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ANTECEDENTES
Los quistes cutáneos son pápulas, nódulos dérmicos o subcutáneos redondos, en forma de cúpula que sobresalen o están profundamente localizados en diferentes zonas del cuerpo. Si bien las características clínicas y de imagen, incluida la ubicación del quiste, son importantes para establecer el diagnóstico, el patrón de referencia es el estudio histopatológico para su confirmación. Los quistes epidermoides son masas de crecimiento lento, indoloros, que elevan la piel y a menudo tienen un punto central que representa el orificio bloqueado del folículo pilosebáceo. En la resonancia magnética, la intensidad de señal suele ser ligeramente hipotensa en fase T1, e intermedia-alta en fase T2. La difusión restringida es típica de los quistes epidermoides. Estas señales son útiles para diferenciar los quistes epidérmicos de las lesiones neoplásicas. El tratamiento temprano es decisivo, pues de alargarse puede haber deterioro cosmético y funcional.1,2
Los quistes epidermoides pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y su diagnóstico suele establecerse tardíamente.1 Incluso, pueden evolucionar lentamente durante años.3,4
Afectan a pacientes de cualquier edad, pero son más frecuentes en los adultos. Los sitios afectados con mayor frecuencia son la cara, el cuello, el área periauricular y el tronco superior; otras áreas reportadas son el pezón, los genitales y el área palmoplantar.1
Los casos publicados en todo el mundo, reportados desde el año 2009, corresponden a: quistes epidermoides de manifestación clitorídea, con antecedente de traumatismo, principalmente después de la mutilación genital femenina 5,6
CASO CLÍNICO
Paciente de 24 años, nuligesta, sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual, atendida en el servicio de Urología Ginecológica del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde por clitoromegalia (Figura 1). El padecimiento se inició con aumento progresivo de volumen del clítoris, desde los 17 años, con múltiples molestias al roce, incluso para la deambulación. Refirió puncionar el sitio, sin cambios. A la exploración física se observó una masa en el clítoris, que simulaba clitoromegalia, de aproximadamente 5.5 x 4 cm (Figura 2), dolorosa a la movilización, de consistencia blanda. Los estudios de laboratorio, incluidos en la evaluación de clitoromegalia, se reportaron dentro de los parámetros de normalidad. Cuadro 1
Cuadro 1 Estudios de laboratorio
| FSH | 2.27mUI/mL |
| LH | 3.84mUI/mL |
| Sulfato de dihidroepiandrosterona | 232.8 mcg/dL |
| Prolactina | 13.2ng/mL |
| Estradiol | 362 pg/mL |
| Tetosterona total | 0.6ng/mL |
| Química sanguínea Biometría hemática Pruebas de función hepática | En parámetros normales |
La resonancia magnética mostró una imagen quística de aspecto simple, localizada en el plano subcutáneo de los genitales externos, con disposición alta y anterior respecto al canal vaginal, sugerente de quiste epidermoide. En todas las imágenes se observó el quiste sin afectación del clítoris. Figura 3
El tratamiento consistió en resección quirúrgica, llevada a cabo sin complicaciones (Figuras 4-7), con apariencia estética y preservación de la sensibilidad satisfactorias. No se observó afectación de la anatomía del clítoris. El quiste fue enviado al Departamento de Patología, donde se estableció el diagnóstico de quiste epidermoide de inclusión. El seguimiento posquirúrgico transcurrió con adecuada evolución. Figuras 8 y 9
DISCUSIÓN
La clitoromegalia suele producirse por aumento de la liberación de andrógenos endógenos o exógenos. Las causas no hormonales de hipertrofia del clítoris son poco frecuentes y suelen aparecer con neoplasias benignas.2 Los quistes epidermoides de inclusión son proliferaciones anormales de células epidérmicas.3 Esos quistes pueden causar clitoromegalia y describirse como genitales ambiguos cuando se identifican al nacimiento.4 El diagnóstico supone un desafío quirúrgico y forma parte de 22% de las alteraciones vulvares en general, desconociéndose al momento su prevalencia en el mundo. La mayoría de los casos reportados se asocian con antecedente de mutilación genital femenina, práctica que aún se lleva a cabo en algunos países de África.5,6,7
