ANTECEDENTES

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad y mortalidad; afectan del 3 al 10% de los embarazos.^1,2 Estos trastornos incluyen: hipertensión arterial crónica (preexistente antes de la semana 20 de embarazo o persistente después de las 12 semanas posparto) e hipertensión gestacional (encontrada después de las 20 semanas de embarazo, sin proteinuria u otra característica de disfunción de órgano blanco). El American Colllege of Obstetric and Gynecology define a la preeclampsia como la coexistencia de tensión arterial mayor de 140-90 mmHg en dos tomas separadas, con al menos 4 horas con signos o síntomas de disfunción de órgano blanco, con o sin proteinuria. ³

La preeclampsia sobreagregada es la coexistencia, de novo, de proteinuria u otros signos de disfunción de órgano blanco en embarazadas con diagnóstico establecido de hipertensión arterial crónica. ^4,5

Las complicaciones maternas incluyen: eclampsia, accidentes cerebrovasculares o daño a órgano blanco. En la actualidad, la finalización del embarazo es la única manera de detener su curso; sin embargo, cuando no han trascurrido las suficientes semanas se corren los riesgos inherentes a la prematurez.

La obtención de datos predictores es fundamental para efectuar intervenciones oportunas y reducir los riesgos. Algunas guías de práctica clínica tienen limitaciones para reconocer, oportunamente, a las embarazadas con alto riesgo de complicaciones. ⁶

Ukah y colaboradores efectuaron una búsqueda sistemática de herramientas predictoras de eventos adversos maternos en los trastornos hipertensivos del embarazo. ⁷ De 32 estudios evaluados, 28 mostraban el desarrollo del modelo de predicción y, de ellos, 4 evaluaron la validación externa. ⁷ De estos, la escala fullPIERS (Pre-eclampsia Integrated Estimate of RiSk) se propuso como alternativa para predecir eventos adversos en pacientes con preeclampsia con buena discriminación (AUC 0.82; IC95%: 0.76-0.87). ⁸ Otros modelos predictivos incluyen el PREP (AUC 0.77; IC95%: 0.75-0.79), ⁹ el ácido úrico¹⁰ y los biomarcadores séricos. ¹¹ A pesar de esto, Ukah y su grupo reportaron baja o moderada calidad, ⁸ lo que no permite aplicar estos modelos en otros ambientes hospitalarios porque dejan la incertidumbre clínica de la adecuada selección y clasificación de las pacientes. Es decisivo determinar cuáles condiciones pueden predecir, o no, complicaciones maternas para su correspondiente atención. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue: determinar los factores sociodemográficos, clínicos y paraclínicos que pudieran predecir complicaciones maternas en las embarazadas con trastornos hipertensivos.

MATERIALES Y METODOS

Estudio prospectivo, descriptivo y comparativo de serie de casos efectuado en las pacientes atendidas para la finalización del embarazo entre el 15 de junio de 2019 y el 15 de junio de 2020 en el servicio de Ginecoobstetricia del Hospital San José de Popayán. Criterio de inclusión: tener 20 o más semanas de embarazo y diagnóstico de trastorno hipertensivo. Criterios de exclusión: quienes no aceptaron participar en el estudio, no cumplieron con la definición de trastorno hipertensivo del embarazo o no lo finalizaron en la institución.

Para la recolección de datos se utilizó un cuestionario semiestructurado basado en las variables estudiadas en fullPIERS, ⁸ una vez identificadas las embarazadas, se solicitó el consentimiento informado y se aplicó el cuestionario.

Se analizaron variables sociodemográficas, clínicas y paraclínicas. De las primeras: origen y procedencia; etnia de riesgo (indígena y afrodescendiente), bajo riesgo (mestiza y blanca); seguridad social en salud (de contribución, subsidiado y régimen especial); estrato socioeconómico; ¹² control prenatal inadecuado definido como menos de 4 visitas o inicio luego del segundo trimestre de embarazo; periodo intergenésico de riesgo igual o mayor a 10 años. Antecedentes patológicos: hipertensión crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedad autoinmunitaria. Antecedentes obstétricos: preeclampsia o complicaciones de ésta en el embarazo previo, antecedente familiar en primer grado de preeclampsia y diabetes gestacional.

