ANTECEDENTES

En México, la preeclampsia es la causa principal de morbilidad y muerte materna. ^1,2,3 Esta enfermedad se clasifica en leve, o sin hallazgos de severidad, cuando las cifras de la presión arterial sistólica se encuentran entre 140 y 159 mmHg y entre 90 y 109 mmHg de presión diastólica. La preeclampsia con hallazgos de severidad, o preeclampsia severa, se diagnostica cuando la presión arterial sistólica es más o menos mayor de 160 mmHg y la diastólica más o menos mayor de 110 mmHg en dos mediciones con, al menos, cuatro horas de diferencia y que se acompañan de afectación a órganos blanco de la madre: cerebro, pulmones, corazón, hígado, riñones y el mecanismo de la coagulación, todo ello documentado por clínica, bioquímica o estudios de imagen. En conjunto, estas afectaciones integran los criterios o hallazgos de severidad de la preeclampsia. ^4-7 Se trata de una enfermedad ampliamente estudiada de la que se conocen los factores de riesgo, su efecto adverso en la salud de la madre, el feto y la placenta y las manifestaciones clínicas; sin embargo, la fisiopatología y su causa permanecen en investigación. ^8-11

La publicación de la nueva definición de preeclampsia, por parte del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), emitida en 2019, integra los conocimientos actuales, reevalúa la afectación multisistémica materna y hace referencia al concepto de preeclampsia severa de inicio temprano (menos de 34 semanas) y tardío (más de 34 semanas). ¹² La conveniencia de estudiar la preeclampsia severa, con base en estas dos categorías, ya la habían propuesto diversos investigadores desde hacía algunos años porque existe evidencia de que su fisiopatología placentaria es diferente, ^13,15 lo mismo que los factores de riesgo, ^16,17,18 las manifestaciones clínicas y las complicaciones maternas. ^19,20

La bibliografía describe que, en la preeclampsia de inicio temprano, las alteraciones estructurales de la placenta son más ostensibles y relevantes, su frecuencia se ha reportado entre 75 y 80% del total de pacientes con preeclampsia severa y se le ha encontrado mayor asociación con la preeclampsia previa, primiparidad, raza negra, inductores de la ovulación, hipertensión crónica y diabetes pregestacional. Los cuadros clínicos son más severos y, con mayor frecuencia de síndrome de HELLP, eclampsia, insuficiencia multisistémica, restricción del crecimiento fetal y bajo peso para la edad gestacional. Por lo tanto, se le atribuye un alto índice de morbilidad y mortalidad materna y fetal. ^19,20,21

Por lo que se refiere a la preeclampsia de inicio tardío se ha encontrado que las anomalías estructurales y funcionales de la vasculatura (angiogénesis, endoteliosis sistémica, vasoespasmo) son las principales responsables de la enfermedad materna, no así las alteraciones útero-placentarias. Se reporta que la frecuencia es de entre 5 y 20% del total de pacientes con preeclampsia severa y se le ha asociado con antecedente familiar de preeclampsia, edad menor de 20 años o mayor de 40, multiparidad, obesidad, mayor ganancia de peso durante el embarazo, diabetes pregestacional, diabetes gestacional, anemia y tabaquismo. Se describe que los casos de inicio tardío no son inocuos, pero sí más “benignos” sin llegar a manifestar cuadros severos en la mayoría de las ocasiones y los recién nacidos con peso adecuado o grandes para la edad gestacional. ^21,22,23

La lesión renal aguda, una complicación frecuente de la preeclampsia severa, ²⁴⁾ se ha estudiado poco desde el enfoque de la temporalidad del inicio del padecimiento. Por esto, el objetivo de esta investigación fue: comparar la frecuencia y características clínicas de la lesión renal aguda en pacientes con preeclampsia severa de inicio temprano y tardío.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, longitudinal, retrospectivo, comparativo y analítico efectuado en una serie de pacientes embarazadas, con preeclampsia severa, internadas en cuidados intensivos del Hospital de Ginecoobstetricia 3 del Instituto Mexicano del Seguro Social de la Ciudad de México entre los años 2018 y 2019. Criterios de inclusión: mujeres de cualquier edad y paridad, con más de 20 semanas de embarazo, con diagnóstico de preeclampsia severa establecido de acuerdo con las recomendaciones del American College of Obstetricians and Gynecologist emitidas en 2019, ¹² con atención prenatal y finalización del embarazo en las instalaciones del mismo hospital y con el expediente clínico, anotaciones de enfermería y exámenes de laboratorio (química sanguínea) disponibles. Criterios de exclusión: pacientes con hipertensión arterial crónica o gestacional, con cualquier tipo de nefropatía crónica, con insuficiencia renal crónica sin diálisis o en la etapa terminal tratada con diálisis peritoneal o hemodiálisis y las mujeres con trasplante renal.

