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ANTECEDENTES
La prevalencia de la enfermedad renal crónica en embarazadas no se conoce con exactitud pero se ha estimado, en el mundo, en alrededor de 0.10 a 0.12%, con incidencia de 0.03%. 1,2 La baja prevalencia de enfermedad renal crónica en mujeres es concordante con la disminución de la fertilidad, pues conforme la tasa de filtrado glomerular disminuye se producen ciclos irregulares, a su vez consecuencia de la anovulación. 3,4
La definición general de enfermedad renal crónica, propuesta por las guías KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) es:5
Daño renal con duración más o menos mayor a tres meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón, con disminución de la tasa de filtrado glomerular manifestada por: anormalidades patológicas o marcadores de daño renal, incluidas las anormalidades en la composición de la sangre u orina o en estudios de imagen.
Tasa de filtrado glomerular menor de 60 mL/min/1.73 m2 durante más o menos 3 meses, con o sin daño renal.
Durante el embarazo, el sistema renal experimenta diversas modificaciones anatomo-fisiológicas: el tamaño del riñón crece entre 1 y 1.5 cm, el volumen en alrededor de 30% y el sistema colector se dilata. También hay aumento en la concentración de hormonas vasodilatadoras: progesterona, óxido nítrico, relaxina y estrógenos. La vasodilatación disminuye los valores de tensión arterial e incrementa el gasto cardiaco, lo que se refleja en aumento del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtrado glomerular. Esta hiperfiltración incrementa la excreción de proteínas (que no debe superar los 300 mg al día) y la glucosuria, en ausencia de hiperglucemia. 3,6,7,8
Debido a que durante el embarazo sucede un aumento fisiológico del filtrado glomerular mayor al 50%, las concentraciones de creatinina y de nitrógeno ureico disminuyen; por lo tanto, las fórmulas convencionales para el cálculo de la función renal ( [MDRD]) no deben utilizarse porque pueden sobreestimar o infraestimar los valores.6,7
La clasificación de Davison-Lindheimer se basa en las concentraciones de creatinina sérica para clasificar el daño renal durante el embarazo en tres grados: leve, moderado y severo. 9 (Cuadro 1) Por lo tanto, el embarazo tiene una repercusión importante en la función renal, que puede acelerar la pérdida y alcanzar más rápidamente un estadio terminal. 6 El grado de deterioro que puede producirse se asocia con el de la enfermedad renal crónica previo al embarazo; este riesgo se incrementa conforme la función renal disminuye. 6 El grado de función renal basal no es el único factor determinante en los desenlaces obstétrico-perinatales porque la proteinuria mayor a 1 g por decilitro, acompañada de una tasa de filtrado glomerular menor de 40 mL/min e hipertensión arterial concomitante, hacen más probable la pérdida de la función renal que se acelera en el posparto.6,10
Cuadro 1 Variables maternas por estadio KDIGO
| Variable-estadio KDIGO |
Estadio 2 (n = 3) |
Estadio 3a (n = 3) |
Estadio 3b (n = 3) |
Estadio 4 (n = 1) |
Estadio 5 (n = 4) |
Total (n = 14) |
|
| Variables maternas | Media (desviación estándar) | ||||||
| Edad | 30 (7) | 30 (5.56) | 26 (5.29) | 33 | 27.50 (2.38) | 28.64 (4.71) | |
| IMC inicial | 20.03 (1.44) | 27.26 (0.72) | 23.40 (7.42) | 22.40 | 25.17 (4.30) | 23.94 (4.46) | |
| IMC final | 23.83 (4.44) | 31.63 (0.75) | 26.20 (7.04) | 26.30 | 29.32 (5.05) | 27.75 (5.01) | |
| Creatinina inicial (mg/ dL) | 0.96 (0.11) | 1.54 (0.23) | 1.86 (0.35) | 2.60 | 4.27 (1.18) | 2.34 (1.46) | |
| Creatinina final (mg/ dL) | 3.16 (3.40) | 1.83 (0.47) | 3.10 (1.35) | 6.80 | 5.30 (0.55) | 3.16 (3.40) | |
| Tasa de filtrado glomerular al inicio (mL/min) | 79.57 (10.14) | 49.72 (5.50) | 33.97 (3.03) | 23.3 | 14.30 (4.57) | 40.73 (25.34) | |
| Tasa de filtrado glomerular final ( mL/min) | 42.38 (30.59) | 42.32 (14.64) | 21.48 (10.14) | 7.29 | 10.36 (1.39) | 26.23 (20.57) | |
| Cantidad de pacientes (porcentaje) | |||||||
| Clasificación Davison-Lindheimer | Leve | 2 (14.28%) | 1 (7.14%) | 0 | 0 | 0 | 3 (21.42%) |
| Moderado | 0 | 2 (14.28%) | 1 (7.14%) | 0 | 0 | 3 (21.42%) | |
| Severo | 1 (7.14%) | 0 | 2 (14.28%) | 1 (7.14%) | 4 (28.57%) | 8 (57.14%) | |
| Preeclampsia | 2 (14.28%) | 1 (7.14%) | 2 (14.28%) | 1 (7.14%) | 4 (28.57%) | 10 (71.42) | |
| Distribución por estadio KDIGO final | 1 (8.33%) | 3 (25%) | 3 (25%) | 2 (16.66%) | 3 (25%) | 12 (100%) | |
KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes.
