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ANTECEDENTES
La histerectomía obstétrica se define como la resección parcial o total del útero durante el embarazo, parto o puerperio.1 Por lo general, es el último recurso para resolver las complicaciones cuando otras medidas han fallado en contener la hemorragia severa derivada de la patología uterina, placentaria o vaginal.2
Cavallini, en 1768, demostró que el útero no era un órgano esencial para la vida, por eso lo extrajo de hembras preñadas, y no, con desenlaces satisfactorios.3
En 1868 Robinson practicó la primera histerectomía posterior a cesárea: la paciente falleció durante el puerperio.1 Esta técnica, publicada en 1869 por Bixby, sirvió para que, en 1876, Eduardo Porro realizara con éxito la primera cesárea-histerectomía.1
En México, en 1904, en el Hospital Juárez de México, se llevó a cabo la primera cesárea-histerectomía con éxito 4
En la actualidad esta operación se clasifica en: 1) cesárea-histerectomía (operación de Porro): cuando se practican la cesárea y la histerectomía en un solo tiempo; 2) histerectomía poscesárea: cuando se lleva a cabo en dos tiempos diferentes; 3) histerectomía posparto: cuando se realiza después del parto (puerperio); 4) histerectomía poscuretaje o poslegrado: cuando se practica luego de un legrado uterino obstétrico; 5) histerectomía en bloque: cuando en el útero coexiste una enfermedad trofoblástica.3
Las indicaciones de la histerectomía obstétrica incluyen: hemorragia por atonía uterina, laceraciones uterinas y procesos infecciosos.5 La hemorragia obstétrica es la principal causa de muerte materna directa.6 La incidencia de hemorragia va de 0.4 a 8 por cada 1000 recién nacidos vivos; en México se ha determinado en 1.7 por cada 1000 recién nacidos vivos.5
La histerectomía obstétrica es la cirugía más compleja que el obstetra puede practicar y casi siempre es de urgencia o posterior a hemorragia obstétrica, como último recurso para salvar la vida de la madre.6
La ligadura selectiva de las arterias iliacas internas (hipogástricas) es un procedimiento quirúrgico complementario seguro y eficaz, sobre todo en hemorragia obstétrica masiva.7
En la Unidad Médica de Alta Especialidad 23 del Instituto Mexicano del Seguro Social, centro de referencia del Noreste de México, la histerectomía obstétrica tuvo un incremento exponencial; por ello cuenta con un sistema multidisciplinario de emergencia denominado equipo de respuesta inmediata.8
La participación del obstetra es decisiva en casos de hemorragia masiva que requieren atención quirúrgica oportuna para contención de daños y estabilizar a la paciente o, bien, para practicar una histerectomía obstétrica y ligadura arterial selectiva.9
El objetivo del estudio fue: determinar la incidencia de la histerectomía obstétrica (indicaciones, desenlaces y complicaciones inmediatas y mediatas asociadas con la morbilidad y mortalidad materna) y describir la experiencia acumulada al respecto del equipo de respuesta inmediata del Noreste de México.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo y de cohorte retrospectiva efectuado entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2015 en la Unidad Médica de Alta Especialidad 23 ubicada en Monterrey, NL, con base en la revisión de los expedientes clínicos de pacientes con hemorragia obstétrica e histerectomía. Criterios de inclusión: pacientes con cesárea-histerectomía programada por placentación anómala (acretismo placentario), o de urgencia, posterior a algún procedimiento obstétrico: legrado por aborto, atención de parto o cesárea y como segundo evento obstétrico la histerectomía, de cualquier edad y semanas de embarazo. Criterio de exclusión: expedientes de pacientes trasladadas a otra unidad médica. El muestreo fue no probabilístico y por casos consecutivos. Se efectuó el cálculo de la incidencia acumulada.
Las pacientes se atendieron en el área de tococirugía por los obstetras, miembros del equipo de respuesta inmediata, dirigidos por los obstetras con mayor experiencia. La información pertinente se seleccionó de los expedientes clínicos y se ingresó a una base de datos electrónica.
Los datos se analizaron con el programa SPSS versión 20, se calculó la incidencia de histerectomía obstétrica y se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencial central y de dispersión si los datos tenían una distribución normal; cuando no fue así se utilizaron medianas con rangos para las variables cuantitativas: edad, embarazos, semanas de gestación, cantidad de sangrado, hemoderivados transfundidos, tiempo transquirúrgico y complicaciones asociadas.
El estudio fue supervisado por un equipo de médicos clínicamente competentes y certificados en su especialidad.
RESULTADOS
Se efectuaron 84,579 procedimientos obstétricos (43,264 partos; 31,675 cesáreas y 9640 abortos) y se practicaron 386 histerectomías obstétricas que dan una incidencia acumulada de 4.5 por cada 1000 pacientes.
La media de edad fue 31.9 ± 5.48 años, la mediana de embarazos: 3 con límites de 1 y 9. En el Cuadro 1 se incluyen las histerectomías obstétricas conforme al trimestre del embarazo. El equipo de respuesta inmediata practicó 386 histerectomías obstétricas y la causa más frecuente fue la hemorragia obstétrica en 88% de los casos (n = 340), seguida de procesos infecciosos en 26 pacientes (7%) y otras: traumatismo obstétrico, neoplasias o tumores en 20 pacientes (5%). En 5% de los casos se realizó histerectomía subtotal por dificultad técnica en el procedimiento. La causa más frecuente de la hemorragia fue la placentación anómala en 59.5%.
