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ANTECEDENTES
El acretismo placentario sobreviene cuando una parte o la totalidad de la placenta invade la pared uterina, sin posibilidad de reparación.1 Entre 1982 y 2000 se reportó 1 caso por cada 533 embarazos.2 Para el recién nacido, alrededor del 40% de los casos se complica con parto pretérmino y la mortalidad perinatal se incrementa, incluso, 4 veces.3,4
El riesgo de placenta acreta se incrementa en pacientes con placenta previa en 1 al 5%3,5 y con cesárea previa varía del 3 al 67%, según la cantidad de nacimientos por vía cesárea.6
El cuadro clínico del acretismo placentario suele ser asintomático. La primera manifestación clínica puede aparecer en el periodo del alumbramiento, debido a la extracción difícil o incompleta de la placenta, acompañada o no de hemorragia posparto.7
El diagnóstico preparto del acretismo placentario se establece con el ultrasonido (sensibilidad 87% y especificidad 98%).8,9,10 La ecografía es la técnica de elección para el diagnóstico de placenta acreta en el segundo y tercer trimestres del embarazo; la resonancia magnética se recomienda para las pacientes en quienes los hallazgos de la ecografía no fueron concluyentes. 10,11,12
El acretismo se asocia con complicaciones maternas severas y desenlaces perinatales adversos. Por lo general, se acompaña de hemorragia importante; el 90% de las pacientes requiere transfusión sanguínea y en 40% de los casos, la hemorragia es masiva. La mortalidad materna alcanza, incluso, porcentajes del 7%.13
Un análisis de decisión emprendido por Robinson y Grobman14 sugiere que los desenlaces maternos y neonatales son óptimos cuando la cesárea se practica en la semana 34. Sin embargo, la decisión siempre debe tomarse de manera individualizada, teniendo en cuenta las circunstancias de cada paciente.
El objetivo de este reporte fue: exponer tres casos de pacientes primigestas sin antecedentes de procedimientos uterinos que tuvieron acretismo placentario. Además, evaluar la inclusión de nuevos factores de riesgo que pueden influir en la aparición de la enfermedad, conforme a lo encontrado en la revisión bibliográfica.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Primigesta de 22 años, con control prenatal ambulatorio, sin antecedentes quirúrgicos, ni enfermedades crónicas degenerativas. El ultrasonido de las 34 semanas reportó: aumento de la vascularidad del lecho placentario vesicouterino, sin signos clásicos de acretismo placentario. Se hospitalizó a las 37.1 semanas para finalización del embarazo por cesárea. El ultrasonido al ingreso al hospital reportó: placenta previa total y 2 de 6 signos ecográficos de acretismo placentario: vasos sanguíneos con cruzamiento de la interfase e interrupción de la integridad de la interfase vesicouterina. La recién nacida pesó 2705 gramos, midió 48 cm, con 37 semanas por Capurro y Apgar 8-9. Se trasladó al cunero fisiológico sin complicaciones aparentes. Se trató de un caso de placenta previa total y aumento de la vascularidad en todo el útero (signo de cabeza de medusa; Figura 1), con predominio en el segmento. Se procedió a la histerectomía obstétrica y ligadura bilateral de las arterias hipogástricas, sin afectación del estado hemodinámico. El sangrado estimado fue de 1500 mL y no requirió transfusión de hemoderivados. El reporte histopatológico de la pieza quirúrgica fue de placenta previa total increta que infiltraba el 80% del espesor del miometrio. La paciente y su recién nacida fueron dadas de alta del hospital al tercer día de la intervención quirúrgica.