Entre las complicaciones maternas está la mayor probabilidad de preeclampsia, de parto pretérmino, cesárea, días de hospitalización y muerte. Y en el neonato: bajo peso al nacer, talla baja para la edad gestacional, mayor permanencia en cuidados intensivos neonatales y de tasa de mortalidad fetal y neonatal.11,12,13
Por todo lo anterior, el objetivo de este estudio fue: describir el desenlace materno-fetal en un grupo de pacientes con enfermedad renal crónica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal efectuado en pacientes embarazadas, con enfermedad renal crónica, atendidas entre 2017 y 2018 en el Hospital General de Zona 4 del IMSS Celaya, Guanajuato. Se revisaron los expedientes de pacientes embarazadas y con enfermedad renal crónica, conforme a lo señalado en las guías Kidney Disease Improving Global Outcomes. 5
Los datos sociodemográficos (edad, peso, talla, índice de masa corporal, estado civil) se recolectaron en una base de datos de Excel. Las pacientes se clasificaron conforme a las guías KDIGO5 para el estado previo y posterior al embarazo. Durante el embarazo se utilizó la clasificación de Davison-Lindheimer8 de daño renal: leve, moderado y severo. También se registró la causa de la enfermedad renal crónica, el tiempo de evolución desde el diagnóstico y si requirió o estaba en hemodiálisis o diálisis peritoneal.
Se recolectaron datos bioquímicos (concentraciones de creatinina al inicio del control y al final del embarazo, tasa de filtrado glomerular al inicio y al final, proteinuria), se documentó si las pacientes tuvieron o no preeclampsia. De los datos obstétricos se registró la vía de terminación del embarazo (parto o cesárea), las semanas de embarazo calculadas conforme a la fecha de la última menstruación. Para las variables fetales se registró el peso al nacimiento, el Apgar al minuto y a los cinco minutos y se utilizó la prueba de Capurro.
Para las variables sociodemográficas y de estudio correspondientes se utilizó estadística descriptiva y el el paquete estadístico SPSS versión 23 para el análisis de los datos.
Para el análisis de los datos se aplicaron pruebas no paramétricas, para las diferencias en las concentraciones de creatinina y tasa de filtrado glomerular al inicio y al término del embarazo la prueba de Wilcoxon. Para las diferencias entre grupos se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov y de Shapiro-Wilk.
Variables y definiciones operativas
La enfermedad renal crónica se consideró conforme a lo establecido en las guías KDIGO5 y la clasificación de Davison-Lindheimer; 8 preeclampsia a la hipertensión acompañada de proteinuria de nueva aparición;14,15,16 pequeño para la edad gestacional al recién nacido con peso menor al percentil 10 para su género, corregido para la edad gestacional17,18 y recién nacido pretérmino al obtenido de la semana 20 hasta la semana 36.6 a partir de la fecha de la última menstruación. 19
RESULTADOS
Se estudiaron 14 pacientes con edad promedio de 28.64 ± 4.72 años. Conforme a la clasificación KDIGO la distribución fue: en estadios 2, 3a y 3b se encontraron 3 pacientes: una en estadio 4 y 4 en estadio 5; no se encontraron pacientes en estadio 1 (Cuadro 1). La paciente con embarazo gemelar se clasificó en estadio 4.
Para analizar la diferencia entre la creatinina inicial y final y la tasa de filtrado glomerular calculada al inicio y al término del embarazo se aplicó la prueba de los signos de Wilcoxon (Cuadro 2). La creatinina inicial tuvo una media de 2.3 ± 1.5 mg/dL y al término del embarazo de 3.7 ± 2.2 mg/dL, con diferencia estadísticamente significativa entre ambas concentraciones (Z = -3.24, sig < 0.05). La tasa de filtrado glomerular disminuyó en todos los estadios y alcanzó significación estadística (Z = -2.24, sig < 0.05).