En cuanto a las variables clínicas, se incluyeron los antecedentes obstétricos: partos, cesáreas, abortos, hijos vivos y mortinatos; se tomó como condición de riesgo la nuliparidad, al menos una cesárea previa y más de dos abortos.

En signos y síntomas premonitorios: cefalea, alteraciones visuales, nistagmo, epigastralgia, dolor torácico, disnea, saturación de oxígeno igual o menor a 94%, tensión arterial al ingreso mayor de 140-90 mmHg en dos tomas separadas por 4 horas y, también, la máxima registrada durante la hospitalización. Índice de masa corporal. Para las definiciones de los trastornos hipertensivos del embarazo se tuvieron como referencia las del American College of Obstetrics and Gynecology. ¹³

Estudios paraclínicos: se consideraron alterados los siguientes valores: menos de 100,000 plaquetas por mg/mL, creatinina mayor de 1.1 mg/mL, ¹⁴ proteínas en orina espontánea mayores a 1 cruz, proteinuria de 24 horas mayor de 300 mg/dL, ³ alanino transferasa y aspartato transferasa mayores de 70 mg/dL, lactato deshidrogenasa mayor de 600 mg/dL, ¹⁵ tiempo parcial de protrombina mayor de 14 segundos, tiempo de tromboplastina mayor de 28 segundos, índice internacional normalizado mayor de 1.15 segundos, depuración de creatinina mayor de 150 mg/dL, bilirrubina indirecta mayor de 1.2 mg/dL y leucocitos mayores de 15,000 x mL, ¹⁶ respecto a la ecografía de Doppler fetal se utilizó el índice de pulsatilidad promedio entre ambas arterias uterinas con el valor mayor o igual al percentil 95. ¹⁷

La variable de desenlace principal fueron las complicaciones maternas definidas conforme a la aparición de alguna de las siguientes: muerte materna, disfunción hepática, síndrome de HELLP, ¹⁸ eclampsia, ²⁰ síndrome de encefalopatía posterior reversible, ²¹ accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio, diálisis, toma de 2 o más antihipertensivos e ingreso a cuidados intensivos. ³

Análisis estadístico

Las variables dicotómicas se expresan en porcentajes y las continuas en medidas de tendencia central y dispersión. La población se dividió entre las pacientes con complicaciones y las que no, para comparar las variables de interés. Se aplicó la prueba de χ² para las variables categóricas y la de Mann Whitney para las continuas; la significación estadística se estableció con valor de p < 0.05. La capacidad predictiva de las variables de exposición en la expresión de las complicaciones maternas en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo se evaluó con pruebas de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo, razón de verosimilitud positiva y negativa y área bajo la curva. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS versión 25 para Windows.

RESULTADOS

Se estudiaron 198 pacientes de las que se excluyeron 2 por no cumplir con los criterios de inclusión; quedaron para el análisis 196 pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo atendidas en la institución. El proceso de selección se describe en la Figura 1.

Figura 1 Diagrama de selección de pacientes. 

El Cuadro 1 describe las características sociodemográficas de las embarazadas participantes según sus complicaciones. El promedio de edad fue de 26.7 años (DE ± 7.9), 123 pacientes (62.8%) eran mestizas, 51 (26%) indígenas y 22 (11.2%) afrodescendientes. De ellas, 192 (9.,9%) eran de estrato socioeconómico 1 y 2; 94 (48%) eran nulíparas y 102 (52%) habían tenido, al menos, un parto previo. Las embarazadas con complicaciones tuvieron control prenatal inadecuado con significación estadística (p = 0.018).

El Cuadro 2 describe las características clínicas relacionadas con las complicaciones. En cuanto a las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica de ingreso, como a la máxima registrada durante la estancia hospitalaria, se encontró significación estadística en las pacientes con complicaciones (p < 0.000). El incremento en el índice de masa corporal no tuvo significación estadística con las complicaciones (p = 0.919). Tampoco la hubo entre las pacientes con riesgo por incremento del índice de masa corporal y valores alterados de lactatodeshidrogenasa (p = 0.881). El síntoma más frecuente fue la cefalea en 101 pacientes (51.5%), sin diferencias estadísticas entre los grupos (p = 0.240). El acúfeno se advirtió en 15 pacientes (20.8%) que tuvieron complicaciones, con significación estadística (p = 0.029). En el grupo de pacientes con complicaciones, 17 (23.6%) se clasificaron con preeclampsia temprana, y 55 (76.4%) con preeclampsia tardía, con significación estadística (p = 0.001).