Caso 2
Paciente primigesta de 39 años, con adecuado control prenatal, antecedente de artritis reumatoide en tratamiento con sulfazalacina, prednisona y cloroquina; hipotiroidismo durante el embarazo tratado con levotiroxina; hemangioma hepático en control ambulatorio. Durante la laparotomía exploradora se encontró endometriosis en el 2015. El embarazo se logró mediante técnicas de fertilización in vitro. Ingresó al hospital con 34.3 semanas de embarazo y cifras tensionales elevadas. El ultrasonido obstétrico reportó: restricción del crecimiento intrauterino I-IV a expensas del peso fetal en el percentil menos 3, placenta fúndica y corporal anterior. Se decidió finalizar el embarazo por cesárea, con anestesia general, por datos compatibles con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. El recién nacido pesó 1715 gramos, con Apgar 6-8; ingresó a la unidad de cuidados intensivos neonatales por disminución respiratoria secundaria a fármacos. Fue necesario intubarlo durante 2 horas, lapso en que evolucionó satisfactoriamente. Tuvo hiperbilirrubinemia multifactorial pero no requirió fototerapia. Resultó con sepsis nosocomial y reaccionó favorablemente al doble esquema de antibiótico. Se dio de alta del hospital a los 15 días del nacimiento. Durante el procedimiento quirúrgico el útero se encontró con signo de cabeza de medusa, con la placenta adherida al fondo uterino y la región cornual derecha, con infiltración en el parametrio derecho. Esto hizo necesaria la histerectomía obstétrica. Se le dejó un empaquetamiento tipo Mikulicz que se retiró a las 72 h. La estimación del sangrado fue de 2900 mL. Ingresó a la unidad de cuidados intensivos en donde se le transfundieron hemoderivados. Se dio de alta del hospital a los 11 días. El reporte histopatológico de la pieza quirúrgica fue de: incretismo placentario con endometriosis, placenta de inserción fúndica. Figura 2
Caso 3
Primigesta de 28 años, con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, en tratamiento con prednisona, azatioprina e hidroxicloroquina; sin antecedentes quirúrgicos. El ultrasonido obstétrico reportó: embarazo de 34.1 semanas por fetometría, con peso del feto estimado en 2186 gramos, en percentil 7 (feto pequeño para la edad gestacional), placenta fúndica grado II, normohidramnios, Doppler normal. Por actividad lúpica se decidió finalizar el embarazo mediante cesárea, con la obtención de un recién nacido masculino, de 2235 gramos, Apgar 9-9, 36 semanas por Capurro; se envió al cunero fisiológico y se dio de alta del hospital junto con la madre. En el acto quirúrgico se reportó que el útero tenía alta vascularidad, el segmento uterino estaba adelgazado. Durante el alumbramiento se observó que la placenta estaba invadiendo al miometrio y la serosa. En el fondo uterino había pérdida de la anatomía (Figura 3), razón por la que se decidió la histerectomía obstétrica. Durante el procedimiento obstétrico se reportó sangrado estimado en 800 mL. Ingresó a la unidad de cuidados intensivos para continuar su atención y vigilancia debido a la reactivación lúpica. Al sexto día del puerperio fue dada de alta del hospital. El reporte histopatológico fue: placenta previa total acreta.
METODOLOGÍA
La búsqueda bibliográfica se efectuó en las bases de datos de PubMed, Europe PMC, ScienceDirect y Research Gate de artículos en español e inglés, con las palabras clave: “primigravid adherent placenta”, “placenta accreta” y “morbidly adherent placenta”. Se encontraron 6 publicaciones que en el título y el resumen describían “embarazo en primigesta y percretismo placentario”. Dos artículos refieren la conducta conservadora ante el acretismo placentario; sin embargo, contaban con algún fator de riesgo para la misma, por lo que no se consideraron para la revisión. Al final, se seleccionaron cuatro artículos que reunieron características similares al caso expuesto: acretismo placentario en primigestas. Los 14 artículos restantes describen la definición, clasificación y principales factores de riesgo de placenta acreta y otros factores que comparten la placenta acreta.
DISCUSIÓN
De los cuatro estudios reportados (Cuadro 1) en los decenios de 1980 y 1990, dos de cuatro no tuvieron reporte histopatológico y optaron por una conducta conservadora, con preservación del útero. De esos cuatro estudios, solo uno fue de embarazo de término y recién nacido viable.