Cuadro 2 Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para creatinina y tasa de filtración glomerular
| Variable | Media (DE) | Cuartil 1 | Mediana | Cuartil 3 | Valor Z | P |
| Creatinina inicial | 2.34 (1.46) | 1.3725 | 1.85 | 2.975 | -2.34 | 0.00059 |
| Creatinina final | 3.16 (3.40) | 1.1 | 1.775 | 3.8 | ||
| Tasa de filtrado glomerular inicial | 40.73 (25.34) | 19.78 | 34.28 | 55.81 | -2.24 | 0.012 |
| Tasa de filtrado glomerular final | 26.23 (20.57) | 10.26 | 16 | 39.2225 |
La enfermedad renal crónica se consideró idiopática en 8 de 14 pacientes, 3 de 14 tuvieron diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, riñones poliquísticos solo 1 de las 14; solo una padeció glomerulopatía. Por lo que se refiere al tiempo de evolución en 12 de las 14 habían trascurrido cinco años a partir del establecimiento del diagnóstico. Los datos sociodemográficos se encuentran en el Cuadro 3.
Cuadro 3 Características sociodemográficas por estadio
| Características Sociodemográficas | ||||||
| Estadio | Estadio 2 (n = 3) |
Estadio 3a (n = 3) |
Estadio 3b (n = 3) |
Estadio 4 (n = 1) |
Estadio 5 (n = 4) |
Total (n = 14) |
| Cantidad de pacientes (porcentaje) | ||||||
| Escolaridad | ||||||
| Primaria | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 (7.14%) | 1 (7.14%) |
| Secundaria | 3 (21.42%) | 3 (21.42%) | 1 (7.14%) | 1 (7.14%) | 1 (7.14%) | 9 (64.28%) |
| Medio superior | 0 | 0 | 2 (14.28%) | 0 | 1 (7.14%) | 3 (21.42%) |
| Licenciatura | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 (7.14%) | 1 (7.14%) |
| Estado civil | ||||||
| Soltera | 1 (7.14%) | 0 | 1 (7.14%) | 0 | 0 | 2 (14.28%) |
| Casada | 1 (7.14%) | 3 (21.42%) | 2 (14.28%) | 0 | 3 (21.42%) | 9 (64.28%) |
| Unión libre | 1 (7.14%) | 0 | 0 | 1 (7.14%) | 1 (7.14%) | 3 (21.42%) |
| Etiología | ||||||
| Diabetes mellitus tipo 2 | 0 | 1 (7.14%) | 1 (7.14%) | 0 | 1 (7.14%) | 3 (21.42%) |
| Riñones poliquísticos | 1 (7.14%) | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 (7.14%) |
| Glomerulopatía | 0 | 1 (7.14%) | 0 | 0 | 0 | 1 (7.14%) |
| Desconocida | 2 (14.28%) | 1 (7.14%) | 2 (14.28%) | 1 (7.14%) | 3 (21.42%) | 9 (64.28%) |
| Tiempo de evolución de la enfermedad renal crónica | ||||||
| Menor a 1 año | 1 (7.14%) | 1 (7.14%) | 1 (7.14%) | 0 | 2 (14.28%) | 5 (35.71%) |
| 1-5 años | 1 (7.14%) | 2 (14.28%) | 2 (14.28%) | 0 | 2 (14.28%) | 7 (50%) |
| > 6-10 años | > 1 (7.14%) | > 0 | > 0 | > 1 (7.14%) | > 0 | > 2 (14.28%) |
En 5 de las 14 pacientes se indicó hemodiálisis. La causa de la muerte materna fue: insuficiencia cardiaca. En 9 de las 14 pacientes la vía de finalización del embarazo fue la cesárea. Cuadro 4
Cuadro 4 Resumen de presentación de casos
| Caso | Edad |
Enfermedad renal crónica KDIGO Inicio |
Clasificación Davison-Lindheimer |
Enfermedad renal crónica KDIGO Fnal |
Vía de terminación | Preeclampsia |
Terapia renal sustitutiva |
SDG al término | Peso fetal (gramos) | Complicaciones |
| 1 | 31 | 3a | Moderada | 3b | Cesárea | No | No | 26 | 450 | |
| 2 | 27 | 2 | Leve | 3a | Cesárea | Si | No | 36 | 2600 | |
