ANTECEDENTES

El embarazo ectópico intersticial ocurre en 2.4% de los casos, la porción tubárica de implantación se ubica en el segmento proximal y comparte la zona muscular del útero, que mide 7 mm de ancho y 10 a 20 mm de largo. El estudio ecográfico suele mostrar intumescencia gestacional, lateral a la inserción del ligamento redondo; debido a su ubicación el diagnóstico se retrasa, en promedio, 4 días respecto de las localizaciones tubáricas. Incluso, por la disposición muscular de la zona cornual puede dilatarse y no provocar síntomas hasta llegar a la semana 16 a 18 del embarazo, con lo que deviene la rotura. Algunos autores lo subdividen en angular cuando se implanta en medio de la inserción del ligamento redondo, e intersticial cuando se ubica a un lado del ligamento y sugieren el término cornual para referirse al embarazo ectópico que se implanta en el cuerno de un útero bicorne. Por desgracia, 20 a 50% de los casos se diagnostican como hallazgo durante algún procedimiento obstétrico de urgencia, relacionado con abdomen agudo por rotura uterina y hemoperitoneo, sobre todo al final del primero y durante el segundo trimestres del embarazo. Esto supone una tasa de mortalidad materna de 2-2.5% y es causa de 20% de la mortalidad por embarazo ectópico.

El embarazo ectópico intersticial acontece cuando el embrión se implanta en el cuerno uterino, junto al ostium interno de la tuba uterina; se caracteriza por intensa vascularización, debido a la cercanía de las arterias uterinas en su rama ascendente y de la arteria ovárica. De acuerdo con la gran distensibilidad del miometrio, facilita la rotura uterina tardía y con ello se incrementa la morbilidad y mortalidad por hemorragia obstétrica. Diversos estudios sugieren que la rotura uterina por embarazo ectópico ocurre en 20-35% de los casos. Los factores de riesgo asociados incluyen: alteración anatómica tubárica por infección (enfermedad pélvica inflamatoria; RR: 1.31), embarazo ectópico previo (RR: 3.04), cirugía tubárica (3-30%), métodos anticonceptivos (T de cobre con 16.4% y micropíldora con progestina 2-5%), esterilización tubárica (según la técnica quirúrgica aplicada, a 5 años el riesgo es de 1.7%), tabaquismo (2-3%), técnicas de reproducción asistida (RR: 1.6) y edad de la madre (incremento exponencial a partir de 15-19 años [12.5%] y 30-39 [25.3%]. Tulandi y su grupo reportaron que el daño de una trompa uterina supone un riesgo de embarazo ectópico previo de 40.6%, salpingectomía ipsilateral 37.5%, fertilización in vitro 34.4%, antecedente de enfermedades de transmisión sexual 25% e inducción de la ovulación 3.1%. La posibilidad de lograr un nuevo embarazo ectópico es de 50%, con recidiva de 15%; en específico, la recidiva para embarazo ectópico intersticial se desconoce.^1,4

CASO CLÍNICO

Paciente de 31 años, que acudió al servicio de Urgencias por dolor abdominal severo e incapacitante en el hipogastrio, de dos semanas de evolución, que se incrementó en intensidad en las últimas 72 horas, acompañado de lipotimias, sin pérdidas transvaginales. Entre sus antecedentes ginecoobstétricos refirió: parto eutócico y cesárea previa, no reciente, sin complicaciones; legrado uterino instrumentado 1 mes previo, practicado en el medio particular, sin contratiempos. A la exploración física se encontraron: tensión arterial 80-44 mmHg, frecuencia cardiaca 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 21 por minuto, temperatura 36 ^oC; índice de choque de 1.3 y signos de irritación peritoneal. La ecografía reportó la existencia de líquido libre en el hueco pélvico y el espacio de Morrison; el saco gestacional extrauterino se encontró en el anexo izquierdo; el feto sin latido cardiaco y longitud craneocaudal coincidente con 11 semanas de gestación. La hemoglobina preoperatoria estuvo en 9.5 g/dL. Con esos datos se estableció el diagnóstico de abdomen agudo por embarazo ectópico roto. Se decidió efectuar la laparotomía exploradora donde se observó hemoperitoneo de 2800 cc (Figura 1), rotura uterina en la región cornual derecha, de aproximadamente 8 x 6 cm (Figuras 2), con feto e integridad de la bolsa amniótica adyacente a la rotura (Figuras 3). Con base en esas características se estableció el diagnóstico de rotura uterina por embarazo ectópico cornual y choque hipovolémico grado IV. En virtud de que la paciente refirió paridad satisfecha se decidió la histerectomía total abdominal, llevada a cabo sin complicaciones. Se estimó una pérdida hemática total de 3000 cc; durante el procedimiento quirúrgico se trasfundieron 5 concentrados eritrocitarios y 2 plasmas frescos congelados, sin complicación. Se le colocó un drenaje tipo Penrose en el hueco pélvico, que se retiró a los 2 días por pérdida serohemática escasa. La biometría de control posquirúrgico reportó hemoglobina de 12 g/dL. La paciente ingresó a la unidad de cuidados intensivos para tratamiento de choque hipovolémico, con protocolo de extubación. Permaneció 9 días hospitalizada (4 días en cuidados intensivos), no ameritó reintervención quirúrgica, tuvo evolución favorable, por lo que fue dada de alta del hospital satisfactoriamente.

