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ANTECEDENTES
En virtud de que en México la preeclampsia es una de las primeras causas de muerte materna es imprescindible buscar formas tempranas de diagnóstico.1 Los biomarcadores séricos son un medio de relativa facilidad que van en aumento para predicción de la preeclampsia; no obstante, su verdadera utilidad radica en su eficacia y accesibilidad para la población en nuestro medio, a fin de que puedan utilizarse para identificar tempranamente a las pacientes con mayor riesgo de preeclampsia y, así, mantener una vigilancia estrecha de la madre y su feto hasta la finalización del embarazo. Se ha determinado una relación entre el aumento del volumen plaquetario medio y las concentraciones de ácido úrico en mujeres con diagnóstico de preeclampsia en el segundo trimestre del embarazo versus pacientes sanas.2
El objetivo de este estudio fue: determinar si la asociación de la combinación del volumen plaquetario medio y las concentraciones del ácido úrico determinadas en las semanas 20 a 24 del embarazo son predictoras de preeclampsia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de casos y controles, retrospectivo y observacional consistente en el análisis del volumen plaquetario medio y de ácido úrico realizado entre las 20 a 24 semanas de embarazo. Las pacientes con preeclampsia (tensión arterial mayor o igual a 140-90 mmHg y 300 mg/dL de proteinuria en recolección de orina de 24 horas) se compararon con el grupo control, sin preeclampsia. Los datos de ambos grupos se obtuvieron del expediente clínico del Centro Médico ABC de pacientes atendidas entre enero de 2012 y marzo de 2019. Criterios de inclusión: pacientes sanas con más de 20 semanas de embarazo, con diagnóstico de preeclampsia posterior a la semana 25, primigestas y multigestas, con o sin embarazo múltiple con mediciones séricas del volumen plaquetario medio y ácido úrico tomadas en las semanas 20 a 24 conforme a la fecha de la última menstruación confiable.
Los controles se seleccionaron en el mismo periodo que los casos con la salvedad de tratarse de pacientes sanas con embarazo de evolución normal y características similares a los casos (edad, antecedentes heredofamiliares de hipertensión arterial, paridad, índice de masa corporal, ejercicio, embarazo espontáneo o por técnicas de reproducción asistida, embarazo único o múltiple), con finalización del embarazo después de las 37 semanas.
Criterios de exclusión: antecedente de preeclampsia en embarazo previo, diagnóstico concomitante de: hipertensión arterial crónica o hipertensión gestacional, enfermedad renal, diabetes, lupus, síndrome antifosfolíipídico o trombofilia.
Criterios de eliminación: desprendimiento de placenta, placenta previa o acretismo placentario.
Variables de estudio: edad, índice de masa corporal mayor de 25 kg/m2 (sobrepeso y obesidad), paridad, antecedentes familiares de hipertensión arterial, realizar ejercicio (más de 150 minutos a la semana), valor plaquetario medio y concentraciones de ácido úrico tomados en las 20 a 24 semanas de embarazo, albúmina sérica y embarazo espontáneo o por técnicas de reproducción asistida. Los resultados del volumen plaquetario medio y del ácido úrico se dividieron en terciles para obtener 3 puntos de corte (Cuadro 2), que se repartieron en grupos de 107 pacientes.
Para el análisis de las muestras de la biometría hemática, en la que se incluyó el volumen plaquetario medio, se obtuvieron 4 mL de sangre venosa en un tubo color lila BD Vacutainer© con 7.2 mg de K2 EDTA (ácido etilendiaminotetraacético). Los estudios de biometría hemática se procesaron en un equipo Sysmex XN-1000©. Los valores de referencia reportados por el laboratorio del Centro Médico ABC para el volumen plaquetario medio fueron: 6.5-11.0 fL y para el ácido úrico 3.5-7 mg/dL. Para las muestras del ácido úrico se obtuvieron 5 mL de sangre venosa en un tubo dorado SST© y se procesaron en un equipo Cobas© 8000 analyzer series-4.
Todas las variables se recopilaron en una hoja de Excel para Mac 2019, con prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. La asociación entre variables categóricas se hizo con razón de momios y la prueba de hipótesis con χ2. Los intervalos de confianza del modelo de regresión multivariado se calcularon al 95%. El valor p ≤ a 0.05 se consideró significativo. Los datos se analizaron en el paquete estadístico SPSS versión 25.
