ANTECEDENTES

La hemorragia obstétrica es una de las tres principales causas de muerte materna en el mundo.^1-3 Si la pérdida sanguínea se corrige a tiempo, si se reciben las medidas terapéuticas necesarias para mejorar el volumen circulante, la oxigenación y la perfusión tisular mediante el aporte parenteral de fluidos, la terapia transfusional, el soporte farmacológico de la presión arterial y otras maniobras especializadas las consecuencias adversas serán menores. ^4,5 Los desenlaces son mejores cuando las pacientes son atendidas en un centro de atención terciaria por un equipo médico multidisciplinario con experiencia en los cuidados críticos y por cirujanos de urgencia igualmente experimentados. ^5-8

Para controlar la hemorragia se recurre a una o varias técnicas quirúrgicas en el mismo tiempo operatorio o de manera diferida, todo ello según las necesidades de cada caso. ^9-12 Las pacientes con retraso en el control de la hemorragia pueden resultar con complicaciones agudas y secuelas a largo plazo. ¹³ Por ejemplo, en el caso de los riñones, la hipotensión arterial sistólica persistente ≤ 90 mmHg y la hipovolemia sostenida ≥ 45 minutos son dos factores prerrenales que, juntos o en solitario, pueden incrementar la frecuencia de lesión renal aguda que conduce a la insuficiencia renal aguda. La oportunidad es mayor cuando existen morbilidades renales. ^14,15,16 Esto es particularmente cierto, sobre todo cuando la hemorragia obstétrica es cuantiosa y persistente porque los mecanismos de compensación aguda pueden ser rebasados, no así los casos en los que el sangrado es menor y transitorio. ¹⁷

Está reportado que en la mayoría de las pacientes con hemorragia obstétrica no se modifica la función renal. Un grupo menor puede resultar con una lesión renal aguda con insuficiencia renal aguda de buen pronóstico y una cantidad aún menor de pacientes puede tener deterioro del aclaramiento de la creatinina y evolucionar hacia la enfermedad renal crónica. ^14-17 En nuestro medio, los estudios de seguimiento son escasos a pesar de que la hemorragia obstétrica es cotidiana. Por esta razón, el objetivo de esta investigación fue: determinar y comparar el aclaramiento de creatinina de largo plazo con el inicial en pacientes con hemorragia obstétrica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, longitudinal, retrospectivo, comparativo y analítico de una serie de casos efectuado en pacientes con hemorragia obstétrica (pérdida ≥ 1000 mL) atendidas en la unidad de cuidados intensivos de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Ginecoobstetricia 3 del Centro Médico Nacional La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de México en el año 2017. Criterios de inclusión: pacientes que acudieron a consulta médica en el 2019 luego de trascurridos, al menos, 2 años después de la complicación obstétrica, con expediente clínico completo y estudios de laboratorio anteriores (2017) y actualizados (2019). Criterios de exclusión: pacientes con antecedente de nefropatía crónica de cualquier tipo, cardiopatía congénita o adquirida, insuficiencia cardiaca congestiva crónica, con preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP porque estas enfermedades pueden alterar la función renal en algún momento de su historia natural.

Parámetros de estudio: edad, semanas de embarazo, comorbilidades, vía de la finalización del embarazo, causa de la hemorragia obstétrica y pérdida estimada, presión arterial sistólica y diastólica, presión venosa central, diuresis horaria, hemoglobina, cuenta plaquetaria durante el evento hemorrágico e intervenciones quirúrgicas necesarias para resolver la causa del sangrado y el tiempo de estancia en cuidados intensivos.

Para fines de la investigación se calculó el aclaramiento de creatinina de la última consulta registrada del 2019 (medición de largo plazo) y se comparó con el aclaramiento de creatinina a la admisión a cuidados intensivos en el puerperio inmediato y se detuvo la hemorragia obstétrica en 2017 (medición inicial). Para calcular el aclaramiento de creatinina de ambos momentos se utilizó la fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). ¹⁸ Los datos necesarios para desarrollarla también se tomaron de las anotaciones del expediente clínico.

El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité local de Ética e Investigación en Salud del hospital (registro R-2019-3504-22). Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de estadística descriptiva (media, mediana, desviación estándar, rango) e inferencial (prueba t de Student para muestras pareadas), se consideró significativo el valor p < 0.05. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 20.

RESULTADOS

Se estudiaron 49 pacientes de 30.48 ± 6.06 años (límites 18 y 41) y media de semanas de embarazo de 32.20 ± 8.24 (límites 10 y 42). Se documentaron comorbilidades en 7 de 49 (diabetes gestacional en 3, trombocitopenia gestacional en 1, púrpura trombocitopénica idiopática en 1, hipertensión arterial sistémica controlada sin daño renal 1 y artritis reumatoide inactiva sin daño renal en otra. La finalización del embarazo en 39 de las 49 pacientes fue por cesárea, solo 5 por parto. Se efectuó laparotomía exploradora por embarazo ectópico roto en 4 de las 49 pacientes y legrado instrumentado por aborto incompleto en 1 de 49.

