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ANTECEDENTES
Hace poco se estimó que 29.3% de las muertes maternas y 26.7% de los casos con mal pronóstico materno son secundarios a la hemorragia obstétrica.1 La OMS propuso la meta que para el 2030 ningún país tenga mortalidad materna mayor al doble de la media mundial, con una razón de mortalidad materna menor de 70 por cada 100 mil nacidos vivos.2
De acuerdo con el Informe semanal de vigilancia epidemiológica de la Secretaría de Salud de México, en 2019, la razón de mortalidad materna fue de 31.1 defunciones por cada 100 mil nacimientos estimados, y la principal causa de defunción fue la hemorragia obstétrica (24%), seguida de la enfermedad hipertensiva (21.9%) y el aborto (7.1%).3
La hemorragia es un proceso fisiológico posparto, pero la obstétrica resulta difícil identificarla porque existen diversas definiciones nacionales e internacionales.4,5 El American College Obstetrics and Gynecology estandarizó el concepto de hemorragia obstétrica y lo considera “la pérdida hemática acumulada mayor o igual a 1000 mL, acompañada de signos y síntomas de hipovolemia en las 24 horas siguientes al parto o, bien, la disminución de 10% del hematócrito o volumen sanguineo”.4
De acuerdo con la actualización de la Guía de práctica clínica mexicana de prevención y manejo de la hemorragia, a la primaria la define con “su ocurrencia durante las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y hemorragia obstétrica secundaria si sucede en el trascurso de las 24 horas hasta las 12 semanas postnatales”. A su vez, subdivide a la hemorragia primaria según el volumen de sangrado: menor de 500-1000 mL, mayor moderada de 1001-2000 mL, mayor severa más de 2000 mL.5 A pesar de esta clasificación por cantidad de sangrado, se considera hemorragia obstétrica a toda pérdida hemática que, potencialmente, pueda originar cambios hemodinámicos; esto con base en el principio de la subjetividad para estimar la cantidad de pérdidas sanguíneas y que, de igual manera, se refiere en esa guía.5
La reanimación hemostática surgió como una opción ante las deficiencias que sobrevienen luego de la hemorragia, como la coagulopatía, que puede ser secundaria a la hemodilución provocada por la administración excesiva de cristaloides.6,7,8 Este mecanismo se ha estudiado, mayormente, en procesos traumáticos; sin embargo, la hemorragia obstétrica comparte algunos de los mecanismos implicados.6,7,8
En situaciones de sangrado masivo, en pacientes con traumatismo severo, se recomienda poner en marcha estrategias de control de daños con aspectos multimodales que incluyen protocolos de transfusión masiva con una relación adecuada entre concentrado eritrocitario, plasma y plaquetas, ácido tranexámico y factor VII activado recombinante.8,9,10
Los protocolos de transfusión masiva son esquemas de respuesta ante una hemorragia incontrolable en la que, a mayor eficiencia y velocidad en la respuesta se lograrán disminuir la morbilidad y la mortalidad asociadas y evitar la inadecuada administración de hemoderivados y favorecer la adecuada perfusión tisular y el estado hemostático.11
Está reportado que los protocolos de transfusión masiva son un punto central en la reanimación hemostática porque con ellos se evita la coagulopatía con una administración provisional de concentrado eritrocitario y, simultáneamente, de dosis altas de productos para la coagulación (plasma, crioprecipitados, concentrado de fibrinógeno y plaquetas), con ello se limita la administración desmedida de cristaloides y coloides.8,9,10
Se ha propuesto activar los protocolos de transfusión masiva si se espera un sangrado masivo que requiera: a) reemplazar 50% o más del volumen sanguíneo en al menos 2 horas; b) transfundir 4 concentrados eritrocitarios en un lapso de 1 o 2 horas. También hará falta un protocolo de transfusión masiva cuando la presión arterial sistólica sea menor de 90 mmHg, con frecuencia cardiaca mayor de 120 latidos por minuto y sangrado no controlado.12,13
La implementación de protocolos de transfusión masiva alivia la coagulopatía, hipotermia y acidosis, condiciones que aumentan de manera significativa la mortalidad en la hemorragia obstétrica.14 El objetivo de este estudio fue: determinar la morbilidad y mortalidad debida a la aplicación de protocolos de transfusión masiva en hemorragia obstétrica en la unidad de cuidados intensivos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de una cohorte retrospectiva. Criterios de inclusión: pacientes con hemorragia obstétrica severa (pérdida mayor de 2000 mL), atendidas entre el 1 de septiembre 2014 y el 31 mayo de 2019 en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Materno Infantil del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios, expediente clínico completo y consentimiento informado debidamente firmado.
