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ANTECEDENTES
Los trastornos del vaciamiento vesical son micciones anormalmente lentas o incompletas, demostradas por flujos lentos o valores elevados de orina residual.1 Su prevalencia llega al 20% en mujeres mayores de 25 años.2,3 Se clasifican en anatómicos (obstrucciones vesicouretrales) y funcionales por alteración en la contractilidad del músculo detrusor (detrusor hipoactivo o acontráctil) o hiperactividad del esfínter uretral externo o piso pélvico.4
El tratamiento depende de la causa y se dirige al control de los síntomas, disminución de los episodios de retención urinaria, cantidad de cateterizaciones vesicales e infecciones urinarias asociadas, e incluyen: terapia conductual, fármacos, electroterapia y procedimientos quirúrgicos.5
La electroterapia con electrodos de superficie, por ser una técnica mínimamente invasiva, tiene mayor apego al tratamiento con resultados clínicos y urodinámicos similares y a menor costo.6 La estimulación intracavitaria ha sido útil en pacientes con esclerosis múltiple y trastorno del vaciamiento vesical secundario a neoplasias vesicales, con mejoría en la frecuencia, nicturia, enuresis y prueba de la toalla.7
Pese a las ventajas, los estudios de estimulación del nervio tibial posterior y la electroestimulación vaginal en pacientes con trastorno del vaciamiento vesical son pocos, dirigidos en su mayoría a síntomas generales de las vías urinarias inferiores.
El objetivo de este estudio fue: Analizar el efecto de la estimulación del nervio tibial posterior y la estimulación intracavitaria en pacientes con trastorno del vaciamiento vesical.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de cohorte, retrospectivo, de serie de casos, efectuado en la Clínica de Urología Ginecológica del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes de enero del 2017 a diciembre del 2019. Criterios de inclusión: mujeres mayores de 18 años, con diagnósticos de detrusor hipoactivo, micción no coordinada funcional, retención urinaria posparto, disinergia, esfínter y otros trastorno del vaciamiento vesical obstructivos de tipo funcional tratadas con electroterapia durante, al menos, 8 sesiones.8,9,10 Criterios de exclusión: casos con datos incompletos.
Los datos se recolectaron de los expedientes clínicos electrónicos. Todas las pacientes firmaron el consentimiento informado para electroterapia y recibieron terapia conductual previa y adjunta.
El esquema de tratamiento consistió en 12 sesiones, semanales, de 20 minutos, con un equipo Intelect Mobile. Para la estimulación intracavitaria se insertó en la vagina un electrodo lubricado, conectado al conector del equipo de electroestimulación. Se aplicó estimulación nerviosa transcutánea (TENS por sus siglas en inglés), onda bifásica asimétrica con duración de fase de 80 µs y frecuencia de 10 Hz. Para la terapia de superficie, con la paciente en decúbito supino, se colocaron: un electrodo a 5 cm por encima del maléolo interno y otro a 2 cm por detrás de la tibia, siguiendo la trayectoria del nervio tibial posterior y otro a nivel del calcáneo. Se utilizó energía TENS, bifásica asimétrica, con duración de fase de 200 µs y frecuencia de 10 Hz.
La respuesta subjetiva a la terapia se evaluó con la escala visual análoga (EVA), con porcentaje de mejoría (límites de 0 y 100%) e interrogatorio dirigido a los síntomas del trastorno del vaciamiento vesical, con apego a lo señalado en el Informe Conjunto de Terminología de Disfunción del Suelo Pélvico Femenino de la Asociación Internacional de Uroginecología (IUGA) y la ICS.9 La valoración objetiva incluyó: cuantificación de la orina residual (se consideró anormal un volumen superior a 100 mL9; flujo máximo (Qmax) espontáneo (un valor menor de 12 mL/s se asoció con presiones del detrusor elevadas y diagnóstico de BOO11), presión del detrusor al flujo máximo (PdetQmax) con valor normal de 20 cm de H2O11 y actividad electromiográfica durante el vaciado, descrita como sinérgica o disinérgica.9,11 Otros datos recopilados incluyeron: nictámero (cantidad de micciones reportadas en 24 horas) y autocateterismo limpio intermitente.
La estadística descriptiva se llevó a cabo con pruebas paramétricas; para las variables cuantitativas se obtuvieron medias y desviaciones estándar y para las cualitativas frecuencias y porcentajes. La comparación de los grupos del estudio se hizo mediante pruebas de χ2, de Pearson y exacta de Fisher para variables cualitativas independientes y test de McNemar para cualitativas dependientes. Para las variables cuantitativas independientes se utilizó t de Student y la comparación de las variables cuantitativas dependientes se llevó a cabo con t pareada. Se consideró estadìsticamente significativo un valor de p < 0.05. Se utilizó el programa SPSS Statistics versión 26.
