ANTECEDENTES

El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus-2 (SARS-CoV-2) se reportó por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019.¹ El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró que el brote de un síndrome respiratorio agudo severo del SARS-CoV-2 era una enfermedad pandémica, en virtud de su creciente cantidad de casos en todo el mundo. ²

La repercusión del SARS-CoV-2 en las mujeres embarazadas está en investigación. Las tasas de enfermedades críticas y mortalidad asociadas con la enfermedad COVID-19 en mujeres embarazadas (grupo potencialmente vulnerable) aún son confusas. ³ En México, hasta el 5 de julio de 2020, la cantidad de mujeres embarazadas e infectadas con COVID-19 sumaba 19,354 y 64 defunciones que daban una razón de mortalidad materna de 6.2 x 100,000 recién nacidos vivos a la semana epidemiológica 27, que representaron 16.2% de las muertes maternas con letalidad de 3.3%.^4,5

La COVID-19 es una infección viral, con manifestaciones sobre todo respiratorias aunque también con importantes efectos sistémicos: hipertensión, enfermedad renal, trombocitopenia y daño hepático. ⁶ Se han identificado parámetros de laboratorio que pueden ser predictores de progresión y gravedad de la enfermedad: leucocitosis, linfopenia, trombocitopenia, aumento de valores de dímero D, procalcitonina, biomarcadores cardiacos, citocinas proinflamatorias, ferritina, alanino aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, tiempo de protrombina, concentraciones de creatinina, creatinina-fosfocinasa (CPK) y lactato deshidrogenasa. ⁷

Estos hallazgos pueden convertirse en problemas clínicos cuando hay una superposición significativa con síndromes conocidos y graves en el embarazo: síndrome de HELLP, cuyo diagnóstico se fundamenta en: hemólisis establecida por frotis periférico con esquistocitos, bilirrubina sérica ≥ 1.2 mg/dL, haptoglobina sérica baja ≤ 25mg/dL o DHL ≥ 2 veces la concentración superior normal; AST o ALT ≥ 2 veces la concentración superior normal y el recuento plaquetario ≤ 100 000 células/µL que pueden estar asociado con proteinuria e hipertensión, lo que representa una forma grave de preeclampsia. ^8,9

A su vez, el síndrome HELLP se asocia con complicaciones clínicas graves: edema pulmonar, insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada y hematoma o ruptura hepática. ¹⁰ Por lo tanto, el diagnóstico diferencial puede ser un desafío en las mujeres embarazadas con COVID-19 porque las alteraciones clínicas y bioquímicas pueden imitar un síndrome de HELLP.

En este reporte de caso se detalla el comportamiento clínico y bioquímico de una paciente embarazada con síndrome de HELLP e infección por SARS-CoV-2.

CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años, con antecedente de infertilidad primaria, en la semana 33.1 de embarazo logrado mediante fertilización in vitro y transferencia embrionaria. Antecedentes familiares de hipertensión arterial crónica y preeclampsia (hermana) y personales de hipotiroidismo de dos años de evolución, en tratamiento con 50 mcg al día de levotiroxina.

Su padecimiento se inició cinco días previos a la cita de control prenatal. Sus cifras tensionales fueron de 150-100 y 145-85 mmHg durante al menos 1 hora. La paciente estaba asintomática; se decidió hospitalizarla con diagnóstico de hipertensión gestacional sin clasificar, pues no se registró deterioro bioquímico (Cuadro 1). Se le indicó tratamiento conservador con 500 mg cada 8 horas de alfametildopa y 50 mg de hidralazina cada 6 horas. Se le administró un esquema de inducción de madurez pulmonar fetal con 12 mg de betametasona, por vía intramuscular cada 24 horas (2 dosis) y monitorización materna-fetal con adecuado control.

Al quinto día de estancia intrahospitalaria tuvo una crisis hipertensiva de 180-90 mmHg con tensión arterial media de 120 mmHg acompañada de disnea y dolor súbito localizado en el epigastrio e irradiado “en cinturón”, con intensidad de 10 puntos en la escala visual análoga; no se agregaron datos de encefalopatía hipertensiva. La crisis hipertensiva se controló con 10 mg de nifedipino por vía oral, con posterior esquema Mississippi (antihipertensivo, corticoesteroides y sulfato de magnesio). Con base en los reportes de los estudios de laboratorio de control (Cuadro 1) se diagnosticó síndrome de HELLP, complicado con probable edema agudo de pulmón. Por lo anterior, se envió a la paciente para ser atendida en el Hospital Materno Infantil del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMyM).