Cuadro 1 Casos publicados en primigestas con acretismo (continúa en la siguiente página)
| Variables | Casos actuales | Casos reportados en la bibliografía | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | MelchorJC, et al.15 | Lee LC, et al. 16 | Kinoshita T, et al.17 | Afia Ansar, et al.18 | |
| Edad (años) | 22 | 39 | 28 | 33 | 23 | 30 | 20 |
| Antecedentes patológicos | No | Artritis reumatoide, Hipotiroidismo | Lupus eritematoso sistémico (activo) | Cervico-vaginits | No | Lupus eritematoso sistémico (no activo) | No |
| Embarazo | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Partos | - | - | - | - | - | - | - |
| Legrados | - | - | - | - | - | - | - |
| Cesáreas | - | - | - | - | - | - | - |
| Cirugía uterina | - | - | - | - | - | - | - |
| Transfusión de hemoderivados | No | Sí | No | No | Sí | No | No |
| Inserción | Previa total | No previa | No previa | ND | No previa | ND | ND |
| Localización | Anterior | Fúndica- corporal | Fúndica | ND | posterior | ND | ND |
| Datos de acretismo | 2/6 | No | No | ND | ND | ND | ND |
| Semanas de gestación | 37 | 37 | 36 | 37 | 17 | 25 | 17 |
| Vía de nacimiento | Cesárea | Cesárea | Cesárea | Cesárea | Histerotomía | Histerotomía | Histerotomía |
| Motivo | Placenta previa | Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta | Reactivación lúpica | Sin progresión del trabajo de parto | Abdomen agudo (hemoperitoneo) | Abdomen agudo (hemoperitoneo) | Abdomen agudo (hemoperitoneo) |
| Desenlace neonatal | Vivo | Vivo | Vivo | Vivo | Muerto | Muerto | Muerto |
| Tratamiento | Histerectomía abdominal total | Histerectomía abdominal total | Histerectomía abdominal total | Histerectomía abdominal subtotal | Conservador, Placenta in situ | Histerectomía abdominal subtotal | Conservador alumbramiento digital |
| Sangrado | 1500 mL | 2900 mL | 800 mL | ND | 4000 mL | 6300 mL | 2000 mL |
| Transfusiones | No | Sí (2) | No | Sí (4) | ND | Sí (8) | ND |
| Rotura uterina | No | No | No | ND | Sí | Sí | Sí |
| Hemorragia obstétrica masiva | No | Sí | No | ND | Sí | Sí | No |
| Coagulación intravascular diseminada | No | ND | No | ND | ND | Sí | No |
| Reintervención | No | Sí (1) | No | ND | ND | No | No |
| Otras | No | Empaquetamiento de Mikulicz | No | Lesión vesical | - | insuficiencia múltiple | - |
| Muerte materna | No | No | No | No | No | Sí | No |
| Días posquirúrgicos | 3 | 11 | 6 | 13 | 15 | 3 | 5 |
| Reporte histopatológico | Increta | Increta | Acreta | Percreta | ND | Percreta | ND |
ND: no disponible.
En la bibliografía se reporta, en artículos de revisión y en reportes de caso, el riesgo de embarazo inviable para la vida y muerte fetal, lesión renal aguda, sepsis, perforación intestinal, fístula vésicovaginal, hemorragia severa, coagulopatía por consumo, hemotransfusión masiva e, incluso, la muerte de la madre.13
En esta serie de tres casos se observó que las pacientes negaron tener antecedentes de comorbilidades, cirugías uterinas o algún otro factor de riesgo relacionado con las alteraciones placentarias descritas en la bibliografía. En todos los casos se confirmó, mediante histopatología, el acretismo placentario. Pese a tratarse de una afección de alto riesgo de morbilidad y mortalidad materno-perinatal, en esta serie no hubo muertes maternas ni neonatales. En la bibliografía mexicana no hay reportes de pacientes primigestas sin factores de riesgo para anomalías placentarias y con acretismo placentario corroborado por un estudio histopatológico.
CONCLUSIONES
El diagnóstico de acretismo placentario suele sospecharse en pacientes intervenidas para tratar afecciones uterinas previas, por causa obstétrica, ginecológica u otra. En todas las pacientes, independientemente de los antecedentes médico-quirúrgicos, debe efectuarse el escrutinio para disminuir la morbilidad y mortalidad materna. Además, plantear líneas de acción y alternativas de prevención para proporcionar una atención integral, oportuna y multidisciplinaria.
