con menor cantidad de factores de confusión.1 Una debilidad de este estudio es que no se dividieron las causas de cesárea con la clasificación de Robson, solo se excluyeron los embarazos múltiples, incluyendo todos los nacimientos por cesárea que se atendieron en este hospital.
Otro sesgo que puede repercutir es que el estudio se llevó a cabo en un hospital privado, donde la “escuela obstétrica” puede jugar un papel importante en el desenlace del parto o cesárea, principalmente en ginecoobstetras internos. En un estudio publicado en 2012 se comparó la atención de un hospital abierto (donde acuden médicos de diferente formación profesional, con diferentes criterios y decisiones de práctica clínica) y un hospital cerrado (donde tiene una lista acotada de médicos con una formación profesional similar y cuyas conductas médicas se consideran con base en las normativas del servicio y guías de práctica clínica, es decir, con una determinada “escuela”), y se observó que la tasa global de cesárea no tuvo diferencia estadísticamente significativa, porque en el hospital abierto el porcentaje de cesárea fue de 53.5% y en el cerrado de 48.7% ( RR = 1.09; IC95%: 0.99-1.21).17
Entre las principales recomendaciones para evitar la cesárea por factores de riesgo se encuentran: realizarla solo cuando está indicada por motivos médicos, llevarse a cabo en las mujeres que la necesiten y no con la finalidad de alcanzar una tasa determinada,1 prevenir la primera cesárea, ofrecer la oportunidad al parto después de una cesárea previa,4,6 ingresar a la paciente en fase activa de trabajo de parto a la sala de labor, no realizar inducciones innecesarias, esperar el trabajo de parto espontáneo, formar un comité de vigilancia de la cesárea (analizar las indicaciones de la cesárea y retroalimentar a su personal), generar grupos de apoyo para educar a las pacientes, médicos y enfermeras en los beneficios del parto e incentivar atender a la paciente en la fase activa del trabajo de parto.18
Ante cualquier intervención debe tenerse paciencia. Llevará tiempo ver un cambio importante en el porcentaje de cesáreas, debido a su incremento en la práctica en las últimas décadas. Existe un porcentaje importante de mujeres con cesáreas previas, donde las cicatrices uterinas condicionan el nacimiento por la vía abdominal. Evitar la primera cesárea es, quizá, la maniobra más importante para disminuir de forma segura el porcentaje de nacimientos por esta vía. Con base en los datos encontrados en este estudio, propiciar las condiciones óptimas para el obstetra (atendiendo los nacimientos donde tiene su consultorio, con un asistente médico que vigile el trabajo de parto) es una medida no médica eficaz para prevenir cesáreas que no tengan indicación médica.
CONCLUSIÓN
Las características del obstetra pueden afectar la vía del nacimiento. Se recomienda atender los nacimientos en el hospital donde se tiene el consultorio y, de ser posible, contar con un asistente médico que auxilie la vigilancia del trabajo de parto. Existen factores no médicos dependientes de tiempo y espacio que aumentan la incidencia de cesárea.