RESULTADOS
Se estudiaron 122 casos y 199 controles (Cuadro 1). Para comparar los terciles entre los casos y controles se aplicó la prueba de χ2; fue significativamente estadístico el grupo de preeclampsia a partir de los valores de 8.5 a 9.7 fL para el volumen plaquetario medio y de 4.1 a 4.9 mg/dL para el ácido úrico (Cuadro 2). Conforme al modelo de regresión logística ajustado (Cuadro 3) se obtuvo una razón de momios (RM) para predecir preeclampsia de 4.383, con IC95%: 1.980-9.705 para la elevación del volumen plaquetario medio y una RM de 7.665 con IC95%: 3.415-17.204 para la elevación del ácido úrico (p < 0.001). Las otras variables con relevancia estadística para riesgo de preeclampsia fueron: edad, antecedentes familiares de hipertensión arterial, concepción mediante técnicas de reproducción asistida, embarazo múltiple, ser primíparas y el sedentarismo como estilo de vida.
Cuadro 1 Datos demográficos de las madres y antecedentes de la población
| Variable | Preeclampsia (n = 122) | Sanas (n = 199) | p* |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | |||
| ≤ 18 años | 0 (0.0%) | 1 (0.5%) | |
| 19-34 años | 62 (50.8%) | 151 (75.9%) | |
| 35-39 años | 35 (28.7%) | 38 (19.1%) | |
| ≥ 40 años | 25 (20.5%) | 9 (4.5%) | <0.001 |
| Indice de masa corporal (kg/m2) | |||
| ≤ 18.4 | 5 (4.1%) | 19 (9.5%) | |
| 18.5-24.9 | 87 (71.3%) | 149 (74.9%) | |
| 25-29.9 | 20 (16.4%) | 26 (13.1%) | |
| ≥ 30 | 10 (8.2%) | 5 (2.5%) | 0.04 |
| Paridad | |||
| Nulípara | 88 (72.1%) | 96 (48.2%) | |
| Multípara | 34 (27.9%) | 103 (51.8%) | <0.001 |
| Antecedentes familiares de hipertensión arterial | |||
| Si | 59 (48.4%) | 58 (34.7%) | |
| No | 63 (51.6%) | 130 (65.3%) | 0.021 |
| Ejercicio | |||
| Si | 30 (24.6%) | 81 (40.7%) | |
| No | 92 (75.4%) | 118 (59.3%) | 0.003 |
p = *Prueba de c2
Cuadro 2 Volumen plaquetario medio y concentraciones de ácido úrico de las 20 a 24 semanas de embarazo
| Biomarcadores | Preeclampsia (n = 122) | Sanas (n = 199) | p* |
|---|---|---|---|
| Volumen plaquetario medio semanas 20-24 | |||
| 6.5-8.4 fL | 27 (22.1%) | 80 (40.2%) | |
| 8.5-9.6 fL | 38 (31.2%) | 69 (34.7%) | |
| 9.7-14.3 fL | 57 (46.7%) | 50 (25.1%) | <0.001 |
| Ácido úrico semanas 20-24 | |||
| 1.9-4.0 mg/dL | 17 (13.9%) | 90 (45.2%) | |
| 4.1-4.8 mg/dL | 34 (27.9%) | 73 (36.7%) | |
| 4.9-11.3 mg/dL | 71 (58.2%) | 36 (18.1%) | <0.001 |
p = *prueba de c2
Cuadro 3 Modelo multivariado ajustado para validación del volumen plaquetario medio y ácido úrico para la predicción de preeclampsia.