A su ingreso a Urgencias se encontró con: tensión arterial de 120-70 mmHg, tensión arterial media de 86 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 lpm, frecuencia respiratoria de 20 rpm, saturación de oxígeno al 85%, cefalea y dolor epigástrico intenso irradiado al hipocondrio derecho “en cinturón”. En la exploración física se observaron tegumentos con tinte ictérico, hipoventilación en las bases, sin estertores ni sibilancias. El abdomen estaba globoso debido al útero grávido; signo Chaussier positivo, sin actividad uterina; tenía una sonda Foley para el drenado de orina, de aspecto oscuro (coluria) y trazas hemáticas. Tuvo edema simétrico de miembros pélvicos, reflejos osteotendinosos normales, pero bajo efecto de infusión de SO₄Mg.

La radiografía de tórax mostró datos de ocupación acinar bilateral, de predominio bibasal en relación con probable infección viral por SARS-CoV-2 (Figura 1). En la TAC de tórax se observaron cambios pulmonares por neumonía por probable infección con SARS-CoV-2, clasificación CORADS 5, según la Asociación Holandesa de Radiología, derrame pleural bilateral y atelectasias bilaminares en los segmentos posteriores, de forma bibasal (Figura 2). El ultrasonido obstétrico abdominal reportó: fetometría promedio de 34.4 semanas de gestación, con peso fetal aproximado 2200 g, frecuencia fetal de 146 lpm. Reporte de laboratorio al ingreso: creatinina 0.91 mg/dL, ácido úrico 7.5 mg/dL, nitrógeno ureico en sangre 22 mg/dL, urea 47.1 mg/dL, bilirrubina total 5.3 mg/dL, bilirrubina directa 3.2 mg/dL, bilirrubina indirecta 2.1 mg/dL, AST 1,515 U/L, ALT 748 U/L, DHL 1,717 U/L, hemoglobina 11.2 g/dL, hematocrito 30.2%, plaquetas 40,000 células/µL, leucocitos 6850 µL, neutrófilos 60%, bandas 8%, linfocitos 20%, TP 10.7 seg, INR 0.96, TTP 32.5 seg, fibrinógeno 636 mg/dL, ferritina 303 ng/dL, procalcitonina 3.01, VSG 44, dímero D 7,335 ηg/dL y proteína C reactiva de 6.58.

Figura 1 Radiografía anteroposterior: parénquima pulmonar con múltiples áreas de morfología redonda y bordes mal definidos, distribuidas de manera difusa y parchada, con predominio derecho. 

Figura 2 TAC de tórax, con evidencia de cavidades pleurales con ocupación de dos áreas de morfología semiluna en relación con el líquido que produce un leve efecto de volumen en el parénquima pulmonar que condiciona la pérdida de volumen laminar bibasal y posterior (A). Ambos pulmones con parénquima heterogéneo debido a áreas de mayor densidad que permiten ver las estructuras vasculares, de tipo vidrio despulido y otras de consolidación, algunas de morfología redonda, con tendencia a la confluencia y distribuidas de forma difusa. Afectan múltiples segmentos pulmonares, de localización apical y de predominio basal, con afectación central y subpleural y engrosamiento peribroncovascular e interlobulillar (A y B). 

Se decidió interrumpir el embarazo mediante cesárea, con anestesia general balanceada. Se obtuvo un recién nacido masculino de 1545 g, talla de 42 cm, APGAR 5-7, de 34 semanas por Capurro. Se le proporcionaron maniobras de reanimación neonatal, sin obtener mejoría, razón por la que se intubó y trasladó a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Durante el transquirúrgico, la paciente cursó sin eventualidades, aunque con riesgo de sangrado debido a la trombocitopenia por lo que se le transfundió una aféresis plaquetaria. Se extubó sin complicaciones con gasometría arterial de control: pH 7.49, PCO₂ 26.6, PO₂ 89.7, LACT 0.8, SO₂ 95%, HCO₃ 20.6, PO₂/FIO₂ 223.5

