ANTECEDENTES

El eritema polimorfo del embarazo, conocido como pápulas purpúricas urticarianas y placas del embarazo, es una dermatosis benigna, de curación espontánea, poco reconocida, que suele afectar a mujeres primigestas, durante el tercer trimestre del embarazo.^1-3 La enfermedad fue descrita en 1979 por Lawley y su grupo,⁴ con la manifestación de pápulas y placas urticarianas eritematosas pruriginosas, que inician en las estrías abdominales y se diseminan a los muslos, glúteos y brazos durante el último trimestre del embarazo. Su origen es desconocido; sin embargo, aparece en pacientes con embarazos múltiples, macrosomía fetal y polihidramnios. Esta es la razón por la que diversos autores asocian el eritema polimorfo con los cambios hormonales, propios del embarazo, con la distensión abdominal y con el estiramiento del tejido subcutáneo.^2,3 Lo común es que la lesión cutánea desaparezca en el puerperio inmediato, después de 4-6 semanas de haber finalizado el embarazo.¹ La manifestación de esta dermatosis en el puerperio mediato es rara y poco reportada.¹ Hasta el 2021 solo existían nueve casos reportados en bibliografía internacional.^1,2,4-10

CASO CLÍNICO

Paciente de 28 años, que acudió a consulta en el noveno día del puerperio por una dermatosis intensamente pruriginosa, diseminada al tronco y las extremidades, de una semana de evolución, sin recibir tratamiento previo. Antecedentes obstétricos: 1 embarazo y 1 parto. A la exploración física se observó: dermatosis bilateral y asimétrica, que afectaba de forma predominante el abdomen, tronco, tórax y pelvis; de aspecto polimorfo, compuesta por máculas hipercrómicas, eritemato violáceas, algunas francamente urticariformes, otras con apariencia en blanco de tiro y otras incluso con microvesículas superficiales de diferente tamaño, confluentes con bordes bien definidos, sumamente pruriginosas (Figura 1). Refirió la aparición de dermatosis dos días después del parto eutócico, con obtención de un recién nacido de término, de 3 kg y talla de 50 cm. La ganancia de peso de la madre fue de 11 kg, sin eventualidades durante el control prenatal y no se reportó polihidramnios. Por lo atípico de la dermatosis se obtuvo una biopsia incisional de piel por sacabocado, de 4 mm, con la sospecha diagnóstica de eritema multiforme o, bien, penfigoide gestacional. El estudio histopatológico reportó: acantosis irregular, con discreta espongiosis, formación de vesículas intraepidérmicas e infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y numerosos eosinófilos en la dermis superficial (Figura 2). El diagnóstico por correlación clínico-patológica fue: eritema polimorfo del embarazo con manifestación durante el puerperio. El tratamiento consistió en medidas generales del cuidado de la piel; cetirizina por vía oral y desonida por vía tópica (en las lesiones), con curación completa en 15 días que solo dejó manchas posinflamatorias.

Figura 1 Dermatosis polimorfa diseminada en todos los segmentos corporales: (A) abdomen (B) espalda (C) brazo izquierdo y (D) cara posterior de las piernas. 

Figura 2 Histopatología. (A) Epidermis con espongiosis y vesícula intraepidérmica. Tinción con H-E. Campo 4X. (B) Vesícula intraepidérmica con células de Langerhans en su interior. Tinción con H-E. Campo 10X. (C) Infiltrado inflamatorio perivascular superficial, compuesto por linfocitos y eosinófilos. Tinción con H-E. Campo 10X. (D) Infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, histiocitos y eosinófilos. Tinción con H-E. Campo 40X 