Las causas de la hemorragia obstétrica se distribuyeron en: atonía uterina (n = 16), placenta previa (n = 8 ), placenta previa con acretismo (n = 6), acretismo placentario (n = 4), embarazo ectópico roto (n = 4), desgarro de la histerorrafia (n = 4), abrupto placentario (n = 3), útero de Couvelaire (n = 2), retención de restos placentarios (n = 1) y aborto incompleto (n = 1). La media de la cantidad estimada de pérdida sanguínea fue 2744.89 ± 1474.65 mL (límites 1000 y 7500). En 13 de 49 pacientes la hemorragia obstétrica se controló en el mismo tiempo quirúrgico; en 21 se requirió intervención quirúrgica para el mismo fin y dos reintervenciones en 15 pacientes. La media de estancia en cuidados intensivos fue de 3.61 ± 0.38 días (límites 0.33 y 24).

Se encontró que la media del tiempo transcurrido del procedimiento obstétrico en 2017 hasta la evaluación más reciente en 2019 fue de 22.27 ± 1.55 meses. Durante ese periodo sobrevinieron padecimientos intercurrentes en 4 de 49 pacientes (1 con diabetes mellitus tipo 2, otra con lupus eritematoso sistémico, 1 caso con infección recurrente de las vías urinarias y 1 paciente con síndrome de intestino irritable). En todas las pacientes el examen clínico de la consulta médica más reciente en 2019 se reportó dentro de la normalidad, la media de la presión arterial sistólica fue de 104.54 ± 12.93 y de la diastólica 67.27 ± 9.04 mmHg, creatinina sérica de 0.62 ± 0.20 mg/dL (límites 0.5 y 2.5) y aclaramiento de creatinina 112.23 ± 30.91 mL/min de 1.73 m² de superficie corporal (límites 38.22 y 147.22). Cuadro 1

Cuando se comparó la media del aclaramiento de creatinina de largo plazo con la de la medición basal se encontró una diferencia significativa (p = 0.002). El cambio consistió en una reducción del aclaramiento de creatinina de largo plazo de 46.86 ± 15.71 mL/min de 1.73 m² de superficie corporal lo que representó un descenso de 29.45%. (Figura 1) En 48 de las 49 pacientes el aclaramiento de creatinina de largo plazo se ubicó en los límites normales y solo en una se documentó enfermedad renal crónica como un hallazgo. Se trató de una paciente que en el 2017 tenía 24 años, sin comorbilidades, cursaba con embarazo y feto único de 33 semanas, con ruptura prematura de membranas, sin trabajo de parto. La cesárea se complicó con hemorragia intraparto estimada en 2000 mL por lo que fue necesaria la histerectomía total abdominal resolutiva, todo ello en el mismo tiempo quirúrgico. Posterior a esa intervención permaneció 72 horas en cuidados intensivos donde no se documentó hipotensión arterial ni oliguria y la concentración sérica de creatinina tuvo una reducción sustancial (admisión 1 en comparación con el alta de 0.7 mg/dL) asociada con incremento del aclaramiento de creatinina durante la estancia en cuidados intensivos (a la admisión 104 mL/min en comparación con el egreso de 128 mL/min de 1.73 m² de superficie corporal). Posterior al alta hospitalaria acudió a su respectivo centro de atención primaria donde le practicaron estudios de laboratorio clínico que se reportaron en la normalidad. Con motivo de esta investigación fue revisada 28 meses después del procedimiento obstétrico y se encontró clínicamente sana, con presión sanguínea normal, concentración sérica de creatinina de 2.5 mg/dL y aclaramiento de creatinina 38.22 mL/min de 1.73 m² de superficie corporal; por completo asintomática y con desconocimiento de alteración de la función renal.

Figura 1 Comparación del aclaramiento de la creatinina de largo plazo con la medición inicial (p = 0.002). 

DISCUSIÓN

La hemorragia es la eterna acompañante del parto y alumbramiento. Los cambios fisiológicos del embarazo confieren al cuerpo materno una reserva sanguínea suficiente y un estado de hipercoagulabilidad que, junto con la involución uterina espontánea, detienen por sí solos el sangrado intraparto en la mayoría de los casos. ^17,18

La hemorragia obstétrica (pérdida ≥ 1,000 mL) puede rebasar los mecanismos compensadores y ocasionar deterioro agudo de los órganos susceptibles a la hipovolemia, hipotensión e isquemia, como es el caso de los riñones. La hemorragia masiva se ha identificado como un factor de riesgo de lesión renal aguda e insuficiencia renal aguda, dos situaciones clínicas asociadas con el incremento de la morbilidad y mortalidad de las pacientes. ^19,20