Posterior a la finalización del embarazo, la paciente se ingresó a cuidados intensivos obstétricos, sin síntomas respiratorios o datos de encefalopatía hipertensiva. Se reportaron los siguientes signos vitales: SO₂ 94%, con aporte de oxígeno suplementario con puntas nasales a 3 litros por minuto, frecuencia respiratoria 11 rpm, tensión arterial 157-84 mmHg, tensión arterial media de 107 mmHg, frecuencia cardiaca 62 lpm. Se tomó una muestra de la región nasal y faríngea para procesamiento molecular con PCR por sospecha radiológica de COVID-19 que se reportó positiva. Se agregó tratamiento con antibiótico conforme al protocolo hospitalario para pacientes con neumonía leve: 1 g de ceftriaxona por vía intravenosa cada 12 horas, 500 mg de azitromicina por vía oral, dosis única, continuada con 250 mg por vía oral cada 24 horas durante 4 días. Debido al alto riesgo de eventos trombóticos se indicó: anticoagulación con 60 mg de enoxaparina por vía subcutánea cada 12 horas.

Durante el puerperio inmediato permaneció asintomática, con tratamiento antihipertensivo con 30 mg de nifedipino de liberación prolongada cada 12 h; requirió incremento de la dosis a 60 mg cada 12 h por encontrarse fuera de las metas terapéuticas para preeclampsia. Durante el puerperio mediato mostró mejoría bioquímica, con disminución de las enzimas hepáticas y bilirrubinas, pero con persistencia de la trombocitopenia y tendencia al aumento tratada con esquema de esteroide. Figura 3

Figura 3 Comportamiento de las enzimas hepáticas durante el puerperio inmediato y mediato. AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanino aminotransferasa; DHL: deshidrogenasa láctica. 

La paciente tuvo una lesión renal aguda (AKIN 1) debida al incremento en las concentraciones de la creatinina sérica (1.01 mg/dL) que remitió con la administración de un diurético de asa por sobrecarga hídrica. Permaneció siempre dependiente de oxígeno para alcanzar saturaciones superiores al 93%. El síndrome de HELLP desapareció entre el tercero y cuarto día del puerperio. El cuadro respiratorio fue disminuyendo de forma gradual hasta el sexto día de hospitalización, cuando alcanzó 94% de saturación de oxígeno, sin requerir administración complementaria. Fue dada de alta del hospital con prescripción de un anticoagulante, confinamiento domiciliario y cerco epidemiológico.

Por lo que se refiere a la evolución del recién nacido en cuidados intensivos: cursó con síndrome de dificultad respiratoria por deficiencia de surfactante pulmonar que ameritó aporte exógeno. Luego de un día de internamiento se extubó y permaneció con presión positiva continua de la vía aérea durante 3 días. La PCR para SARS-CoV-2 se reportó negativa. Fue dado de alta del hospital a los 27 días de internamiento intrahospitalario, sin complicaciones.

Reporte de laboratorios al alta hospitalaria: creatinina 0.49 mg/dL, ácido úrico 6.1 mg/dL, BUN 12 mg/dL, urea 25.7 mg/dL, bilirrubina total 0.9 mg/dL, bilirrubina directa 0.3 mg/dL, bilirrubina indirecta 0.6 mg/dL, AST 44 U/L, ALT 83 U/L, DHL 363 U/L, hemoglobina 11.7 g/dL, hematocrito 32%, plaquetas 134,000 células/µL, leucocitos 9000 µL, neutrófilos 62%, bandas 2%, linfocitos 29%, TP 10.4 seg, INR 0.93, TTP 22.1 seg, fibrinógeno 569 mg/dL, procalcitonina 0.43, dímero D 2304 ηg/dL y PCR 6.057, proteínas en orina de 24 horas de 1207 mg/dL.

DISCUSION

El síndrome HELLP es una complicación que, en el ámbitio mundial, afecta del 0.1 al 0.9% de las embarazadas y del 10 al 20% de las embarazadas con preeclampsia grave y 50% de los casos de eclampsia. ¹¹Esta complicación tiene un elevado índice de mortalidad de 1 a 24% en la madre y 7 a 34% en el feto. ¹² El 70% de los casos se manifiestan antes de terminar el embarazo y 30% se diagnostican en las primeras 48 horas del puerperio. ¹³

El mecanismo exacto de la alteración fisiológica en pacientes con síndrome HELLP no ha sido claramente definido. La inadecuada tolerancia inmunitaria resulta en alteración a la invasión trofoblástica fetal lo que conduce a una vasoconstricción generalizada, formación de microtrombos en los vasos pequeños, reducción del volumen plasmático y, por lo tanto, alteración del flujo plasmático en órganos y tejidos. Las alteraciones fisiopatológicas del síndrome HELLP implican la triada: invasión anormal del trofoblasto, mala adaptación-función placentaria y alteración vascular materna generalizada. ¹⁴

