ANTECEDENTES

La retención urinaria es la incapacidad para vaciar la vejiga, a pesar de un esfuerzo persistente;¹ su manifestación puede ser aguda o crónica y de causa multifactorial. ² Cuando sucede en el puerperio se denomina retención urinaria posparto; su prevalencia es de entre 0.4 y 17%.³ Esta amplia variabilidad de límites se debe a diferencias en los valores de la orina residual y tiempos promedios tomados como pauta diagnóstica. Y, también, a que algunas pacientes no manifiestan síntomas.

Algunos autores han adoptado los términos retención urinaria posparto abierta y encubierta, la primera definida por la falta de micción espontánea en las 6 horas posteriores al parto y, la segunda, por la orina residual mayor a 150 mL después de una micción espontánea. ^4,5

Los factores fisiopatológicos asociados con la aparición de la retención urinaria posparto incluyen: cambios urodinámicos destinados a preservar la continencia urinaria en el embarazo, como el aumento de la capacidad vesical, longitud y presión de cierre uretral, ⁶ edema, lesiones periuretrales^3,7 y la analgesia transparto. ⁸

El tratamiento inmediato debe dirigirse al alivio de los síntomas mediante el drenaje vesical (uretral o suprapúbico), luego el cateterismo limpio intermitente cuya frecuencia y tiempo de implementación dependerá de la evolución de cada paciente. En la retención urinaria posparto persistente (incapacidad para vaciar espontáneamente al tercer día postnatal a pesar del uso de cateterismo intermitente) ⁹ y crónica se han propuesto como terapias concomitantes: anticolinesterásicos, colinérgicos, ejercicios de piso pélvico, bioretroalimentación, frecuencias por ultrasonido¹⁰ y electroestimulación percutánea o transcutánea abdominal, pélvica o lumbar. ¹¹ Ninguna de estas opciones forma parte de un protocolo de estandarización terapéutica.

La estimulación del nervio tibial posterior a pacientes con retención urinaria ha demostrado desenlaces satisfactorios, con menos cateterizaciones y volúmenes de orina residual. ^12,13,14 Su origen se localiza entre L4-S4 y es capaz de modular la función vesical de forma retrógrada al estimular el plexo sacro relacionado con el control visceral y muscular del piso pélvico. ¹² El 1% de las pacientes tienen neuropatías obstétricas posparto que pueden afectar el plexo sacro. ¹⁵ De acuerdo con esto, es de considerar que la estimulación del nervio tibial posterior podría tener desenlaces favorables en pacientes con retención urinaria posparto.

Enseguida se comunican dos casos de retención urinaria posparto tratadas con estimulación del nervio tibial posterior.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Paciente de 41 años, con dos cesáreas previas, sobrepeso (IMC 28 kg/m²), con 33 semanas de embarazo, hipertensión arterial crónica y preeclampsia sobreagregada asociada con datos de déficit neurológico. La resonancia magnética reportó microhemorragias crónicas en los brazos posteriores de la cápsula izquierda y subaguda temprana en la región pontina ipsilateral. Debido a lo anterior se decidió la finalización del embarazo, por vía cesárea. En el procedimiento quirúrgico se encontraron adherencias de epiplón a la pared abdominal y la vejiga alta. El peso del feto fue de 1725 gramos, con sangrado estimado de 500 mL.

La paciente recibió tratamiento durante 10 días con nifedipina, prazosina, alfametildopa, irbesartán, hidroclorotiazida y metoprolol.

En el puerperio tardío acudió al servicio de Urgencias con dificultad para la micción, asociada con dolor suprapúbico. Como medida inmediata se le practicó un drenaje vesical con la extracción de 1400 mL. Tres semanas después, sin micción espontánea, persistió con la cateterización vesical continua. Se le indicó tratamiento con 60 mg de piridostigmina al día. A las 5 semanas ya tenía efectividad de vaciado del 10% por lo que se inició el cateterismo limpio intermitente (6 en 24 horas).

La resonancia magnética de la columna reportó: hernia discal. La urodinamia a las 10 semanas (Figura 1) reportó un flujo máximo de 0, orina residual de 500 mL, presión máxima del detrusor de 22 cm H₂O, resistencia uretral de 2 y actividad electromiográfica disinérgica. La conclusión fue: disinergia detrusor-esfínter. Se inició la estimulación semanal del nervio tibial posterior con sesiones de 20 minutos, onda bifásica asimétrica, duración de la fase de 200 µs y frecuencias 10 Hz. A la tercera sesión se reportó una micción espontánea diaria, con ayuda de pujo y 4 cateterismos limpios intermitentes al día. En la sexta semana ya tenía micciones espontáneas cada tercer día, 5 cateterizaciones en 24 horas e incontinencia urinaria de esfuerzo leve y en la sesión 12 la frecuencia urinaria era de 4 y cateterismo limpio intermitente solo por las noches. El estudio urodinámico de control (Figuras 2y3) con flujo máximo libre de 40 mL/s y en estudio flujo-presión de 31mL/s, flujo medio de 15.9 mL/s, tiempo de flujo de 33 segundos, volumen miccionado 500 mL, orina residual de 95 mL, efectividad del vaciado de 84%, resistencia uretral de 0.07, presión máxima del detrusor de 16 cm H₂O y máxima de 42 cm H₂O, con actividad electromiográfica sinérgica durante el vaciado. A 31 meses de seguimiento la paciente refirió no haber practicado el cateterismo limpio intermitente en más de un mes.