Cuadro 1 Frecuencia de histerectomías por trimestre del embarazo*
| Primer trimestre | 16 |
| Segundo trimestre | 26 |
| Tercer trimestre | 344 |
* Número absoluto.
En más de 88% de las histerectomías se efectuó control vascular mediante ligadura bilateral selectiva de arterias uterinas, previa al procedimiento. Además, se practicó la ligadura bilateral y selectiva de las arterias hipogástricas en 75% (n = 291) de las pacientes con histerectomía obstétrica, en 7 pacientes (2%) se documentó lesión vascular, que se reparó sin complicación. Las complicaciones asociadas con los procedimientos se señalan en el Cuadro 2.
Cuadro 2 Frecuencia y porcentaje de complicaciones asociadas con la histerectomía obstétrica*
| Coagulopatía por consumo (por hemorragia obstétrica) | 119
(30.8%) |
| Reintervención (por hemorragia posoperatoria) | 51
(13.2%) |
| Lesión de vías urinarias (lesión ureteral o vesical) | 32
(8.3%) |
| Lesión vascular (vasos hipogástricos) | 7
(1.8%) |
| Muerte materna | 2
(0.5%) |
* Calculado con base en 386 histerectomías obstétricas en cuatro años de estudio.
En relación con el evento obstétrico propiamente dicho, se estimó que el sangrado transquirúrgico fue de 2377 ± 1481 mL. Todas las pacientes requirieron hemotransfusión; la media de concentrados eritrocitarios fue de 3.3 ± 2.5, para aféresis plaquetarias: 1.1 ± 0.6, plasma fresco: 2.1 ± 1.9 y crioprecipitados: 1.1 ± 0.6. El tiempo transquirúrgico de la cesárea-histerectomía fue de 2.9 ± 0.8 horas.
El 48% (n = 187) de las pacientes ingresó a cuidados intensivos. La media de días de estancia posquirúrgica fue de 6 ± 1 días. Posteriormente, las pacientes se trasladaron a una unidad de cuidados intermedios donde permanecieron en observación durante 3 ± 1 día antes de darlas de alta del hospital.
Se registraron dos muertes maternas, secundarias a hemorragia masiva durante los cuatro años de estudio, la primera debido a choque hipovolémico secundario a embarazo ectópico roto; la segunda por insuficiencia orgánica múltiple derivada de una hepatopatía de base en una paciente sin control prenatal.
DISCUSIÓN
Está descrito que el control vascular, con ligadura arterial selectiva, previo a la histerectomía, sobre todo en pacientes con placentación anómala, es decisivo para disminuir el sangrado transquirúrgico y su importancia como factor protector de reintervención.10 La incidencia acumulada reportada en este trabajo es similar a la que se asienta en la bibliografía nacional e internacional.4,11,12
La principal causa que decidió la práctica de la histerectomía fue el acretismo placentario. Este motivo es similar al de otros estudios.13,14 En estos trabajos el aumento se atribuye a la mayor cantidad de cesáreas previas que desplaza a la atonía uterina como principal causa de histerectomía.
Menos de la mitad de las pacientes ingresó a cuidados intensivos después de la histerectomía obstétrica. La administración de hemoderivados, los días de estancia hospitalaria y las complicaciones asociadas inherentes al procedimiento fueron similares a lo reportado por Forna,15 e Imudia.16 Si bien la coagulopatía puede asociarse con la reintervención, ambas son complicaciones esperadas en pacientes con hemorragia masiva,10 sujetas a la disponibilidad de recursos y capacitación del personal.
La principal limitación de este estudio fue la falta de documentación sistemática, que solo se ha conseguido hasta los últimos años; de ahí la relevancia de que esta investigación sea parte de un proyecto actual en el Noreste del país. La información se limitó al expediente clínico de cada paciente; el tipo de muestreo fue por casos consecutivos y no se calculó el tamaño de muestra, por lo que existe un importante sesgo de medición. A pesar de ello, la investigación marca un precedente para estudios actuales y futuros en el Noreste de México.
CONCLUSIONES
La incidencia acumulada de histerectomía obstétrica está dentro del límite reportado en investigaciones internacionales semejantes, razón que anima a proseguir impulsando las medidas encaminadas a disminuir la incidencia. La indicación más frecuente de la histerectomía obstétrica fue la placentación anómala, problema que requiere estudiarse aún más en búsqueda de nuevas estrategias para crear programas más efectivos y fortalecer los actuales de indicación de cesárea.
No existió ninguna muerte materna secundaria al procedimiento o a la técnica quirúrgica, por lo que la histerectomía obstétrica y el control vascular siguen siendo medidas para prevenir y disminuir la cantidad de sangrado transquirúrgico en pacientes con hemorragia.
Se recomienda gestionar y organizar la integración del equipo multidisciplinario de respuesta inmediata con obstetras con experiencia en la atención de pacientes con alto riesgo de muerte. La capacitación continua del obstetra es imprescindible para disminuir la morbilidad y mortalidad materna.