Gran parte de la investigación de la COVID-19 y sus efectos en pacientes embarazadas está en marcha, sin que aún puedan tenerse conclusiones definitivas. En la población general afectada por COVID-19 se han observado: elevación de las enzimas hepáticas, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. ¹⁵

En una revisión sistemática Khan, y su grupo, de pacientes embarazadas y COVID-19 positivas, observó un estado hiperinflamatorio que puede estar asociado con lesiones hipóxicas en la placenta. ¹⁶ Se cree que el SARS-CoV-2 invade al huésped a través del receptor de entrada de células de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), y que estos signos y síntomas en la infección por SARS-CoV-2 se deben a la vasoconstricción resultante de la disfunción del sistema renina-angiotensina. ¹⁷

Por el contrario, las características clínicas de la preeclampsia son, principalmente, una consecuencia del daño endotelial originado por el estrés oxidativo placentario y el estado antiangiogénico, lo que conduce a la aparición de hipertensión y proteinuria, enzimas hepáticas elevadas, insuficiencia renal o trombocitopenia, entre otros. ¹⁸ Liu y colaboradores destacaron el hecho de que la proteinuria es más pronunciada en pacientes embarazadas con COVID-19 que en pacientes sanos (28.57 vs 11.11%; p < 0.05). La proteinuria parece estar asociada con la gravedad de la COVID-19. ¹⁹

Di Mascio y sus coautores observaron una tasa de preeclampsia de 16.2% en embarazadas con COVID-19. Esto es mucho más común que la tasa de 2 a 8% en la población general. Se formulan dos posibles hipótesis: la de un diagnóstico falso positivo de preeclampsia, con la proteinuria vinculada a la infección en sí y la de disfunción renal debida a la inflamación intravascular asociada con la infección, que conduce a un estado protrombótico en la sangre y en la placenta. ²⁰

Si bien la COVID-19 se caracteriza por ser un padecimiento respiratorio, el síndrome de HELLP también puede manifestar síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, secundario a un disparo de sustancias proinflamatorias: factor de necrosis tumoral, IL-1 e IL-6 que causan edema pulmonar exudativo, descomposición de la arquitectura alveolar normal, reemplazo de células epiteliales alveolares tipos I y II, daño de los capilares pulmonares, depósito de material fibrinoide y células inflamatorias en el intersticio pulmonar. ²¹

Si bien las similitudes entre COVID-19 y HELLP son evidentes (Cuadro 2) es fundamental centrarse en algunos criterios clínicos que podrían diferenciarlos. ²² La fiebre, leucocitosis, dificultad respiratoria y la hipoxia aumentarán la sospecha de COVID-19. ²³

La radiografía de tórax o la TAC pueden ayudar a diferenciar COVID-19 porque los hallazgos tomográficos en pacientes con COVID-19 típicos: opacidades múltiples en vidrio esmerilado de distribución periférica y basal, engrosamiento vascular y patrón empedrado pueden diferenciarse del edema pulmonar que, rara vez, puede ser evidente en pacientes con síndrome de HELLP. ²⁴ Otro criterio que pudiera diferenciarlo es al momento de finalización del embarazo: el síndrome de HELLP comienza a desaparecer a las 24 a 72 horas posparto, mientras que el curso de la COVID-19 no está relacionado con el momento de la finalización del embarazo. ^25,26

Ante la sospecha de infección por COVID-19 la documentación temprana de una prueba COVID-19 positiva podría ayudar al médico a estar alerta y fomentar la colaboración con un equipo multidisciplinario e indicar las medidas oportunas.

CONCLUSION

Debido a los cambios fisiológicos e inmunológicos durante el embarazo éste representa un estado vulnerable que puede estar asociado con mayor riesgo de infección y complicaciones por SARS-CoV-2. Debido a la similitud del cuadro clínico y las alteraciones bioquímicas que pudieran registrarse por la COVID-19 durante el embarazo, es importante el diagnóstico diferencial con un estado de preeclampsia o síndrome de HELLP y así, evitar el retraso en el tratamiento y las complicaciones asociadas con el diagnóstico tardío.