Flujometría espontánea con flujo urinario intermitente.

Figura 1 Urodinamia pretratamiento (caso 1). 

Figura 2 Flujometría espontánea postratamiento (caso 1). 

Figura 3 Estudio flujo presión postratamiento (caso 1). 

Caso 2

Paciente de 38 años, primigesta, IMC 21 kg/m² _, con antecedente de hipotiroidismo subclínico, tratada con 50 µg de levotiroxina cada 24 h. El parto se atendió sin complicaciones. A los cinco días de puerperio tuvo retención urinaria de 2000 mL; se le colocó una sonda Foley a drenaje contínuo y, posteriormente, un tapón con vaciado cada 2 horas. Acudió al retiro de la sonda a los 26 días posparto; la urodinamia con cistometría normal y estudio de flujo presión con orina residual fue de 91 mL, el volumen miccionado de 340 mL para una efectividad de vaciado de 79%, flujo máximo de 8 mL/s, flujo medio de 4.8 mL/s, presión máxima del detrusor de 35 cm H₂O, actividad electromiográfica sinérgica, resistencia uretral de 0.9, con tiempos de flujo y vaciado prolongados (73 segundos). Se concluyó que se trataba de un trastorno del vaciamiento obstructivo compensado.

Con la evaluación física se descartaron las alteraciones anatómicas de: prolapso, estenosis uretral, lesiones en la pared vaginal y hematomas. Si bien el volumen de vaciado y orina residual fueron adecuados, la paciente tuvo nuevos episodios de retención urinaria que ameritaron el inició del cateterismo limpio intermitente, 5 en 24 horas y estimulación del nervio tibial posterior con corriente bifásica asimétrica, duración de fase de 200 µs y frecuencia de 10 Hz por 12 sesiones semanales cada una de 20 minutos.

Durante la segunda semana reportó micciones espontáneas, con diario vesical que demostró el incremento del nictámero y de los volúmenes miccionados (3 x 0/475 mL, 5 x 0/1370 mL, 4 x 0/1170 mL, 4 x 0/980 mL, 3 x 0/1050 mL, 6 x 0/1350 mL, 6 x 0/1295 mL), con mejoría subjetiva del 80% y síntomas de vacilación y dolor al finalizar la micción. En la sexta sesión con nictámero 8 x 1, mejoría del 90% y en la octava sesión del 100% (nictámero 7 x 1). Se aplicó el cuestionario del American Urological Association Symptom Index con puntaje de 0 y calidad de vida que se reportó satisfecha. Se completaron las 12 sesiones de tratamiento. La urodinamia de control (Figuras 4y5) tuvo un flujo máximo de 10 mL/s, flujo medio de 5.1 mL/s, volumen miccionado de 390 mL, orina residual 47 mL, presión máxima del detrusor de 29 cm de H₂O y máxima de 39 cm de H₂O, resistencia uretral de 0.47, efectividad de vaciado 89% y actividad electromiográfica disinérgica. En esa ocasión se trató de un trastorno de micción no coordinada funcional. El tratamiento se inició con ejercicios de relajación del piso pélvico. Posteriormente, la paciente fue dada de alta al término de un año de seguimiento.

Figura 4 Flujometría espontánea después de la décima segunda sesión de la estimulación del nervio tibial posterior (caso 2). 

Figura 5 Flujo presión postratamiento (caso 2). 

DISCUSIÓN

La retención urinaria sobreviene en alrededor del 17% de los partos y cesáreas,3 lo que causa deterioro de la función vesical que, de no tratarse, puede ser irreversible. Está reportado que la sobredistensión vesical en mujeres se asocia con isquemia y daño en la función del músculo detrusor. ¹⁶

La retención urinaria posparto obliga a las pacientes a requerir cateterismo vesical que, de ser prolongado, implica el aumento de infecciones urinarias, ⁸ sobre todo si son recurrentes y crónicas, como las pacientes de este reporte.

Si bien los cambios propios del embarazo, los procedimientos anestésicos y el trabajo de parto son factores asociados con la retención urinaria, una lesión urológica obstructiva o una neuropatía, conocida o desconocida, pueden provocar retención de orina y debe estudiarse, ⁸ tal como sucedió en el primer caso aquí reportado, con datos clínicos de déficit neurológico y cuyos estudios reportaron microhemorragias cerebrales y hernia discal.