Figura 1 Hemoperitoneo. 

Figura 2 Rotura uterina cornual derecha. 

Figura 3 Embarazo ectópico extrauterino con bolsa amniótica íntegra. 

El reporte histopatológico fue: vellosidades coriales del primer trimestre, localizadas en la serosa del útero, compatibles con embarazo ectópico intersticial.

DISCUSIÓN

El embarazo ectópico cornual tarda más tiempo en romperse, debido a la capacidad de distensibilidad del miometrio, lo que retrasa el diagnóstico y hace que se atienda como urgencia obstétrica. El diagnóstico se establece con la triada clínica, además de la determinación de gonadotropina coriónica humana y la visualización ecográfica del útero vacío, saco gestacional localizado en alguno de los cuernos uterinos, con una capa delgada de músculo liso mayor de 5 mm, a menos de 1 cm desde el borde lateral de la cavidad uterina o, bien, el signo de la línea intersticial; es decir, una línea ecogénica que bordea el saco gestacional intramural y, además, inestabilidad hemodinámica y abdomen agudo, lo que sugiere la rotura cornual espontánea y el hemoperitoneo.

En 50% de los casos el diagnóstico se establece en el transoperatorio, sin el tratamiento quirúrgico de elección (laparoscopia) ni farmacológico (metotrexato), este último no se encuentra exento de complicaciones, sobre todo rotura subsecuente del cuerno uterino, lo que aumenta la tasa de morbilidad materna. Con base en lo anterior, el tratamiento implica, primeramente, cohibir la hemorragia obstétrica y, según el deseo genésico de la paciente, practicar histerectomía total abdominal o resección cornual. La paciente del caso tuvo antecedente de legrado uterino instrumentado 4 semanas previas, por aparente síndrome de aborto, lo que retrasó el diagnóstico. Debido a esto, es conveniente establecer el diagnóstico oportuno y ofrecer un tratamiento no cruento para disminuir la morbilidad y mortalidad materna. El tratamiento quirúrgico de primera línea es la laparoscopia y la técnica se elige en función del periodo del embarazo y el control de la hemostasia, entre las que destacan: salpingectomía y la resección en cuña.^5,7 Con el advenimiento de la cirugía de mínima invasión se han reportado casos exitosos al respecto. Por ejemplo, Thakur y su grupo reportaron 4 casos intervenidos por laparoscopia, con extracción transcervical por succión y a través del ostium tubárico con desenlaces satisfactorios (no reportaron recidiva).⁸ Por su parte, Sanz y sus colaboradores informaron el tratamiento combinado con metotrexato e histeroscopia;⁹ incluso puede implementarse la embolización selectiva de las arterias uterinas y metotrexato. Las ventajas de este tipo de tratamientos consisten en la preservación de la fertilidad y disminución de la morbilidad materna; sin embargo, una desventaja importante es la rotura uterina en el embarazo siguiente y la recidiva del embarazo ectópico cornual, que hasta el momento su incidencia es incierta.^10,12 En el caso aquí reportado el diagnóstico se estableció de forma tardía, en el segundo trimestre, por una complicación relacionada con choque hipovolémico por rotura cornual espontánea con hemoperitoneo, lo que provocó dolor abdominal severo y deterioro hemodinámico; se prefirió el tratamiento convencional radical, con histerectomía total abdominal, porque la paciente no deseaba volver a embarazarse.

CONCLUSIONES

El embarazo ectópico intersticial comparte los mismos factores de riesgo que el embarazo tubárico. Hoy día se dispone de diversos métodos de diagnóstico; sin embargo, la detección oportuna permite implementar el tratamiento conservador a seguir y, así, disminuir la morbilidad y mortalidad materna.