En la bibliografía están reportados algunos casos similares al de la paciente de este estudio. Anderson-Mueller y su grupo expusieron el caso de una paciente afroamericana de 17 años con quiste epidermoide en el clítoris, sin antecedente de mutilación genital.5 En 2010, Osarumwense (citado por Osifo)6 reportó 37 casos en Nigeria, con antecedente de mutilación genital y quiste de 3.5 a 6.5 cm, edad promedio de 17 años (14 a 21 años). En la Revista Chilena de Ginecología y Obstetricia se comunicó un caso de mujer africana, de 38 años, con un quiste de inclusión epidérmico como complicación tardía, antecedente de mutilación genital tipo II, o clitoridectomía total, durante la infancia.7
En la bibliografía nacional, Ramírez y sus colaboradores3 informaron el caso de una paciente de 52 años con clitoromegalia, de 3 x 2 cm, sin antecedente de traumatismo pélvico, cuyo estudio patológico reportó quiste epidermoide. En 2016, Saeed y su equipo de trabajo reportaron una mujer asiática de 27 años con quiste epidermoide en la región perineal derecha.8
Existen dos publicaciones de 2017, la primera de una mujer de 62 años con una masa en el espacio isquioanal izquierdo, con reporte histopatológico de quiste epidermoide, y la segunda de una paciente de 44 años con antecedente de mutilación genital en la infancia, con una masa vulvar de 20 años de evolución, sugerente de alteración vulvar maligna por crecimiento significativo, dolor y prurito, en quien se estableció el diagnóstico de quiste de inclusión epitelial vulvar después de la intervención quirúrgica.9,10
Del año 2018 se tiene un reporte de una paciente sudanesa de 36 años, con una tumoración clitorídea de 13 x 11 x 11 cm, de dos años de evolución, con lesiones de vitíligo y antecedente de mutilación genital a los 3 años de edad; después de la ablación quirúrgica se reportó un quiste epidermoide (a la fecha representa el único caso en su tipo reportado).10 Gudu11 informó el tratamiento quirúrgico de una paciente etíope de 60 años, con un quiste epidermoide vulvar gigante (confirmado por histopatología), con tumoración de 18 x 12 cm y antecedente de mutilación genital en la infancia.
Uno de los casos más recientes publicados es el de Karaci y su grupo (2019)12 de una mujer africana de 22 años, con antecedente de circuncisión ritual y clitoromegalia de 6 cm, cuyo reporte histopatológico fue: quiste epidérmico lleno de material queratínico.
Birge y sus colaboradores13 publicaron el caso de una mujer africana de 43 años, con una masa genital de 6 x 10 cm y antecedente de mutilación genital a los 8 años, que después de la resección quirúrgica se estableció el diagnóstico histopatológico de quiste epidermoide de inclusión. DiCarlo y sus colaboradores14 informaron el caso de una paciente de 22 años, sin antecedentes traumáticos, quirúrgicos, ni médicos, con una masa de 3.9 x 4 x 1.8 cm en el clítoris, de siete años de evolución y crecimiento progresivo; el reporte de histopatología fue: quiste epidermoide de inclusión.
En la paciente del caso, por tratarse de otro tipo de manifestación, sin afectación del clítoris y cuyos reportes de laboratorio e imagen estuvieron dentro de los parámetros normales, se decidió no solicitar el cariotipo.
CONCLUSIONES
Este es el primer caso de quiste epidermoide con manifestación supraclitorídea publicado hasta el momento. El tratamiento fue todo un reto quirúrgico, tomando en cuenta la situación e importancia de la preservación de la sensibilidad del clítoris para la vida sexual futura y la apariencia estética que, en los últimos años, se ha tornado cada vez más relevante para las mujeres. Es importante que el ginecólogo y el uroginecólogo conozcan la anatomía del clítoris y que ante casos como estos busquen una apariencia estética y funcional satisfactoria.