No fue necesario calcular el tamaño de la muestra porque se trató de una serie de casos seleccionados por conveniencia en un periodo determinado. Para fines de estudio se integraron dos grupos: A embarazadas con diagnóstico de preeclampsia severa de inicio temprano (menos de 34 semanas) y B embarazadas con preeclampsia severa de inicio tardío (≥ 34 semanas). Se compararon la frecuencia de la lesión renal aguda a la admisión y al alta de cuidados intensivos (valor sérico de creatinina ≥ 1.1 mg/dL como único criterio), las características clínicas (diuresis horaria, tratamiento con fármacos, terapia de reemplazo y desenlace). También se documentaron: la edad, paridad, semanas de embarazo, presión arterial sistólica y diastólica a su ingreso a cuidados intensivos, comorbilidades, síndrome HELLP, eclampsia, tipo de finalización del embarazo (cesárea o parto), tipo de anestesia, complicaciones intraparto, reintervenciones, estancia en cuidados intensivos y la mortalidad materna.

Para la realización del estudio se contó con la autorización del Comité local de Ética e Investigación en Salud del hospital sede.

Para el análisis estadístico descriptivo se utilizaron medias con desviación estándar en las variables cuantitativas con distribución normal y medianas con rangos para las variables cuantitativas de libre distribución, frecuencias y proporciones para las variables cualitativas. Para el análisis estadístico inferencial se compararon las características de ambos grupos con t de Student o prueba U de Mann Whitney, según la distribución de las variables cuantitativas con IC95%, y prueba de χ² para las variables cualitativas. Se comparó la creatinina de admisión vs egreso de las pacientes mediante la prueba t de Student para muestras emparejadas. Se consideraron significativos los valores de p < 0.05. Se usó el programa estadístico SPSS 20.0.

RESULTADOS

Se estudiaron 250 pacientes: 130 en el grupo A (menos de 34 semanas de embarazo) y 120 en el grupo B (más de 34 semanas de embarazo) (Cuadro 1). La edad de las pacientes de ambos grupos se encontró en la tercera década de la vida; sin embargo, las del grupo A fueron de mayor edad que las del grupo B (p = 0.008; IC95%: 0.50-3.40). La mayoría cursaba el segundo embarazo, pero con semanas de embarazo dentro del límite de pretérmino (≤ 37 semanas). Al momento de ingresarlas a cuidados intensivos las cifras de la presión arterial sistólica y diastólica de ambos grupos estaban elevadas; la comparación de las medias no mostró diferencias (presión arterial sistólica p = 0.835; IC95%: -4.90, 3.96; diastólica p = 0.205; IC95%: -5.02, 1.32) y no se registraron casos con descontrol o con crisis hipertensivas. La frecuencia del síndrome HELLP y de la eclampsia fue mayor en las pacientes del grupo A, aunque sin alcanzar significación estadística. (Cuadro 1) Se registraron comorbilidades en 27.20% (n = 68) de las pacientes: grupo A 10.8% (n = 27) y grupo B 16.4% (n = 41), (p = 0.017) las más frecuentes fueron: obesidad exógena, hipotiroidismo primario, preeclampsia recurrente, diabetes tipo 2 y diabetes gestacional, en ese orden para ambos grupos.

En cuanto a la atención obstétrica se encontró que la mediana del tiempo trascurrido desde su ingreso a cuidados intensivos hasta la finalización del embarazo en las pacientes del grupo A resultó más prolongada que en el grupo B, pero sin diferencia significativa (p = 0.248).

En ambos grupos se aplicó con mayor frecuencia el bloqueo regional y se recurrió a la cesárea para finalizar el embarazo. Las complicaciones intraparto fueron: desprendimiento prematuro de la placenta, edema agudo pulmonar, atonía uterina y hemorragia obstétrica; el orden de distribución para ambos grupos fue similar (p = 0.159) al igual que la cantidad de reintervenciones. La estancia en cuidados intensivos fue más corta en el grupo B (p = 0.017) y la mortalidad resultó similar (0.8%, n = 2, 1 caso para cada grupo). Cuadro 2

La media del valor sérico de creatinina al ingreso a cuidados intensivos fue similar en ambos grupos (p = 0.234; IC95%: -0.11, 0.03), lo mismo que la media de creatinina al alta (p = 0.352; IC95%: -0.10, 0.04). La comparación de medias de creatinina intragrupo no mostró diferencia (grupo A p = 0.269, grupo B p = 0.740). Cuadro 3

Por lo que se refiere a la frecuencia de lesión renal aguda al ingreso y alta de cuidados intensivos, para el grupo A fue 9.6% y 12% y para el grupo B 10.8% y 12%, respectivamente. Al comparar la media de creatinina sérica intergrupos a la admisión (p = 0.156; IC95%: -0.29, 0.05) no se encontraron diferencias, pero sí al alta de cuidados intensivos a favor del grupo B (p = 0.009; IC95%: -0.24, 0.09). La mediana de diuresis horaria fue similar (p = 0.224) (Cuadro 3). En cuanto a los medicamentos prescritos para tratar la lesión renal aguda se encontró, en primer lugar, 40 mg de furosemida por vía intravenosa en 4% (n = 10), en segundo, 500 mL de almidón en concentración al 6% a 5 pacientes; en ambas situaciones, con la intención de preservar o recuperar los volúmenes urinarios normales. No fue necesario el tratamiento de reemplazo con diálisis. Cuadro 3