Su asociación con el deterioro crónico de la filtración renal es relativamente reciente, se trata de un tema complicado porque su evaluación enfrenta las dificultades del seguimiento de las pacientes a lo largo de meses o años, además del efecto de las enfermedades emergentes en los riñones durante ese periodo. ²¹

Además, el cálculo de la filtración renal durante el embarazo, amenazado por un evento agudo, como la hemorragia en cantidades suficientemente cuantiosas también ha sido cuestionado porque las fórmulas rápidas que se utilizan incluyen variables que se modifican de forma innata por la gestación (peso corporal, expansión del volumen sanguíneo circulante, concentraciones séricas de creatinina, tono de las vías urinarias extrarrenales y su contenido líquido), no así el aclaramiento de creatinina determinado con una muestra sanguínea y la recolección de orina de 24 horas que se considera el patrón de referencia para evaluar la filtración renal. ^22,23

Con excepción de esas salvedades, se estudió el aclaramiento de creatinina de largo plazo en 49 pacientes embarazadas que, inicialmente, fueron intervenidas en el quirófano o atendidas en la sala de labor por la complicación de la hemorragia obstétrica y luego trasladadas a cuidados intensivos. Las enfermedades causales de la hemorragia fueron variadas y la pérdida sanguínea estimada resultó elevada por lo que la mayoría de los casos correspondieron a las categorías III (22.45%) y IV (73.47%) de la clasificación del estado de choque hipovolémico hemorrágico. ^24,25

La cirugía inicial y los cuidados críticos resultaron suficientes para detener el sangrado y evitar las complicaciones en 12 de las 49 pacientes. Sin embargo, por la persistencia de la hemorragia se tuvo que practicar una reintervención en 21 pacientes y en 15 de ellas se practicaron dos reintervenciones, en momentos diferentes. Como consecuencia de la tórpida evolución quirúrgica, la estancia de las pacientes en cuidados intensivos (media 3.61 ± 0.38 días) resultó prolongada comparada con la media reportada previamente de pacientes con síndrome HELLP de cuidados intensivos del mismo hospital (2.17 ± 1.33 días). ²⁶ Este hallazgo resultó acorde con lo registrado en la bibliografía en donde se identifica a la hemorragia posparto como una de las principales causas de la prolongación de la estancia hospitalaria. ²⁷

Lejos de haber evolucionado en condiciones de descompensación hemodinámica se encontró que las pacientes permanecieron en la unidad de cuidados intensivos estables desde el punto de vista cardiovascular y metabólico, después que la presión sanguínea y venosa central estuvieron en los límites de la normalidad, con el volumen urinario incluso por arriba de los límites normales. Así, el adecuado control de la hemorragia y los cuidados críticos quizá sirvieron para preservar el aclaramiento de la creatinina de la medición inicial. El aclaramiento de creatinina de la medición tardía resultó significativamente menor que el inicial (p = 0.002) quizá debido a la regresión de los cambios gestacionales en la filtración renal al paso del tiempo y no por deterioro patológico. Solo en una paciente se documentó una severa disminución del aclaramiento de creatinina. Ella previamente estaba sana, pero durante el evento hemorrágico tuvo una evolución clínica sin hipotensión, sin oliguria y con el aclaramiento de creatinina normal; 28 meses después se le encontró retención azoada y aclaramiento de creatinina reducida, más bien como un hallazgo. Desde el punto de vista estricto, la enfermedad renal crónica de la paciente no puede catalogarse como una secuela directamente relacionada con la hemorragia obstétrica porque en su historia previa no se identificaron factores de riesgo. Salvo en este caso, en el resto de las pacientes se encontró que el valor del aclaramiento de creatinina de largo plazo permaneció en los límites de la normalidad.

Los aspectos que pudieron haber concurrido para obtener desenlaces exitosos en esta serie de pacientes incluyen: las características personales, la edad, la ausencia de morbilidades con afectación renal, la hemorragia obstétrica atendida sin demora, la oportunidad de la cirugía inicial y de las reintervenciones y los cuidados intensivos.

La principal fortaleza de esta investigación es que pudo determinarse y comparar el aclaramiento de creatinina de largo plazo con la medición inicial y descartar cualquier morbilidad gestacional o enfermedades intercurrentes posteriores al evento de sangrado que pudieran haber alterado la función renal. Esto a partir de la revisión de los expedientes, los reportes del laboratorio y la entrevista personalizada. La debilidad del estudio radica en que se trató de una serie de pocos casos seleccionados de forma retrospectiva cuyos desenlaces no necesariamente son representativos de pacientes que se atienden en otros sitios con características diferentes.

CONCLUSIÓN

El aclaramiento de la creatinina de largo plazo resultó menor, quizá por la regresión de los cambios gestacionales al paso del tiempo, pero sin deterioro funcional importante, salvo un caso con enfermedad renal crónica encontrado como un hallazgo no necesariamente relacionado con la hemorragia obstétrica.