Al igual que en otros episodios de retención urinaria, el tratamiento de la retención urinaria posparto se dirige al alivio de los síntomas y a la prevención del deterioro vesical. La ausencia de micción espontánea en las 6 horas posparto puede tratarse, inicialmente, con ayuda de estímulos auditivos, privacidad o analgesia. ^8,17 Cuando no se logra inducir la micción con estas maniobras o la paciente tiene síntomas de retención aguda de orina, el vaciado inmediato mediante cateterismo vesical está indicado. ^8,17 El retiro del catéter puede seguir al drenaje inmediato o dejarse drenaje continuo, con un tiempo de permanen-ecia que varía según las características de las pacientes, al igual que el inicio y frecuencia del cateterismo limpio intermitente.¹⁷

Las pacientes de los casos se trataron, inicialmente, con drenaje vesical, en cada caso el uso de sonda vesical varió conforme a las características y evolución de las pacientes.

La atención multidisciplinaria, como en otras enfermedades, es relevante por la etiopatogenia multifactorial de los trastornos del vaciamiento vesical, sobre todo en pacientes con retención urinaria recurrente.

Existen pocos estudios acerca de la aplicación de electroestimulación en retención urinaria posparto. Está demostrada la utilidad de la neuromodulación sacra y periférica en retención urinaria de tipo no obstructiva, incluso en pacientes con alteraciones neurológicas y lesiones medulares, como las disinergias detrusor-esfínter. Kabay y colaboradores¹⁸ estudiaron los desenlaces clínicos y urodinámicos después de 3 meses de estimulación del nervio tibial posterior en 19 pacientes con disfunción vesical neurogénica, 5 de ellas con disinergias detrusor-esfínter encontraron una reducción significativa en la media de la presión máxima del detrusor (35.8 a 24.7 cm H₂O, p = 0.002) y orina residual (82.9 a 48 mL p = 0.006), e incremento del flujo máximo (11.3 a 13.2 mL/s) y volúmenes de vaciado vesical. Igualmente, Gobbi y su grupo, ¹⁹ con 21 pacientes, 16 de ellos mujeres y 38% con diagnóstico de disinergias detrusor-esfínter, reportaron reducción significativa del volumen de orina residual (de 98 ± 124 mL a 43 ± 45 mL, p = 0.02) e incremento del volumen miccionado de 182 ± 50 mL a 225 ± 50 mL (p = 0.003). El primero de los casos, al igual que en los estudios mencionados, tenía enfermedades neurológicas, disinergias detrusor-esfínter, con ausencia de flujo en la urodinamia basal; recibió estimulación del nervio tibial posterior durante 12 semanas y logró la disminución de los síntomas y mejora urodinámica pues al final tuvo flujos medios de 15.9 mL/s, tiempos de vaciado y orina residual normales. A diferencia de lo aquí reportado, Kabay¹⁸ y Gobbi¹⁹ aplicaron frecuencias de 20 Hz, la vía de aplicación fue percutánea y el tiempo de cada sesión de 30 minutos en lugar de 20.

La segunda paciente, si bien no tenía alteraciones neurológicas se trató con estimulación del nervio tibial posterior, con lo que se consiguió la disminución de los síntomas y el inicio de micciones espontáneas hasta no requerir cateterismo limpio intermitente, además del incremento discreto del flujo máximo (2 cm H₂O) y efectividad de vaciado (10%) con reducción de la presión máxima del detrusor, resistencia uretral y orina residual. Al igual que éste, los estudios de Van Balken¹³ y Vandoninck¹⁴ reportaron reducción de la cantidad y volúmenes de cateterizaciones diarias con incremento del volumen de vaciado y reducción del 50% de las cateterizaciones y volúmenes de orina residual (241 a 164 mL), respectivamente, en pacientes con retención urinaria tratadas con estimulación del nervio tibial posterior durante 30 minutos cada semana durante 12 semanas, con duraciones de fase de 200 µs y frecuencias de 20 Hz. Gaziev y sus colaboradores²⁰ emprendieron una revisión sistemática de la eficacia de la estimulación del nervio tibial posterior en el tratamiento de la disfunción de la vía urinaria inferior y demostraron su efectividad en el 41 al 100% de los pacientes con retención urinaria y en 100% de niños con trastornos del vaciamiento vesical.

Ninguna de las pacientes tuvo reacciones adversas al tratamiento con electroestimulación.

Para evaluar la eficacia del tratamiento y establecerlo como opción terapéutica en casos de retención urinaria durante el puerperio y definir sus indicaciones se requieren más estudios y ensayos clínicos aleatorizados.

Las limitaciones del estudio están dadas por la escasez de casos.

CONCLUSIÓN

Este reporte de dos casos expone la experiencia con la estimulación del nervio tibial posterior en pacientes con retención urinaria durante el puerperio, como una posibilidad de tratamiento en la que se observó mejoría en los parámetros clínicos y urodinámicos.