En referencia al desenlace, 24% (n = 60) de las pacientes se dieron de alta de cuidados intensivos con la lesión renal aguda no resuelta, pero con una situación de mejoría que les permitió continuar su vigilancia en una sala general (grupo A n = 30 vs grupo B n = 30, p = 0.417), la media de creatinina del grupo B resultó mayor que la del grupo A (p = 0.009; IC95%: -0.24, 0.09). Cuadro 3

DISCUSIÓN

En esta investigación se compararon la frecuencia y las características clínicas de la lesión renal aguda en la preeclampsia severa de inicio temprano y tardío en 250 pacientes embarazadas atendidas en cuidados intensivos de un hospital de alta especialidad. Se eligió la lesión renal aguda como motivo del estudio porque siempre se ha considerado una complicación grave representativa del estado crítico de las pacientes con preeclampsia. ²⁴ Al principio se encontró que la distribución de los casos por grupos no mostró el franco predominio de las pacientes con preeclampsia severa de inicio temprano, como se describe en la bibliografía. ^20,21,23) También se encontró que la frecuencia de la lesión renal aguda, cuando las enfermas se ingresaron a cuidados intensivos, fue similar en ambos grupos, un dato no reportado en la bibliografía. ^20,21,23)Cuadro 1

La comparación del valor de creatinina sérica al ingreso vs al alta de cuidados intensivos no mostró cambios significativos intragrupo, pero sí cuando se compararon los valores de la creatinina al alta, que resultó a favor del grupo B (p = 0.009). Esto, desde luego, no se acompañó de una diferencia en la diuresis horaria (p = 0.224) ni en los casos con requerimiento de diálisis o de muerte materna relacionadas con la lesión renal aguda o con alguna otra causa. Por lo que se refiere al desenlace se encontró que un elevado porcentaje (24%) de las pacientes fueron dadas de alta de cuidados intensivos con la lesión renal aguda no oligúrica, que se consideró una situación con mejoría, lo que justificó continuar con su vigilancia sin necesidad de cuidados intensivos. Cuadro 3

En las pacientes embarazadas con preeclampsia severa de aparición temprana y tardía del estudio, la frecuencia y características clínicas de la lesión renal aguda fueron similares. Ésta fue una complicación frecuente en ambos grupos, similar en porcentaje al ingreso a cuidados intensivos, pero con predominio en el grupo B al momento de su egreso, sin efecto en la condición clínica de las pacientes y su evolución.

Cuando los datos complementarios se estudiaron se identificaron parámetros específicos para cada grupo y otros que fueron compartidos. Se encontró que las pacientes del grupo A eran de mayor edad (p = 0.008), mayor frecuencia relativa de síndrome HELLP y eclampsia, menor porcentaje de comorbilidades, pocas complicaciones a la hora del parto y con estancia en cuidados intensivos más prolongada (p = 0.017). En cambio, las pacientes del grupo B fueron de menor edad, baja frecuencia relativa de síndrome HELLP y eclampsia, mayor porcentaje de comorbilidades (obesidad exógena, hipotiroidismo primario, preeclampsia recurrente), mayor frecuencia de complicaciones intraparto y con estancia en cuidados intensivos más corta que el grupo A. El resto de los parámetros estudiados fueron compartidos por ambos grupos. Cuadro 4

Los hallazgos de la investigación respecto de la lesión renal aguda y los datos complementarios son diferentes a los que describe la bibliografía actual para cada categoría de la preeclampsia severa. ^20,21,23 Puesto que se trató de una serie de pacientes de población trabajadora con ingresos económicos relativamente estables y con acceso a la seguridad social, que incluye la consulta médica prenatal temprana y la detección oportuna de la preeclampsia, debe considerarse posible que la combinación de esas características sea la causa de los hallazgos diferentes. La otra posibilidad que los justifica es la intervención terapéutica exitosa y su efecto directo a favor; es decir, en la historia natural de la enfermedad en la etapa periparto.

Si bien la muestra de pacientes fue suficientemente representativa de la población que se atiende en la institución sede, tal situación no autoriza la generalización de los desenlaces y su interpretación en otros escenarios. Por lo tanto, es recomendable que, antes de etiquetar a la preeclampsia severa de inicio temprano como una categoría agresiva y la de inicio tardío como una manifestación más benigna, debe otorgarse prioridad a la gravedad de las manifestaciones clínicas maternas, a las comorbilidades, a los reportes de laboratorio y a los estudios de imagen de las pacientes, feto y placenta para su evaluación integral, así como sus características poblacionales para ponderar correctamente la severidad de cada caso en particular. ^22,23

CONCLUSIÓN

La frecuencia y características clínicas de la lesión renal aguda en las pacientes estudiadas, con preeclampsia severa de inicio temprano y tardío, fueron similares.