RESULTADOS
Se incluyeron 49 mujeres que se trataron con electroterapia. Se seleccionaron por conveniencia: 24 recibieron estimulación intracavitaria y 25 del nervio tibial posterior. Veinticinco recibieron la estimulación (13 intracavitaria y 12 de superficie), retroalimentación y relajación asociada con la electroterapia.
En relación con el cumplimiento: 33 pacientes completaron 12 sesiones y 16 solo 8. La media de seguimiento fue de 8.46 meses para la estimulación del nervio tibial posterior y 10.55 para la estimulación intracavitaria.
La Figura 1 describe las indicaciones de la electroterapia y el tipo de electrodo aplicado, sin diferencias significativas entre los grupos. Los antecedentes demográficos, personales patológicos y no patológicos se describen en el Cuadro 1. Se encontró que 25 de 49 pacientes tuvieron histerectomía previa: 14 por vía vaginal, 9 abdominal y 2 mediante laparoscopia (p = 0.115); 16 de 49 con cirugía reconstructiva vaginal y 23 de 49 cirugía antiincontinencia (p = 0.472). El tiempo (reportado en media) entre la cirugía antiincontinencia y el inicio de la terapia fue de 20.41 meses para cinta transobturadora, 44.8 meses para cinta retropúbica y 6 a ños para la operación Burch.
Cuadro 1 Características demográficas y antecedentes patológicos de las pacientes que recibieron terapia con electrodo intracavitario y estimulación transcutánea del nervio tibial posterior
| Características de las pacientes | Terapia administrada | Total n = 49 | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Electrodo intracavitario n = 24 | Estimulación transcutánea n = 25 | ||||
| Edad (años) media/DE | 54.92(± 11.39) | 53.64(±13.56) | 54.27(± 12.43) | 0.723 | |
| Tabaquismo n (%) | 2 (9.5) | 3 (10.7) | 5 (10.2) | 0.892 | |
| Embarazos (media/DE) | 3 (±1.58) | 2.44 (±1.44) | 2.71 (± 1.52) | 0.203 | |
| IMC (kg/m2) media/DE | 28.50 (±3.62) | 26.88 (±4.8) | 27 (± 4.34) | 0.195 | |
| Prolapso de órganos pélvicos n (%) | Sin prolapso | 13 (54.2) | 14 (56) | 27 (55.1) | 0737 |
| I | 1(4.2) | 1(4.2) | 2 (4.1) | ||
| II | 9 (37.5) | 7(28) | 16 (32.7) | ||
| III | 1 (4.2) | 3 (12) | 4 (8.2) | ||
| Prolapso de órganos pélvicos por compartimento n (%) | Anterior | 9 (37.5) | 8(32) | 17(34.7) | 0.492 |
| Posterior | 2 (8.3) | 1(4.2) | 3 (6.1) | ||
| Apical | 0 | 2 (8) | 2 (4.1) | ||
| Enfermedades crónico degenerativas n (%) | Diabetes mellitus | 5 (20.8) | 4 (16) | 9 (18.36) | 0.160 |
| Hipertensión arterial crónica | 7(29.16) | 2 (8) | 9 (18.36) | ||
| Neuropatías | 3 (12.5) | 5 (20) | 8 (16.32) | ||
| Otras | 0 | 3(12) | 3 (6.1) | ||
En la evaluación subjetiva hubo mejoría significativa en cuanto a la sensación de vaciamiento incompleto y doble micción con ambos electrodos. La urgencia urinaria y el chorro intermitente se redujeron, de manera significativa, con la estimulación del nervio tibial posterior (Cuadro 2). Al comparar ambos electrodos se observó una reducción significativa de la nicturia con la estimulación intracavitaria versus la estimulación del nervio tibial posterior en 6 y 12 sesiones, igualmente para doble micción y vacilación en la sexta sesión (Cuadro 3). Los valores de la escala visual análoga con la estimulación intracavitaria en las sesiones 1, 6 y 12 fueron 6, 4 y 2, respectivamente y con estimulación del nervio tibial posterior 7, 4 y 3.5 con una p = 0.001 en ambos grupos. La mejoría reportada por sesiones se refleja en la Figura 2.
