ANTECEDENTES

El dolor pélvico crónico, o persistente, es una sensación dolorosa percibida en las estructuras relacionadas con la pelvis de las mujeres; puede ser continuo o recurrente durante al menos seis meses.¹

La prevalencia del dolor pélvico crónico se ha reportado en Europa incluso hasta en 19%,¹ 14.8% en mujeres del Reino Unido, 15% en Estados Unidos ² y en México en 18.6%.³

Quienes lo padecen pueden sufrir angustia y deterioro significativos que repercuten en su calidad de vida. Si bien hay varias opciones de tratamiento para pacientes con dolor pélvico crónico, la eficacia del tratamiento único es limitada. Es indispensable establecer expectativas realistas dirigidas a disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida, en lugar de una “curación”.

Las opciones de tratamiento conservador incluyen: fisioterapia, terapia psicológica, tratamiento con analgésicos, antibióticos y antidepresivos.² Existen otros tipos de tratamientos más invasivos como los intravesicales, infiltraciones al piso pélvico y la intervención quirúrgica.⁴ Cuando estas estrategias fallan, las opciones terapéuticas adicionales pueden ser limitadas. La estimulación nerviosa eléctrica, en sus diversas formas, se indica para tratar procesos dolorosos con resultados favorables. ⁵

La estimulación eléctrica transcutánea superficial (TENS) se basa en la teoría de la compuerta donde se suprime el arco reflejo del dolor local. Éste desencadena el cierre de la compuerta hipotética en la lámina V de los ganglios dorsales del asta de la médula espinal. Esto se consigue proporcionando entradas simultáneas del dermatoma T10 localizado en la zona suprapúbica. La energía TENS es un tratamiento no farmacológico y fisiológico de inhibición de las neuronas aferentes presinápticas que transportan impulsos desde la pelvis y estimulan los nervios del dermatoma segmentario periférico. ⁶

También se ha planteado la hipótesis de que la estimulación eléctrica transcutánea superficial mejora la vascularización local e inhibe los impulsos simpáticos por la liberación de endorfinas cerebrales. Sin embargo, se desconoce el mecanismo exacto por el que la neuromodulación logra el control del dolor. ⁶

Existen técnicas y dispositivos de estimulación nerviosa eléctrica que abarcan desde técnicas aplicadas externamente y no invasivas utilizadas en un entorno ambulatorio (TENS) hasta técnicas implantables e invasivas que requieren sedación, como la estimulación del nervio sacro o de la médula espinal.^7.8

La dispareunia y el dolor pélvico crónico se han tratado, con éxito, mediante estimulación eléctrica por su efecto analgésico-terapéutico, la mayor parte de las veces con energía TENS.^6,9

Se carece de estudios que comparen los desenlaces de la terapia TENS para disminución del dolor pélvico crónico con la aplicación de diferentes electrodos. El objetivo de este estudio fue: comparar los desenlaces de la electroestimulación con un electrodo superficial y otro intravaginal en pacientes con dolor pélvico crónico.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de cohorte, retrospectivo, efectuado en pacientes que acudieron a la Clínica de Urología Ginecológica del Instituto Nacional de Perinatología entre los meses de abril 2017 y abril 2019 a sesiones de electroestimulación para dolor pélvico crónico.

Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, que recibieron terapia de electroestimulación indicada para alivio de: dolor perineal, vulvodinia, espasmos del músculo elevador del ano, dolor posterior a la cirugía antiincontinencia y de reconstrucción pélvica, dolor posparto, dispareunia y cistitis intersticial; que completaron 8 o más sesiones de estimulación eléctrica transcutánea superficial como terapia analgésica con electrodo vaginal o de superficie.

Criterios de exclusión: pacientes con expediente electrónico incompleto. Parámetros de estudio: edad, embarazos y vía de finalización, antecedentes de parto instrumentado, indicación de la terapia, duración de los síntomas en semanas, antecedente de cirugía pélvica y tratamiento previo recibido para el dolor. Además, se tomó en cuenta la frecuencia de las sesiones, la escala visual análoga y el porcentaje de disminución del dolor referido por las pacientes en la primera, a la mitad y en la última sesión de tratamiento en ambos grupos.

Se integraron dos grupos conforme al tipo de electrodo con el que recibieron la terapia: el primer grupo con electrodo intravaginal, el segundo con electrodos de superficie. El tratamiento consistió en sesiones semanales de 20 minutos de duración. La cantidad de sesiones se individualizó según el crietrio del médico especialista, con apoyo del médico residente, para determinar la cantidad de sesiones practicadas (mínimo 8 y máximo 15) según su evolución.