El Cuadro 3 describe las características paraclínicas de las pacientes según las complicaciones. Las que resultaron con complicaciones tuvieron los siguientes estudios paraclínicos alterados con significación estadística: creatinina mayor de 1.0 mg/dL (p = 0.012), bilirrubina 1.2 mg/dL (p = 0.001), alanino y aspartato aminotransferasa mayores de 70 mg/dL (p < 0.001), (p < 0.001), lactato deshidrogenasa mayor de 600 mg/dL (p = 0.001) y proteínas en orina espontánea con más de 1 cruz (p < 0.001).

En el Cuadro 4 se describe que la preeclampsia con criterios de severidad fue el trastorno más frecuente en 112 pacientes (57.1%), seguido de la preeclampsia sin criterios de severidad en 38 (19.4%). Cuatro pacientes (2.0%) tuvieron eclampsia y 9 (4.6%) síndrome HELLP.

En el Cuadro 5 se describen la sensibilidad, especificidad, prevalencia, valor predictivo positivo y negativo, razón de verosimilitud positiva y negativa de factores sociodemográficos, clínicos y paraclínicos en embarazadas con complicaciones.

Por sí solas, ninguna de las variables estudiadas demostró adecuada sensibilidad para complicaciones de los trastornos hipertensivos del embarazo. La depuración de creatinina menor de 150 mg/dL tuvo la mayor sensibilidad para complicaciones maternas con un 72%, seguida de proteinuria en orina de 24 horas mayor de 300 mg/dL con 56%. Se encontró mejor especificidad en las variables: tiempo de trombina mayor de 14, junto con INR mayor de 1.15 que fue de 99%, seguido del antecedente de 2 o más abortos y dolor torácico con especificidad de 98%.

Respecto de los valores predictivos, el mayor positivo para complicaciones fue aspartato aminotransferasa mayor de 70 mg/dL, alanino mayor de 70 mg/dL y lactato deshidrogenasa mayor de 600 mg/dL; sin embargo, no pudo calcularse la razón de verosimilitud positiva debido a que ninguna de las pacientes con complicaciones tuvo valores normales en esas pruebas, por lo que no es susceptible de cálculo.

El mayor valor predictivo negativo lo tuvo el antecedente de diabetes mellitus con un 99%; sin embargo, con prevalencia de 7% y razón de verosimilitud negativa de 0.58, seguido de diabetes gestacional. El resto de las variables tuvieron valor predictivo negativo menor de 71%.

Ninguna de las variables estudiadas tuvo una adecuada razón de verosimilitud positiva, la mayor fue para bilirrubinas alteradas con 5.33; a su vez, ninguna de las variables tuvo una adecuada razón de verosimilitud negativa, todos fueron mayores de 0.7.

La Figura 2 describe el área bajo la curva (AUC). La variable con mayor área bajo la curva fue la aspartato aminotransferasa con 0.78 (EE = 0.036; IC95%: 0.71-0.86), seguida de lactato deshidrogenasa con AUC = 0.73 (EE = 0.040; IC95%: 0.65-0.80) y proteínas en orina con AUC = 0.60 (EE = 0.043; IC95%: 0.52-0.69. Con respecto al índice de masa corporal previo al embarazo, el AUC fue de 0.45 (EE = 0.46; IC95%: 0.36-0.54).

Figura 2 Área bajo la curva AUC de AST, LDH, IMC pregestacional y proteínas en uroanálisis para complicaciones en THE. 

DISCUSIÓN

La prevalencia de complicaciones de los trastornos hipertensivos del embarazo en este estudio fue del 36.7%, más del doble de lo reportado en estudios de países con altos ingresos, como en el ensayo PIERS²¹que informó desenlaces adversos en 261 de 1762 (14.8%) pacientes, y mayores que los desenlaces locales comunicados por Rendón y colaboradores²²de 22.86%, quizá por la inclusión de disfunción hepática como complicación materna.

El diagnóstico de preeclampsia temprana tuvo una relación estadísticamente significativa con complicaciones, lo que demuestra la relación inversa entre las semanas de embarazo, su inicio y la severidad del trastorno hipertensivo y pone de manifiesto la necesidad de conocer factores pronósticos para el adecuado seguimiento de las pacientes.