Cuadro 2 Síntomas de trastorno del vaciamiento vesical en las pacientes que recibieron electroterapia con electrodo intracavitario y estimulación transcutánea del nervio tibial posterior en las sesiones 1 y 12
| Síntomas | Localización del electrodo | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Intracavitarion = 17 | p | Nervio tibial n = 16 | p | |||
| Sesión 1n = 24 | Sesión 12n = 17 | Sesión 1n = 25 | Sesión 12n = 16 | |||
| Frecuencia diurna(media ± DE) | 7.2 (± 4.12) | 6.5 (±1.8) | 0.439 | 7.5 (±5.36) | 7.8 (±4.43) | 0.749 |
| Nicturia(media ± DE) | 1.1(±1.53) | 1 (±1.06) | 0.632 | 2.5(±2.75) | 2.1 (±1.97) | 0.379 |
| Vacilación n (%) | 8 (47) | 2 (11.76) | 0.109 | 11 (68.75) | 6 (37.5) | 0,125 |
| Vaciamiento incompleto n (%) | 12 (70.58) | 5 (29.41) | 0.039* | 15 (93.75) | 7 (43.75) | 0.021* |
| Doble micción n (%) | 11 (64.7) | 5 (29.41) | 0.031* | 14 (87.5) | 7 (43.75) | 0.039* |
| Urgencia urinaria n (%) | 4 (23.5) | 3 (17.64) | 1 | 9 (56.25) | 2 (12.5) | 0.016* |
| Incontinencia urinaria n (%) | 4(23.5) | 1(5.88) | 0.375 | 2 (12.5) | 1(6.25) | 1 |
| Disminución del calibre del chorro n (%) | 8 (47) | 2 (11.76) | 0.070 | 10 (62.5) | 4 (25) | 0.109 |
| Chorro intermitente n (%) | 9 (52.94) | 4 (23.5) | 0.125 | 14 (87.5) | 7 (43.75) | 0.016* |
Cuadro 3 Evolución clínica según la localización del electrodo
| Síntomas | Localización del electrodo | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sesión 1 | Sesión 6 | Sesión 12 | |||||||
| Electrodo intracavitario n = 24 | Estimulación transcutánea n = 25 | p | Electrodo intracavitario n = 24 | Estimulación transcutánea n = 25 | p | Electrodo intracavitario n = 17 | ENTPn = 16 | P | |
| Frecuencia diurna(media ± DE) | 7.29(± 4.1) | 7.50(± 5.3) | 0.902 | 6.76 (± 2.3) | 8.31 (± 5.4) | 0.290 | 6.59 (±1.8) | 7.81 (±4.4) | 0.303 |
| Nicturia(media ± DE) | 1.12(± 1.5) | 2.5(± 2.7) | 0.083 | 0.94(± 1) | 2.38(± 2.3) | 0.029* | 1(±1) | 2.19(±1.9) | 0.038* |
| Vacilación n (%) | 11(45.8) | 16(64) | 0.201 | 8(33.3) | 16 (4) | 0.032* | 2(12) | 6(37.5) | 0.085 |
| Vaciamiento incompleto n (%) | 17(70.8) | 23(92) | 0.056 | 12(50) | 17(68) | 0.200 | 5(29.4) | 7(43.8) | 0.392 |
| Doble micción n (%) | 17(70.8) | 22(88) | 0.136 | 12 (50) | 22 (88) | 0.004* | 5(29.4) | 7(43.8) | 0.392 |
| Urgencia urinaria n (%) | 8(33.3) | 14 (56) | 0.111 | 4(16.7) | 3(12) | 0.641 | 3(17.6) | 2(12.5) | 0.680 |
| Incontinencia urinaria n (%) | 5(20) | 6(25) | 0.675 | 5(20.8) | 7(28) | 0.560 | 1(6.3) | 1(5.9) | 0.965 |
| Calibre disminuido del chorro n (%) | 11 (45.8) | 13 (52) | 0.666 | 10 (41.7) | 10 (40) | 0.906 | 2(11.8) | 4(25) | 0.325 |
| Chorro intermitente n (%) | 14(58.3) | 18(72) | 0.315 | 14 (58.3) | 10 (40) | 0.199 | 4(23.5) | 7(43.8) | 0.218 |
Como parte de la terapia conductual, 21 pacientes requirieron maniobras facilitadoras de la micción (Valsalva n = 11, maniobra de credé n = 8, cambios posturales n = 2 y apoyo con estímulos auditivos n = 1), al finalizar, 13 de ellas no las necesitaron para iniciar, continuar o finalizar la micción.