Criterios de exclusión: pacientes con hemorragia obstétrica mayor moderada (pérdida entre 1000 y 2000 mL), pacientes con datos clínicos de hipoperfusión tisular con pérdida entre 500-1000 mL y hemorragia obstétrica menor (pérdida entre 500-1000 mL). Criterios de eliminación: pacientes con expediente clínico incompleto.
Se identificaron y estudiaron tres protocolos de transfusión masiva con una relación adecuada entre concentrado eritrocitario, plasma y concentrado de plaquetas (protocolos de transfusión masiva 2:1:1, protocolos de transfusión masiva 1:1:1) y un protocolo de transfusión masiva sin relación o liberal (variables independientes).
Las complicaciones derivadas del protocolo de transfusión masiva (variables dependientes) se analizaron de la información contenida en los expedientes clínicos: síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, lesión renal aguda, lesión pulmonar aguda producida por transfusión, infecciones, reintervención quirúrgica, trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar.
Se realizó un análisis descriptivo, demográfico, de la población estudiada. Los datos demográficos y clínicos de las pacientes se organizaron en una base de datos con el programa SPSS, versión 21, para Windows (SPSS, Inc., Chicago, IL, EUA). Los datos demográficos analizados (variables independientes) fueron: días de estancia dentro y fuera de la unidad de cuidados intensivos obstétricos, edad. Las variables bioquímicas independientes fueron: hemoglobina inicial, INR inicial y fibrinógeno inicial. Las variables bioquímicas dependientes fueron: hemoglobina final, INR final y fibrinógeno final.
La asociación entre la aplicación de los distintos protocolos de transfusión masiva y las complicaciones se evaluó mediante regresión logística y cálculo del valor de χ2 según dos muestras relacionadas. Para más de dos muestras se utilizó ANOVA y se consideró significativo el valor de p < 0.05.
RESULTADOS
Se analizaron 463 expedientes de los que se desprendió una prevalencia de hemorragia obstétrica de 45.3% (n = 210). El 20% (n = 93) tuvieron hemorragia obstétrica severa (sangrado mayor de 2000 mL). Conforme a los criterios de inclusión y exclusión, la muestra de estudio se integró con 75 pacientes.
La edad promedio de las pacientes fue 32.8 ± 5.66 años y el sangrado promedio 2824 ± 822.26 mL. Se encontró que 12 de 75 pacientes eran primigestas y 63 de 75 multigestas. Las causas más frecuentes de hemorragia obstétrica severa fueron: atonía uterina (n = 24), seguida de traumatismo obstétrico (n = 20) y acretismo placentario (n = 20). Figura 1
De las 75 pacientes a 17 se les indicó protocolo de transfusión masiva.
La vía de terminación del embarazo fue por cesárea en 53 de 75 y parto en 15 de 75. Cinco de 75 tuvieron embarazo ectópico roto que se trató mediante laparotomía exploradora y en 2 por legrado. En la Figura 2 se observa una subagrupación de la población de estudio de acuerdo con la vía de finalización del embarazo y el protocolo de transfusión masiva utilizado (Figura 2). A partir de estos subgrupos de protocolos de transfusión masiva se compararon los días de estancia en cuidados intensivos y fuera de esa unidad. En el protocolo de transfusión masiva liberal la media de estancia en cuidados intensivos fue de 3.5 días con máximo de 9. En el protocolo de transfusión masiva 1:1:1 y 2:1:1 la media fue de 6.14 y 4.71, respectivamente, con máximo de 12 días. Se encontró diferencia significativa (p = 0.031) al comparar los días de estancia en cuidados intensivos con el protocolo de transfusión masiva liberal y el de transfusión masiva 1:1:1. En relación con los días fuera de cuidados intensivos no hubo diferencia significativa entre grupos pero la media de protocolos de transfusión masiva 2:1:1 fue menor en comparación con los protocolos de transfusión masiva liberal y de transfusión masiva 1:1:1. Cuadro 1
Figura 2 Protocolos de transfusión masiva aplicados en las diferentes vías de interrupción del embarazo.