| 3 | 35 | 3a | Moderada | 3b | Cesárea | Si | Hemodiálisis | 30 | 1300 | Ruptura prematura de membranas, neonato con síndrome de dificultad respiratoria y sepsis. |
| 4 | 31 | 5 | Severa | 5 | Cesárea | Si | Hemodiálisis | 39 | 2550 | Neonato con hiperbilirrubinemia |
| 5 | 25 | 2 | Severa | 4 | Vaginal | No | No | 37 | 2950 | |
| 6 | 24 | 3b | Moderada | 3b | Cesárea | No | No | 36 | 2525 | |
| 7 | 26 | 5 | Severa | 5 | Vaginal | Si | No | 38 | 2600 | |
| 8 | 22 | 3b | Severa | 3b | Cesárea | Si | No | 36 | 2000 | |
| 9 | 38 | 2 | Leve | 2 | Cesárea | Si | No | 35 | 2365 | |
| 10 | 24 | 3a | Leve | 3a | Legrado uterino instrumentado |
No | No | 12 | -------- | Aborto |
| 11 Embarazo gemelar |
33 | 4 | Severa | 4 | Cesárea | Si | No | 30 | Gemelo 1: 850 Gemelo 2: 1175 |
Ruptura prematura de membranas |
| 12 | 26 | 5 | Severa | 5 | Cesárea | Si | Hemodiálisis | 35 | 2550 | |
| 13 | 32 | 3b | Severa | ------- | -------- | Si | Hemodiálisis | 23 | Feto in útero | Muerte materna por insuficiencia cardiaca |
| 14 | 27 | 5 | Severa | ------- | -------- | Si | Hemodiálisis | 19 | Feto in útero | Muerte materna por insuficiencia cardiaca |
Se registró un aborto a las 12.4 semanas de gestación y un embarazo gemelar del que se obtuvieron dos recién nacidos a las 30.4 semanas. Se registraron 12 nacimientos (Cuadro 4) Las semanas de gestación al término del embarazo fueron: 31.31 ± 3.88; es decir, que el peso promedio de los recién nacidos fue: 2111.66 ± 874.71 g. Nueve de los 12 recién nacidos fueron prematuros y 6 del total pequeños para la edad gestacional. El Apgar en 8 de 9 recién nacidos (1 y 5 minutos), fue 2 con 8-8, 1 con 6-8, 1 con 4-6, 1 con 5-8 y 1 con 2-2. El test de Capurro tuvo una media de 34.09 ± 5.12 semanas de gestación. Un recién nacido tuvo síndrome de dificultad respiratoria y sepsis temprana, y otro un cuadro de hiperbilirrubinemia. Los desenlaces fetales se encuentran en el Cuadro 5.
Cuadro 5 Variables fetales por estadio KDIGO*
| Desenlaces fetales | Media (desviación estándar) | |||||
| Variable-estadio KDIGO | Estadio 2 (n = 3) |
Estadio 3a (n = 2) |
Estadio 3b (n = 2) |
Estadio 4 (n = 2)** |
Estadio 5 (n = 3) |
Total (n = 12) |
| Semanas de gestación (recién nacidos mayores a 20 semanas) | 36 (1) | 31 (7.07) | 32.8 (3.95) | 30.4 | 37.1 (2.02) | 34.31 (3.88) |
| Peso (g) | 2638.33 (294.37) | 1225 (1096.01)) | 1912.5 (866.20) | 1012.5 (229.80) | 2566.66 (28.86) | 2111.66 (824.71) |
| Capurro | 37.33 (2.30) | 33 (6.01) | 27.5 (4.24) | 30 (0) | 37.3 (1.52) | 34.09 (5.12) |
| Cantidad de recién nacidos (porcentaje %) | ||||||
| Prematuros (menos de 37 semanas) | 2 (16.66%) | 2 (16.66%) | 2 (16.66%) | 2 (16.66%) | 1 (8.33%) | 9 (75%) |
| Recién nacido pequeño para la edad gestacional. Recién nacidos (porcentaje del total) |
1 (8.33%) | 0 | 1 (8.33%) | 2 (16.66%) | 2 (16.66%) | 6 (50%) |
| Recién nacido pequeño para la edad gestacional. Porcentaje de peso bajo para la edad gestacional por estadio |
33.3% | 0 | 50% | 100% | 66.6% | |
| Supervivientes | 3 (100%) | 1 (50%) | 2 (100%) | 2 (100%) | 3 (100%) | 11 (91.66%) |
*KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes.
