nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
ANTECEDENTES
La rotura de las venas útero-ováricas durante el embarazo es un evento poco frecuente, pero con importantes consecuencias para la madre y el feto. Por lo general, se manifiesta con un cuadro de abdomen agudo, con descenso de la hemo-globina, sin sangrado visible, que en la mayoría de los casos requiere laparotomía urgente. El cuadro puede acompañarse de signos de choque hipovolémico y tener repercusión fetal debido a la severidad. Se estima que esta complicación afecta a 1 de cada 10,000 embarazos.1
CASO CLÍNICO
Paciente de 32 años, primigesta, con 39 semanas de embarazo, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Refirió haber logrado el embarazo de forma espontánea y sin complicaciones prenatales. Acudió al servicio de Urgencias por dolor abdominal generalizado e intenso, de comienzo brusco, de 2 horas de evolución. Las constantes fisiológicas al ingreso fueron: tensión arterial 90-65 mmHg, frecuencia cardiaca 106 latidos por minuto y temperatura de 36.2 oC. Tenía mal estado general y en la exploración abdominal se objetivaron: dolor generalizado a la palpación profunda del abdomen y signos de irritación peritoneal. La exploración vaginal reportó una puntuación de 1 en la escala de Bishop. No se visualizó sangrado vaginal ni pérdida de líquido amniótico. El registro cardiotocográfico informó taquicardia fetal, patrón con desaceleración y disminución de la variabilidad, por lo que se decidió finalizar el embarazo por cesárea urgente. Figura 1
Los estudios de sangre reportaron: hemoglobina de 8.9 g/dL y hematócrito de 35%. La concentración de plaquetas y los tiempos de coagulación fueron normales.
Durante la cesárea, después de la apertura peritoneal, se objetivó abundante hemoperitoneo (aproximadamente 1 L). El recién nacido pesó 2920 g, la puntuación de Apgar fue de 9 al minuto y de 10 a los 5 minutos. La evaluación cuidadosa de la cavidad uterina y la placenta no mostró signos de desprendimiento. Se exteriorizó el útero para su correcta inspección y se observaron múltiples vasos en la cara posterior de ambos ligamentos útero-ováricos, con rotura de uno de ellos, que provocó sangrado activo abundante. Figura 2
Debido a la hemorragia se decidió suturar la várice mediante puntos dobles hemostáticos, consiguiendo el cese del sangrado (Figura 3). La paciente permaneció estable durante la intervención y el posoperatorio, la única complicación fue anemia moderada, con hemoglobina de 8 g/dL 24 horas después de la cirugía, por lo que se administraron 4 dosis de hierro por vía intravenosa y, posteriormente, hierro por vía oral, con curación de la anemia dos meses después.
El recién nacido y la madre evolucionaron favorablemente y se dieron de alta cuatro días después del evento obstétrico.
DISCUSIÓN
La rotura de várices de la cara posterior del útero, o várices útero-ováricas, es una causa poco frecuente de hemoperitoneo durante el embarazo. Su incidencia se estima en 1 de cada 10,000 partos. La rotura puede producirse en cualquier momento del embarazo, pero el tercer trimestre y el evento obstétrico suponen los periodos con mayor frecuencia.1 Ziereisen y sus colaboradores2 informaron un caso que se originó durante el puerperio.
Hasta la fecha se desconoce la causa por la que se produce la rotura de venas útero-ováricas. Algunos autores sugieren que podría deberse al incremento repentino de la presión venosa en unas venas útero-ováricas hipertrofiadas durante el embarazo. El incremento de la presión puede ser secundario a las contracciones uterinas, defecación, tos severa o coito, y podrían favorecer la ruptura de los vasos.1 Otros cofactores implicados suponen la coexistencia de implantes endometriósicos, adherencias, cirugías previas, miomas uterinos y multiparidad.3,4
En cuanto a la disposición anatómica, parece que las venas localizadas en el ligamento ancho son las que generan esta complicación con mayor frecuencia (78.3%), seguidas de las venas situadas en la cara posterior (18.3%) y las de la cara anterior del útero (3.3%).1
El diagnóstico preoperatorio no es sencillo de establecer, debido al cuadro de dolor abdominal durante el embarazo. En la mayoría de los casos el diagnóstico se establece durante la laparotomía, pues permite explorar la cavidad y visualizar el punto concreto del sangrado.
Los signos clínicos sugerentes del cuadro son: dolor abdominal intenso de inicio brusco, datos de hipovolemia (hipotensión arterial, taquicardia), descenso de la hemoglobina sin metrorragia y pérdida del bienestar fetal.5 El diagnóstico diferencial se establece con desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, embarazo ectópico, apendicitis, rotura hepática o esplénica, torsión de un quiste ovárico y obstrucción intestinal.6
La ecografía abdominal puede ser útil para identificar líquido libre en la cavidad abdominal; sin embargo, debe limitarse para casos menos críticos, subagudos o en situaciones dudosas con buen estado general materno, observando un vaso sangrante y dilatado mediante el estudio Doppler color.7
El tratamiento incluye laparotomía urgente para la sutura del vaso sangrante y la correcta reposición de la volemia. Se han descrito casos en los que la simple compresión es suficiente para cohibir la hemorragia.8 Asimismo, existen casos en los que después de suturar el vaso sangrante se decide continuar con el embarazo, debido a la edad gestacional temprana.9-11 Sin embargo, otros autores señalan la necesidad de finalizar el embarazo y efectuar histerectomía, debido a la imposibilidad de corregir el sangrado.12 Díaz-Murillo y su grupo13 señalan que la embolización mediante radiología intervencionista de ambas arterias uterinas es una opción favorable.13 Este tratamiento puede prolongar el embarazo y es útil en pacientes con gestaciones prematuras, en los que la extracción fetal puede tener graves consecuencias para el pronóstico neonatal. Sin embargo, esta estrategia no fue posible en la paciente del caso porque existía inestabilidad hemodinámica y daño fetal.
Cuando el cuadro se diagnostica de forma temprana, es posible obtener un desenlace materno y fetal favorables, como en el caso aquí presentado. Existen series antiguas que describen una mortalidad materna de 49%,1 pero debido a los avances en atención prenatal, parto y técnicas anestésicas, se ha observado un significativo descenso de 3-4%.6
En cuanto a la mortalidad perinatal, los estudios previos la informaban en 31%.6 En la actualidad también existen casos con desenlaces neonatales desfavorables, por ejemplo, Andrés-Oros y sus colaboradores reportaron la muerte fetal de ambos gemelos en una paciente de 33 + 6 semanas de embarazo.8 Sin embargo, la mayoría de los casos descritos en los últimos años muestran, en general, un pronóstico neonatal favorable cuando se interviene oportunamente.12,14,15
CONCLUSIÓN
La rotura de vasos útero-ováricos durante el embarazo o puerperio es una causa poco frecuente de hemoperitoneo y abdomen agudo. Debido a la gravedad del cuadro e implicaciones en la morbilidad y mortalidad materna y fetal es importante el diagnóstico y tratamiento oportunos, con la intención de conseguir el cese de la hemorragia.