Cuadro 1 Parámetros clínicos en los distintos tipos de protocolo de transfusión masiva aplicados para detener la hemorragia obstétrica severa
| Variable | Protocolo de transfusión masiva liberal
(n = 51) X ± DE |
Protocolo de transfusión masiva 1:1:1 (n = 7) X ± DE |
Protocolos de transfusión masiva 2:1:1 (n = 17) X ± DE | Valor p (ANOVA) |
|---|---|---|---|---|
| Estancia en cuidados intensivos obstétricos (días) | 3.5 ± 2.11 | 6.14 ± 3.63 | 4.71 ± 3.74 | 0.031 |
| Fuera de cuidados intensivos obstétricos (días) | 2.52 ± 2.37 | 2.86 ± 2.19 | 1.88 ± 0.99 | 0.498 |
| Hemoglobina inicial (g/dL) | 12.1 ±2.67 | 12.37 ± 1.37 | 13.06 ± 1.85 | 0.109 |
| Hemoglobina final (g/dL) | 10.76± 2.03 | 10.49 ± 0.88 | 10.55 ± 1.52 | 0.354 |
| INR inicial | 1.11 ± 0.28 | 1.14 ± 0.34 | 1.81 ± 0.74 | 0.864 |
| INR final | 1.10 ± 0.18 | 1.04 ± 0.90 | 1.07 ± 0.11 | 0.815 |
| Fibrinógeno inicial | 304.36 ± 150.17 | 288.71 ± 139.38 | 352.59 ± 166.31 | 0.633 |
| Fibrinógeno final | 384.39 ± 140.75 | 419.57 ± 111.96 | 403.94 ± 131.27 | 0.443 |
Fibrinógeno ≥ 200, Hg ≤ 12 mg/dL, INR ≤ 1.5
Para la evaluación de las variables cuantitativas de laboratorio se tomaron en cuenta las concentraciones de hemoglobina previas y 24 horas posteriores a la reanimación inicial, así como la respuesta hemostática de la reanimación, con los valores de INR (International Normalized Ratio) y los de fibrinógeno, de acuerdo con cada protocolo de transfusión masiva aplicado.
En los valores de hemoglobina obtenidos posterior a la reanimación no hubo diferencia significativa (Cuadro 1); por el contrario, se observó mejoría en cuanto a los parámetros hemostáticos (INR y fibrinógeno) al aplicar el protocolo de transfusión masiva 1:1:1 versus 2:1:1 y protocolos de transfusión masiva liberal. Cuadro 1
Las complicaciones asociadas con la transfusión masiva fueron: cirugía de control de daños en 22 de 75 pacientes, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (19 de 75), lesión renal aguda (AKIN) (15 de 75), infecciones (13 de 75) y lesión pulmonar aguda producida por transfusión (6 de 75). La tromboembolia pulmonar y la trombosis venosa profunda no fueron complicaciones que se asociaran con los protocolos de transfusión masiva. Tomando en cuenta los distintos protocolos se observó que 5 de 75 tuvieron lesión pulmonar aguda asociada con transfusión en la forma liberal vs transfusión masiva 1:1:1 (n = 1) y 2:1:1 (n = 1). Se encontraron más pacientes que requirieron cirugía de control de daños en el protocolo de transfusión masiva 1:1:1 con 5 de 75 respecto del protocolo 2:1:1 con 6 de 75 y el protocolo liberal (11 de 75).
En relación con el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda el protocolo de transfusión masiva que mayor cantidad de pacientes tuvo fue el 1:1:1 en 4, seguido del protocolo 2:1:1 también con 4 pacientes y el protocolo liberal con 11 pacientes. El protocolo con menor tasa de infecciones fue el de transfusión masiva 2:1:1 con 3 pacientes.
En relación con los procesos infecciosos hubo 8 neumonías, 4 infecciones urinarias y 2 de la herida quirúrgica. De los 75 casos solo una paciente falleció y se encontraba en el grupo de protocolo de transfusión masiva liberal.