En el grupo 1, con la paciente en posición de litotomía, se colocó un electrodo intravaginal cónico de plástico ABS de 76 x 28 mm, con dos placas conductoras de acero inoxidable, marca Rehab Medic, a una profundidad de 6 a 7 cm, de tal manera que las placas conductoras quedaran dentro de la vagina, no deberían observarse por fuera del himen.

En el grupo 2, con la paciente en posición de decúbito supino, se colocaron 2 electrodos de carbono, rectangulares, de 60 x 80 mm, cubiertos por almohadillas de esponja húmedas: dos en la región suprapúbica y dos de las mismas características en cada cara interna del muslo.

Ambas terapias se aplicaron con energía TENS, forma de la onda bifásica simétrica, duración de fase de 100 milisegundos, frecuencia de pulso 80 Hz, frecuencia de ráfaga 0, modo de frecuencia 0, modo de amplitud 100%, la intensidad la dictó cada paciente preguntando el momento en el que sintieran un hormigueo con el paso de corriente sin generarles dolor. Ambos grupos recibieron la terapia con equipo Intelect^® Mobile Stim, marca DJO Globar (Chattanooga).

Todas las pacientes, al inicio de las sesiones, firmaron el consentimiento informado previa explicación del procedimiento, sus riesgos y beneficios.

Al inicio de la sesión se pidió a las pacientes describir la intensidad del dolor mediante la escala visual análoga (EVA), escala numérica del 0 a 10; a mayor puntaje mayor dolor y el porcentaje de disminución del 0 al 100%.

Los datos descriptivos se informan en valores medios y desviaciones estándar en variables cuantitativas, en frecuencias y porcentajes en datos cualitativos. Las comparaciones entre los grupos se hicieron con la prueba de t de Student y χ². Se aplicó la prueba t pareada para comparar las variables cuantitativas intragrupo. La significación estadística se estableció con p < 0.05 y el análisis estadístico se procesó en el programa de cómputo SPSS 25.0.

RESULTADOS

Se incluyeron 132 pacientes: 87 recibieron terapia con electrodo intravaginal (grupo 1) y 45 con electrodos superficiales (grupo 2). La edad media fue de 45.0 ± 11.9 años y la media de duración de los síntomas de 47.07 semanas. Los datos demográficos se muestran en el Cuadro 1, sin diferencias estadísticamente significativas.

En el 7.5% de las pacientes la electroestimulación fue la primera indicación de tratamiento. En 112 de las 132 pacientes se indicaron tratamientos coadyuvantes con analgésicos (n = 109), masaje (n= 59) e infiltración (n = 41).

Las indicaciones del tratamiento se señalan en el Cuadro 2, la más frecuente para ambos grupos fue el dolor perineal.

Las pacientes con dolor posquirúrgico fueron 25 (18.9%): 18 (72%) recibieron la terapia con electrodo intravaginal y 7 (28%) con electrodos superficiales. El tipo de cirugía se especifica en el Cuadro 3.

La disminución del dolor conforme a la escala visual análoga por sesión y por grupo se detalla en el Cuadro 4. Se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre los puntajes de EVA en la primera sesión y a la mitad del tratamiento (p = 0.001). Al comparar los valores entre la primera y la última sesión se encuentran, también, resultados estadísticamente significativos (p = 0.001). En cuanto al porcentaje de disminución del dolor fue considerablemente mayor al comparar la sesión a mitad del tratamiento con la última. La media de la EVA, independientemente de los grupos, fue de 2.44 (± 2.1) y porcentaje de disminución de 76.21% (± 24.77). Al comparar la disminución del dolor entre los grupos no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre un electrodo y otro.

DISCUSIÓN

La electroestimulación para disminuir el dolor pélvico crónico es de tercera línea y su aplicación ha resultado en su alivio, sobre todo en pacientes con síndrome doloroso vesical.

Nuestro estudio compara dos técnicas de aplicación de TENS para dolor pélvico crónico de diferentes causas. No existen estudios previos que comparen la terapia mediante electrodo vaginal versus electrodos de superificie para esta afección dolorosa por lo que resulta importante comparar estos tratamientos. Bernardes y su grupo¹⁰ llevaron a cabo un estudio en el que se aplicó TENS con electrodo intravaginal a 24 mujeres con dolor pélvico crónico a una frecuencia de 8 Hz durante 10 sesiones y el dolor se cuantificó con la escala EVA y con seguimiento a las 2 y 4 semanas y a los 7 meses; se encontró disminución estadísticamente significativa con el paso de las sesiones, con una EVA al inicio de 8.3 ± 0.4 y al final de 1.0 ± 0.4. Al igual que en nuestro estudio, se observó una disminución de la EVA. Solano y su grupo¹¹ demostraron el cambio electromiográfico antes y después del tratamiento de la dispareunia y encontraron un cambio estadísticamente significativo en la medición de uVolts antes y después del tratamiento y con disminución de la EVA superior al 80% en todas las pacientes.