La terapia redujo los episodios de autocateterismo limpio intermitente en 5 de 6 pacientes. Una con estimulación intracavitaria y trastorno obstructivo vesical a partir de la sexta sesión no requirió autocateterismo limpio intermitente. Con la estimulación del nervio tibial posterior, en una paciente con trastorno obstructivo vesical, se redujeron los episodios de autocateterismo limpio intermitente de 1 en 24 horas a 3 veces por mes con valores residuales de 120 mL. Dos de tres retenciones urinarias posparto remitieron y una paciente con mielomeningocele evolucionó de 3 a 1 autocateterismo limpio intermitente por día, a partir de la sexta sesión. La evaluación objetiva se reporta en el Cuadro 4.
Cuadro 4 Modificación de los parámetros urodinámicos acorde al tipo de terapia
| Parámetro urodinámico | Sesión 1N=49 | Sesión 12 N=49 | »Valor de p intragrupo | |
|---|---|---|---|---|
| Orina residual (mL) media+/-DE | EI | 174.46 (±114.77) | 107.83 (±78.98) | 0.016* |
| ENTP | 194.9 (±170.25) | 145.8 (±165.45) | 0.060 | |
| « Valor de P intergrupo | 0.626 | 0.314 | - | |
| «Pdet Qmax (cmH2O) media+/-DE | EI | 24.92 (±10) | 20.25 (±6.31) | 0.004* |
| ENTP | 28.36 (±15.19) | 27.56 (±12.93) | 0.761 | |
| « Valor de P intergrupo | 0.357 | 0.016* | - | |
| ›Qmax (mL/min) media+/-DE | EI | 12.24 (±4.43) | 19.08 (±7.83) | 0.001* |
| ENTP | 10.72 (±4.46) | 14.92 (±5.61) | 0.001* | |
| « Valor de P intergrupo | 0.235 | 0.037* | - | |
| »EMG Disinérgica n(%) | EI | 20 (83.3) | 5 (20.8) | ‹0.001* |
| ENTP | 17 (68) | 11(44) | ‹0.109 | |
| › Valor de P intergrupo | 0.212 | 0.084 | - | |
EI: electrodo intracavitario n=24, ENTP: estimulación transcutánea del nervio tibial posterior n=25, Pdet Qmax: presión del detrusor al flujo máximo,Qmax: flujo máximo, EMG: actividad electromiográfica, DE: desviación estándar.
«Prueba t de Student de variables independientes, ›Prueba Xi cuadrado, »Prueba t pareada excepto en EMG, ‹Test McNemar.* Significancia estadística p< 0.05
Con la estimulación intracavitaria se incrementó el Qmax libre y se redujo la PdetQmax, orina residual y porcentaje de pacientes con actividad electromiográfica en fase de vaciado (+5 mL/s, -4.67 cmH2O/-66.63 mL/-62.5%), con una p < 0.05. En el grupo de estimulación del nervio tibial posterior se observó un Qmax libre al inicio de 10.72 y al final de 14.92 mL/s, p = 0.001. El valor de p intergrupo para PdetQmax al finalizar la terapia (estimulación intracavitaria: -4.67/estimulación del nervio tibial posterior: -0.8 cmH2O) fue de p = 0.016 y para Qmax libre (estimulación intracavitaria: +5/estimulación del nervio tibial posterior: +4.2 mL/min) p = 0.037.
No se reportaron eventos adversos relacionados con la terapia.
DISCUSIÓN
La estimulación del nervio tibial posterior y la estimulación intracavitaria mostraron ventajas en el tratamiento de pacientes con trastorno del vaciamiento vesical. Al igual que otros autores, nuestro grupo utilizó una sesión semanal durante 12 semanas, con base en que el efecto terapéutico neuromodulador de largo plazo se consigue con la estimulación periódica y al cumplir mayor cantidad de sesiones.12El abandono de la terapia antes de la sesión 12 se debió, en su mayoría, a la sensación subjetiva de mejoría.
No existe consenso en relación con la frecuencia y amplitud de las fases recomendadas. En nuestro grupo utilizamos terapia de baja frecuencia (10 Hz) con amplitud de 80 µs para estimulación intracavitaria, dato que contrasta con estudios previos: McClurg y colaboradores7 aplicaron pulsos de 40 y 10 Hz con amplitudes de 250 y 450 µs, mientras Plevnik S y su equipo13 aplicaron pulsos de corriente cuadrada, monofásicos, de 1 ms, a 20 Hz. Para la estimulación del nervio tibial posterior, la amplitud fue de 200 µs con frecuencia de 10 Hz, similar a lo reportado por Vandoninck V y su grupo,14 parámetros con los que en el 26% de las pacientes disminuyó en más de 25% el volumen de orina residual.