El análisis por subgrupos, mediante tablas de contingencia y cálculo de χ2 para identificar significación entre las complicaciones derivadas de los protocolos de transfusión masiva, reveló asociación significativa con el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y cirugía de control de daños entre los protocolos de transfusión masiva liberal y el de masiva 1:1:1 (Cuadro 2). La insuficiencia renal aguda fue más frecuente en las pacientes del protocolo liberal (n = 10); sin embargo, no hubo asociación significativa.
Cuadro 2 Comparación de variables cualitativas de las complicaciones debidas a la aplicación de protocolos de transfusión masiva liberal y masiva 1:1:1
| Variable | Protocolos de transfusión masiva liberal n = 51 |
Protocolos de transfusión masiva 1:1:1 n = 7 |
χ2 | OR | IC95% | Valor p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
Sí No |
(%) 11 (21.6) 40 (78.4) |
(%) 4(57.1) 3(42.9) |
4.063 | 4.84 | 0.942-24.958 | 0.044 |
| Lesión renal aguda Sí No |
10 (19.6) 41 (80.4) |
3(42.9) 4(57.1) | 1.913 | 3.075 | 0.591-15.993 | 0.167 |
| Lesión renal aguda producida por transfusión
Sí No |
5 (9.8) 46 (90.2) |
1(14.3) 6(85.7) |
0.133 | 1.533 | 0.152-15.439 | 0.715 |
| Infecciones Sí No |
9 (17.6) 42 (82.4) |
2 (28.6) 5 (71.4) |
0.478 | 1.867 | 0.311-11.190 | 0.489 |
| Cirugía de control de daños Sí No |
11 (21.6) 40 (78.4) |
5 (71.4) 2 (28.6) |
7.660 | 9.091 | 1.548-53.392 | 0.006 |
Al comparar las complicaciones del protocolo de transfusión masiva liberal vs masiva 2:1:1 no hubo diferencias significativas, aunque sí menos complicaciones asociadas con el protocolo de transfusión masiva 2:1:1 que en el liberal (Cuadro 3). Entre los protocolos de transfusión masiva 2:1:1 y 1:1:1 no hubo asociación estadística entre las distintas complicaciones analizadas. Cuadro 4
Cuadro 3 Comparación de variables cualitativas de las complicaciones debidas a la aplicación de protocolos de transfusión masiva liberal y protocolos de transfusión masiva 2:1:1
| Variable | Protocolos de transfusión masiva liberal n = 51 | Protocolos de transfusión masiva 2:1:1 n = 17 | χ2 | OR | IC95% | Valor P |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda}
Sí No |
(%) 11 (21.6) 40 (78.4) |
(%) 4 (23.5) 13 (76.5) |
0.029 | 1.119 | 0.304-4.123 | 0.86 |
| Lesión renal aguda Sí No |
10 (19.6) 41 (80.4) |
2 (11.8) 15 (88.2) |
0.540 | 0.547 | 0.107-2.788 | 0.463 |
| Lesión renal aguda producida por transfusión
Sí No |
5 (9.8) 46 (90.2) |
1 (5.9) 16 (94.1) |
0.244 | 0.575 | 0.062-5.300 | 0.622 |
| Infecciones Sí No |
9 (17.6) 42 (82.4) |
3 (7.6) 14 (82.4) |
0.000 | 1.0 | 0.237-4.220 | 1.0 |
| Cirugía control de daños Sí No |
11 (21.6) 40 (78.4) |
6 (35.3) 11 (64.7) |
1.281 | 1.983 | 0.599-6.571 | 0.258 |
Cuadro 4 Comparación de variables cualitativas de las complicaciones debidas a los protocolos de transfusión masiva 1:1:1 y 2:1:1
| Variable | Protocolos de transfusión masiva 1:1:1 n = 7 | Protocolos de transfusión masiva 2:1:1 n = 17 | χ2 | OR | IC95% | Valor P |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
Sí No |
n (%) 4 (57.1) 3 (42.9) |
n (%) 4 (23.5) 13 (76.5) |
2.521 | 0.231 | 0.036-1.494 | 0.112 |
| Lesión renal aguda Sí No |
3 (42.9) 4 (57.1) |
2 (11.8) 15 (88.2) | 2.906 | 0.178 | 0.022-1.454 | 0.088 |
| Lesión renal aguda producida por transfusión
Sí No |
1 (14.3) 6 (85.7) |
1 (5.9) 16 (94.1) |
0.458 | 0.375 | 0.020-6.997 | 0.498 |
| Infecciones Sí No |
2 (28.6) 5 (71.4) |
3 (7.6) 14 (82.4) |
0.359 | 0.536 | 0.068-4.204 | 0.549 |
| Cirugía de control de daños Sí No |
5 (71.4) 2 (28.6) |
6 (35.3) 11 (64.7) |