| Variable | OR | CI (95%) | p* |
|---|---|---|---|
| Volumen plaquetario medio semanas 20-24 | |||
| 6.0-8.4 fL | 1.0 | ||
| 8.5-9.6 fL | 2.904 | (1.300-6.490) | .009 |
| 9.7-14.3 fL | 4.383 | (1.980-9.705) | <0.001 |
| Ácido úrico semanas 20-24 | |||
| 1.9-4.0 mg/dL | 1.0 | ||
| 4.1-4.8 mg/dL | 2.699 | (1.226-5.943) | .014 |
| 4.9-11.3 mg/dL | 7.665 | (3.415-17.204) | <0.001 |
| Edad | |||
| ≤ 34 años | 1.0 | ||
| 35-39 años | 2.606 | (1.388-4.892) | .003 |
| ≥ 40 años | 5.365 | (2.410-13.448) | <0.001 |
| Paridad | |||
| Nulíparas | 3.175 | (1.820-5.539) | <0.001 |
| Antecedentes familiares de hipertensión arterial sistémica | 2.04 | (1.014-4.102) | .045 |
| Sedentarias | 2.214 | (1.247-3.932) | .007 |
| Embarazo múltiple | 6.215 | (2.559-15.094) | <0.001 |
| Reproducción asistida | 10.345 | (4.793-22.327) | <0.001 |
Modelo ajustado de regresión logística, con intervalo de confianza al 95%
* Prueba de c2
DISCUSIÓN
El modelo ajustado de análisis de regresión para predecir preeclampsia, según los resultados de este estudio, coincide con lo reportado en la bibliografía en lo referente a la edad avanzada de la madre, la paridad, los antecedentes familiares, el sedentarismo, la aplicación de técnicas de reproducción asistida y el embarazo múltiple como factores de riesgo de preeclampsia.2
De los reportes obtenidos, el volumen plaquetario medio y el ácido úrico mostraron una relación proporcional directa para predecir preeclampsia a partir de 9.7 fL para el volumen plaquetario medio y 4.9 mg/dL para el ácido úrico en las pacientes con riesgo de preeclampsia versus las embarazadas sanas.2,3 En la bibliografía se reporta una variación en los valores del ácido úrico durante el ritmo diurno, con una tendencia a la disminución en los valores séricos a lo largo del día en comparación con los valores tomados durante las primeras horas de la mañana; es decir, los valores de ácido úrico varían conforme al ciclo circadiano.4 En nuestro estudio no se tomó en cuenta la hora de la toma de la muestra para obtener el ácido úrico por lo que puede haber una limitante por dicho efecto circadiano de este biomarcador. El embarazo gemelar, además de ser un factor de riesgo de preeclampsia también lo es de incremento del volumen plaquetario medio y fue otra limitante de este estudio.5,6
En el grupo de estudio se compararon los valores de los terciles del volumen plaquetario medio y ácido úrico versus embarazo gemelar; se obtuvieron valores significativos de p < 0.05 para cada uno de los grupos respectivos. Es probable que el aumento del volumen plaquetario medio en el grupo del embarazo múltiple versus único se deba a la corionicidad. Cada placenta contribuye a un desequilibrio en la angiogenia o ante mala implantación trofoblástica.7,8,9 Si bien ya se había reportado la utilidad del volumen plaquetario medio y ácido úrico como predictores de la preeclampsia, 10,11,12 este último biomarcador se había descartado como predictor en los últimos años y su importancia se retomó hace poco por varios autores internacionales.13,14
El volumen plaquetario medio y el ácido úrico son biomarcadores relativamente económicos disponibles en casi todos los hospitales de segundo y tercer nivel. Suelen solicitarse obligadamente en el control prenatal de todas las embarazadas, independientemente de si hay o no riesgo.
La utilidad clínica de estos biomarcadores radica en la posibilidad de poder predecir la preeclampsia en pacientes de alto riesgo y con ello aumentar la periodicidad del control prenatal e iniciar la búsqueda de marcadores clínicos de preeclampsia: mediciones seriadas de la tensión arterial y cuantificación de proteínas en orina que permitan identificar oportunamente el riesgo.15,16,17
En una de las variables de importancia, el sedentarismo es una variable subjetiva. Para el estudio aquí reportado se tomó en cuenta que si la paciente realizaba ejercicio se consideraba como variable dicótomica positiva, si al menos lo practicaba dos veces por semana. En este estudio no fue posible determinar si la duración fue de al menos 150 minutos por semana tomando como referencia lo recomendado en la bibliografía.18-21
Este estudio abre la posibilidad de aplicar la combinación de otros biomarcadores que sean fáciles y baratos de obtener en cualquier hospital de segundo o de tercer nivel para poderse anticipar a la preeclampsia, antes de que se manifieste clínicamente en la paciente embarazada.
CONCLUSIONES
Conforme a los resultados de este estudio el aumento del volumen plaquetario medio (más de 9.7 fL) y del ácido úrico (más de 4.9 mg/dL) entre las semanas 20 a 24 es un biomarcador predictivo de preeclampsia. Hacen falta más estudios al respecto para confirmar la validez y utilidad de estos hallazgos.