En nuestro estudio, con estimulación del nervio tibial posterior, se observó disminución de la urgencia urinaria, doble micción, sensación de vaciamiento incompleto y chorro intermitente, sin modificaciones en la frecuencia y nicturia, a diferencia de estudios previos donde sí reportan cambios favorables en la frecuencia y nicturia.15 En estos dos rubros, la estimulación intracavitaria tampoco mostró cambios significativos, pero sí en la sensación de vaciamiento incompleto y doble micción. En la bibliografía se reporta reducción de los episodios de nicturia (p = 0.035), al igual que de los síntomas obstructivos.7 Ambas terapias redujeron la puntación de la escala visual análoga y aumentaron el porcentaje de mejoría. Los reportes previos informan tasas de mejoría de 41 a 67% para la estimulación del nervio tibial posterior16 y 80% con estimulación intracavitaria17
Al comparar la terapia con ambos electrodos se observaron diferencias significativas en nicturia, doble micción y vacilación en la sexta sesión a favor de la estimulación intracavitaria. Estos síntomas no mostraron cambios respecto a su valor basal con estimulación del nervio tibial posterior, sino hasta la décima segunda sesión, en la que solo la nicturia tuvo diferencias significativas intergrupo, pero no intragrupo. Esta aparente discrepancia podría estar en relación con una media de nicturia mayor en el grupo de estimulación del nervio tibial posterior que en la estimulación intracavitaria previa al tratamiento y a que la cantidad de pacientes en la décima segunda sesión se redujo respecto a las sesiones 1 y 6.
Al igual que otros estudios, en el aquí reportado disminuyeron los episodios de autocateterismo limpio intermitente. En 2001, Van Balken y su grupo18 reportaron 12 pacientes con retención urinaria tratadas con estimulación del nervio tibial posterior, quienes redujeron la cantidad y el volumen de cateterizaciones diarias e incrementaron el volumen del vaciado. En 2004 Vandoninck y colaboradores14 encontraron reducción del 50% de cateterizaciones y en el volumen de orina residual (241 a 164 mL) posterior a 12 sesiones de estimulación del nervio tibial posterior.
La electroterapia también demostró su utilidad en la mejoría de los parámetros urodinámicos. La estimulación intracavitaria con diferencias significativas en Qmax, PdetQmax, orina residual y porcentaje de disinergia del piso pélvico (sesión 1: 12/24.9/174/83; sesión 12: 19/20/107/20) datos que se corresponden a lo reportado por McClurg y su grupo7 con aumento del Qmax/volumen vaciado y disminución de orina residual (semana 0: 12/140/84; semana 9: 13/170/60; semana 24: 17/180/30) y por Bernier y colaboradores17 con reducción de la orina residual de 154 a 47 mL. Con la estimulación del nervio tibial posterior se reportó un incremento significativo del Qmax (+4.2 mL/s) y reducción de la orina residual (-49.12 mL) y Pdet Qmax (-0.8 cmH2O), aunque no significativas. Vandoninck y su equipo14 también demostraron mejoría del Qmax (8 a 10 mL/min) y orina residual (285 a 130 mL/-155 mL), pero no en la PdetQmax (25 a 34 cm H2O).
Con la estimulación intracavitaria se obtuvo mayor reducción en la PdetQmax e incremento del Qmax libre; ambos datos fueron estadísticamente significativos. Hasta el momento no se cuenta con estudios comparativos para este tipo de pacientes que permitan inferir la ventaja en la selección de la estimulación intracavitaria versus la estimulación del nervio tibial posterior. De igual manera, los parámetros utilizados muestran una amplia heterogeneidad y diversidad en las indicaciones de tratamiento, métodos, seguimiento y evaluación clínica.
Las principales debilidades de esta investigación fueron: el tipo de estudio de cohorte retrospectiva y la falta de monitorización del autocateterismo limpio intermitente por las pacientes en cuanto a volúmenes de vaciado y orina residual.
Se requieren más estudios prospectivos y ensayos con asignación al azar que permitan estandarizar los parámetros terapéuticos y definir la terapia de elección conforme a la causa y características de las pacientes
CONCLUSIÓN
La electroterapia, en sus diferentes modalidades, disminuye los síntomas de la vía urinaria inferior y se constituye en una alternativa segura en pacientes en quienes la terapia conductual y farmacológica ha sido de poco beneficio. La estimulación intracavitaria parece benéfica en pacientes con trastorno del vaciamiento vesical pues se encontró una respuesta significativamente mayor en los parámetros clínicos y urodinámicos versus la estimulación del nervio tibial posterior.