2.608 | 0.218 | 0.032-1.485 | 0.106 |
DISCUSIÓN
Se identificaron y compararon 3 protocolos de transfusión masiva con una relación adecuada entre el concentrado eritrocitario, de plaquetas y plasma (2:1:1; 1:1:1 y sin relación o liberal). De 75 pacientes con hemorragia obstétrica severa, 51 se trataron con un protocolo liberal, que fue el que más se aplicó en la población analizada. Existen protocolos internacionales de transfusión masiva para pacientes con hemorragia obstétrica, como el del American College Obstetrics and Gynecology (ACOG) que propone la reanimación intensiva con protocolos de transfusión masiva con relación de 1:1:1. El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recomienda una relación 2:1:1.13,16 En lo que respecta a la Guía de práctica clínica para prevención y manejo de hemorragia posparto de la Secretaría de Salud de México se omite mencionar los protocolos de transfusión masiva, solo hace referencia a la relación 3:1 (concentrado eritrocitario:plasma).5
Se han efectuado estudios que reportan que el protocolo de transfusión masiva con relación 1:1:1 aporta mayores ventajas en menor mortalidad y restablecimiento de la hemostasia comparado con el protocolo de transfusión masiva 2:1:1, que aumenta el riesgo de muerte de 3 a 4 veces.17,18,19 También hay estudios clínicos que describen que no existen diferencias significativas de mortalidad entre administrar un protocolo de transfusión masiva 2:1:1 y un protocolo de transfusión masiva 1:1:1.20 En el estudio aquí reportado se observó que el protocolo de transfusión masiva liberal causó la muerte de una paciente respecto del protocolo de transfusión masiva 1:1:1 (0%) y 2:1:1 (0%).
La transfusión masiva incrementa la probabilidad de complicaciones: daño pulmonar agudo, daño renal agudo, hipersensibilidad y fiebre.21,22 En este estudio, de las distintas complicaciones debidas a la transfusión masiva, las más prevalentes fueron cirugía de control de daños en 21 de las pacientes y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda en 19 de las 75, mientras que la prevalencia de lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión fue de 7 en 75. En estudios de transfusión aguda de una cohorte prospectiva de 102 pacientes se reportó síndrome de insuficiencia respiratoria aguda en 34% y lesión renal aguda producida por transfusión en 19.7%.23
De acuerdo con los desenlaces de los análisis comparativos de las complicaciones entre los diferentes protocolos de transfusión masiva (Cuadros 2, 3 y 4) y el hallazgo de mayor mortalidad asociada con los protocolos de transfusión masiva liberal (1 caso), se recomienda utilizar el protocolo de transfusión masiva 1:1:1 o el de transfusión masiva 2:1:1 debido a que disminuyen el riesgo de complicaciones y optimizan los factores fundamentales en la hemostasia.
La hemorragia obstétrica es una de las primeras causas de muerte materna en México y de ingreso a cuidados intensivos obstétricos. En este estudio 34 de 75 pacientes ingresaron. En un estudio efectuado en el Hospital General de México la prevalencia reportada fue de 45%.24
La elección de protocolos de transfusión masiva para cohibir la hemorragia obstétrica severa puede aportar mejores condiciones que se reflejan en menos muertes maternas. Figura 3
CONCLUSIONES
La aplicación de protocolos de transfusión masiva 1:1:1 y 2:1:1 en pacientes con hemorragia obstétrica severa disminuye el riesgo de complicaciones (reintervención quirúrgica, cirugía de control de daño, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda). En este estudio solo se reportó una muerte materna.