Aquí se analizó la participación de las variables sociodemográficas, clínicas y paraclínicas de las pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo. A pesar de que los antecedentes de dos abortos tuvieron alta especificidad y el de diabetes mellitus alto valor predictivo negativo, ninguno de estos factores de riesgo tuvo adecuado rendimiento para predicción de complicaciones.

A pesar de que se considera que el índice de masa corporal elevado es un factor predisponente para trastornos hipertensivos del embarazo en este ensayo no fue un buen predictor de complicación del trastorno hipertensivo ya establecido.

Respecto de los síntomas premonitorios fueron similares a los de las publicaciones previas;^23,24 ningún síntoma ha demostrado adecuado rendimiento en predicción de desenlace compuesto de complicaciones maternas.

En los reportes de los estudios paraclínicos ningún parámetro, por sí solo, logró un área bajo la curva mayor de 0.8. Los desenlaces se compararon con los del PIERS²¹ para alanino aminotransferasa, lactato deshidrogenasa y proteinuria espontánea en el examen parcial de orina con área bajo la curva de 0.78, 0.73 y 0.60 en nuestro estudio y con AUC de 0.73, 0.75 y 0.65 en full PIERS, respectivamente.

Si bien no se aplicó un modelo de múltiples variables para mejorar el rendimiento predictivo de las variables individuales, como sí se hizo en full PIERS, ²¹ mini PIERS²⁵ y PREP, ²⁶ el área bajo la curva para alanino y aminotransferasa en este estudio fue de 0.78 (IC95%: 0.71-0.86) similar al área bajo la curva final del mini PIERS 0.78 (IC95%: 0.75-0.80). ²⁵ Puede concluirse que en la población estudiada las concentraciones de alanino y aminotransferasa asociadas ofrecen un aceptable rendimiento predictivo para complicaciones en pacientes con diagnóstico de trastorno hipertensivo del embarazo. Además, la alanino aminotransferasa (RM 1.07; IC95%: 1.04-1.01; p < 0.001) y el lactato deshidrogenasa (RM 1.01; IC95%: 1.01-1.02; p < 0.001) constituyeron factores de riesgo en nuestra población.

Entre las enfermedades propias del embarazo no asociadas con trastornos hipertensivos que cursan con aumento de las enzimas hepáticas se encuentran las hepatopatías. Así, pues, se encontraron: hepatitis crónica por virus B, seguida de la colestasis intrahepática del embarazo e hiperemesis gravídica. Esas enfermedades se descartaron en este estudio, por hallazgos clínicos y antecedente de la enfermedad. ²⁷

Los desenlaces descritos se fundamentaron en un estudio observacional por lo que puede haber algunas limitaciones; deben interpretarse en el contexto del diseño del estudio y el conjunto de datos utilizados. La información fue suministrada por las pacientes y por la historia clínica.

En virtud de que el periodo del estudio coincidió con el de atención de pacientes con COVID-19 disminuyó la cantidad de pacientes que solicitaron atención, circunstancia que afectó que el tamaño de muestra no fuera mayor y no permitió el cálculo de Likelihood ratio positivo de algunas variables. Además, no se estableció el tiempo a partir del diagnóstico de trastorno hipertensivo hasta la aparición de la complicación materna a diferencia del PIERS que evaluó la aparición de complicaciones a las 48 horas y 7 días después del diagnóstico. ²¹

A pesar de ello, entre las fortalezas del estudio están que, si bien otras publicaciones han analizado el comportamiento de la preeclampsia en el Suroccidente colombiano, ²² este ensayo es el primero en analizar el papel predictivo de los antecedentes, síntomas y exámenes paraclínicos, lo que permite utilizarlos en este contexto para tomar decisiones clínicas más dirigidas.

CONCLUSIÓN

Los trastornos hipertensivos del embarazo tienen importante repercusión en la morbilidad y mortalidad de la madre. El aspartato aminotransferasa, la proteína en orina espontánea y el lactato deshidrogenasa se comportan como factores predictores de complicaciones; aplicarlos en la práctica clínica favorecería la implementación de acciones oportunas para disminuir los eventos adversos maternos. Se requieren más estudios, prospectivos y multicéntricos, que apoyen esta hipótesis. Si bien el IMC es un predictor de trastornos hipertensivos del embarazo en este estudio no lo demostró para complicaciones en pacientes con antecedente de trastornos hipertensivos.