Sharma y coautores⁶ estudiaron la efectividad del TENS para alivio del dolor pélvico crónico comparando diferentes frecuencias con onda bifásica contra placebo en 122 mujeres con electrodos superficiales. Reportaron que todos los grupos experimentaron una disminución estadísticamente significativa, independientemente de las frecuencias a las que se aplicó la terapia. En este estudio se hizo la distinción que las mujeres que tuvieron mejores desenlaces fueron las que recibieron altas frecuencias (75-100 Hz) por lo que se plantea que existe una relación dosis-respuesta y que sigue el principio de que para un efecto óptimo se necesita una frecuencia adecuada.

Por lo que se refiere al dolor posparto, instrumentado o no, Dionisi y su grupo⁹ reportaron la aplicación de TENS en sesiones semanales, con frecuencias de 10 a 50 Hz y ejercicios, en casa, del piso pélvico a mujeres con dispareunia posterior a un traumatismo perineal posparto. Ellos reportaron una dismunución del dolor de casi 85% luego de cinco sesiones de terapias y con desaparición completa del dolor 8 meses después de la terapia. En nuestro estudio de mujeres con dolor posparto instrumentado, el 77% experimentaron disminución mayor al 50% a la mitad del tratamiento y al final de éste de 88%, que es una disminución considerable del dolor.

El dolor posquirúrgico de la cirugía antiincontinencia o de reconstrucción pélvica se manifiesta, la mayoría de las veces, como dolor perineal o dispareunia. En el caso de las cirugías antiincontinencia, con colocación de cinta trans-obturadora, el dolor se localiza en la ingle o en la zona retropúbica en las cintas que se colocan mediante acceso retropúbico. El dolor persistente se asocia más con la cinta transobturadora, incluso hasta en 32 y 2.2% en la retropúbica.¹² En nuestro estudio hubo la misma distribución, con más pacientes con dolor persistente a quienes se les colocaron cintas transobturadoras, 16 vs 8 de cintas retropúbicas. En la actualidad no existe consenso en cuanto al tratamiento de estas pacientes pero se prefiere la conducta conservadora como primera instancia para aliviar el dolor. Uno de ellos es la electroterapia, que no es un tratamiento definitivo y la mayor parte de las veces debe aplicarse con otros para alcanzar mayor eficacia; por tanto, la desaparición del dolor.

En una revisión sistemática de Wang y colaboradores,¹³ que incluyó 17 estudios con más de 583 pacientes, se encontró disminución incluso hasta en 84%, con diferencias estadísticamente significatívas (p = < 0.001) en la escala visual análoga, las puntuaciones de los cuestionarios (ICSI e ICPI) y los síntomas de: frecuencia, nicturia, urgencia y volumen. Puesto que la patogénesis aún no está clara, los protocolos de tratamiento actuales tienen como propósito solo aliviar los síntomas. Este metanálisis sugiere que la neuromodulación sacra (NMS) alivia eficazmente el síndrome doloroso vesical, con una disminución promedio de la escala visual análoga de 3.99 puntos.

Las ventajas de este estudio estriban en que los grupos de mujeres estudiadas son homogéneos en sus características lo que hace que la comparación entre sí sea posible, así como que el tratamiento aplicado fue con los mismos parámetros. Las desventajas son que se trata de un estudio retrospectivo y que el grupo de electrodo intravaginal tuvo más intervenciones terapéuticas. Existe una marcada heterogeneidad entre las diferentes enfermedades de las pacientes con dolor pélvico crónico, que se manifiesta con dolor urológico, ginecológico y asociado con disfunción sexual por lo que esto puede llegar a complicar la disminución del dolor con el tratamiento.

Sin duda, hacen falta estudios prospectivos, con asignación al azar, que demuestren la efectividad del electrodo intravaginal y de superficie como terapia analgésica para alivio del dolor pélvico crónico. Ante los desenlaces de este estudio se recomienda la utilización de cualquier electrodo de acuerdo con cada caso.

CONCLUSIÓN

Las pacientes con dolor pélvico crónico pueden tratarse mediante electroestimulación con electrodo superficial o intravaginal y, luego de al menos 8 sesiones, percibir una disminución significativa o su desaparición completa.