**Embarazo gemelar
Se integraron dos grupos de pacientes conforme a la tasa de filtrado glomerular: las de mayor a 45 mL/min/1.73 m2 y las de filtrado glomerular menor a éste; se buscó la diferencia entre las semanas de gestación al término del embarazo. Cuadro 6
Cuadro 6 Diferencia de semanas de gestación por grupos según la tasa de filtrado glomerular
| Kolmogorov-Smirnov | Shapiro-Wilk | |||||||
| Semanas de embarazo | n | Media | Estadístico | gl | sig | Estadístico | gl | sig |
| Tasa de filtrado glomerular menor de 45 mL/min | 6 | 29.40 | 0.226 | 6 | 0.200 | 0.338 | 6 | 0.126 |
| Tasa de filtrado glomerular mayor de 45 mL/min | 6 | 35.38 | 0.254 | 6 | 0.200 | 0.919 | 6 | 0.499 |
DISCUSIÓN
La coexistencia de enfermedad renal crónica y embarazo supone un desafío para la atención médica de las pacientes debido al alto riesgo que implica y a la alta probabilidad de complicaciones maternas y fetales.
Guzmán Solís y su grupo2 estudiaron 48 embarazadas mexicanas con enfermedad renal crónica y encontraron una media de edad de 29.4 ± 5.73 años, similar a la reportada en este estudio de 28.64 ± 4.71 años. Los desenlaces fetales también fueron similares en cuanto a las semanas de gestación al término del embarazo: 33.01 ± 8.95 y 34.31 ± 3.88 semanas, respectivamente, y con una media de peso de los recién nacidos de 2119.46 y 2111.66 g para cada uno de los estudios.
Si bien la incidencia de embarazo en mujeres con enfermedad renal crónica es menor al 1%,1,2 el aumento en la esperanza de vida de estas pacientes hace posible la gestación, incluso en los estadios terminales. Destaca el embarazo gemelar en la paciente en estadio 4 de la clasificación KDIGO que llegó a las 30 semanas de gestación, ambos recién nacidos registraron peso bajo para la edad gestacional. He y colaboradores11 analizaron un grupo de 293 embarazadas con enfermedad renal crónica en el que se encontraron cinco embarazos gemelares.
La cesárea fue la vía de terminación del embarazo en 9 de las 14 pacientes de este estudio, similar a lo reportado por Guzmán Solís2 de 66.7% y lo reportado por He y coautores de 59.3%.11 Se encontró mayor prevalencia de preeclampsia en pacientes con enfermedad renal crónica versus pacientes sin esta comorbilidad con 71.42% de los casos versus 2-10% de incidencia en la República. 20
Entre la tasa de filtrado glomerular y las semanas de gestación a término no se encontró asociación estadísticamente significativa, lo que aunado al tamaño de muestra coincide con lo descrito en la bibliografía en que los desenlaces fetales dependerán del conjunto de condiciones de la paciente, entre ellas la función renal, las comorbilidades (hipertensión arterial o diabetes mellitus), el grado de proteinuria y de creatinina sérica y la preeclampsia y no solo a la tasa de filtrado glomerular al inicio del embarazo.
Una las principales limitaciones de este estudio fue la ausencia del registro de la proteinuria en 5 de los 14 casos, lo que obligó a descartar esta variable, descrita como factor de riesgo de parto pretérmino o bajo peso al nacer.
Al igual que en los estudios llevados a cabo por Guzmán Solís2 y He11 se encontró asociación entre la enfermedad renal crónica y el mayor riesgo de parto pretérmino o bajo peso al nacer, de preeclampsia, recién nacidos pequeños para la edad gestacional y deterioro de la función renal.
Si bien se trata de un estudio pequeño esta investigación confirma la repercusión del embarazo en la función renal de las pacientes con enfermedad renal crónica y, viceversa, lo que coincide con lo documentado en la bibliografía internacional y con los desenlaces descritos en poblaciones similares.
CONCLUSIONES
En las pacientes con enfermedad renal crónica que se embarazan, las principales acciones deben encaminarse a prevenir las complicaciones durante la gestación: control estricto de la presión arterial, de líquidos, concentración de azoados y prevención de preeclampsia. Lo ideal siempre será alcanzar el término del embarazo y vigilar el bienestar fetal mediante rastreo ultrasonográfico para la vigilancia del peso. Sin duda, el embarazo tiene repercusiones directas y aumenta el riesgo de desenlaces fetales adversos.