DISCUSIÓN

El eritema polimorfo del embarazo es una dermatosis inflamatoria, frecuentemente manifestada al final del tercer trimestre del embarazo (en promedio, en la semana 35).^1,2,11 Esta afectación cutánea aparece en 1 de 160 a 300 embarazos de pacientes primigestas.² Los factores de riesgo asociados incluyen: aumento de volumen abdominal por embarazo múltiple, polihidramnios, fetos o neonatos macrosómicos o de género masculino, y ganancia ponderal de la madre durante el embarazo.¹² Ohel y sus colaboradores¹³ refieren una prevalencia del 0.05% en pacientes con embarazo único; sin embargo, señalan una incidencia, incluso del 16% en embarazos múltiples. Aunque es una dermatosis relativamente frecuente, no existen datos epidemiológicos de pacientes con manifestaciones durante el puerperio, por lo que la patogénesis sigue siendo desconocida.¹² Actualmente, la teoría más aceptada es la que estipula que la distensión abdominal excesiva produce una respuesta inflamatoria al dañar de manera directa las fibras de colágeno, que producen antígenos para atraer al infiltrado inflamatorio linfohistiocítico.¹² Otras teorías menos aceptadas sugieren que el eritema polimorfo del embarazo es un integrante del espectro atópico, que resulta de alteraciones hormonales o autoinmunitarias.^14,15 Rudolph y su grupo¹⁴ emprendieron un estudio con 181 pacientes, y encontraron que 55% (n = 99) tenían antecedente de atopia; sin embargo, concluyen esta teoría, indicando la necesidad de estudios prospectivos para determinar la significación de los hallazgos en la patogenia de la enfermedad. En cuanto a la etiología hormonal y autoinmunitaria, los estudios expuestos no son concluyentes. Se desconoce el origen relacionado con la manifestación durante el puerperio inmediato y no existen teorías que expliquen dicha alteración cutánea.¹⁵

El diagnóstico de eritema polimorfo del embarazo es clínico-patológico, pues no existen anormalidades reportadas mediante estudios de laboratorio con muestras séricas. Clínicamente, la dermatosis aparece en las estrías abdominales originadas por el embarazo, con la posibilidad de diseminación a todos los segmentos corporales, sin afectar las palmas, plantas, cabeza, mucosas y ombligo.¹² Se caracteriza por exantema papulopustular, de 1 a 2 mm, eritematoso, que confluye formando placas más grandes, y placas urticariformes. Una característica importante para el diagnóstico diferencial con el penfigoide gestacional es que el eritema polimorfo del embarazo no afecta el ombligo. ¹² Aronson y sus coautores¹⁶ llevaron a cabo un estudio en 57 pacientes con eritema polimorfo del embarazo, clasificando la morfología de la enfermedad en tres grupos: 1) pápulas y placas urticariformes; 2) eritema, pápulas y vesículas; y 3) dermatosis polimorfa con placas urticariformes, pápulas, eritema y vesículas. Una característica importante de esta dermatosis es que la morfología de las lesiones cambia durante la evolución de la enfermedad, con vesículas, eritema y placas con aspecto de blanco de tiro.³ El prurito es el síntoma principal, pues repercute en la calidad de vida y el sueño de las pacientes.¹⁵ Sin embargo, es una dermatosis benigna, de curación espontánea, que no afecta el pronóstico del recién nacido ni de la madre a corto y largo plazos, y solo se relaciona con ganancia de peso de la madre y el feto.^11,17 En el estudio histopatológico se observa, en la epidermis, espongiosis, acantosis, paraqueratosis y edema papilar, con producción de vesículas subepidérmicas. De la misma manera, existe infiltrado linfohistiocítico perivascular, con edema y eosinófilos en la dermis superficial y media. Estos hallazgos fueron compatibles con los encontrados en nuestra paciente. La inmunofluorescencia es negativa, y supone un estudio útil para diferenciarla del herpes gestacional, que resulta positivo para el depósito de C3 lineal en la membrana basal.¹¹Otros diagnósticos diferenciales incluyen: dermatitis de contacto, farmacodermias, exantemas virales y pitiriasis rosada.¹¹

El tratamiento consiste en medidas generales de cuidado cutáneo, puesto que es una dermatosis de curación espontánea. Sin embargo, para acelerar la recuperación pueden prescribirse corticosteroides por vía tópica.¹¹ En nuestra paciente, la indicación de corticosteroides permitió la curación de la dermatosis en 15 días. La recurrencia del eritema polimorfo en embarazos posteriores es inusual, por lo que su pronóstico a corto y largo plazo es excelente para la madre y su hijo.^11,18

CONCLUSIONES

El eritema polimorfo del embarazo es una dermatosis excepcional, de origen desconocido, que suele aparecer en las últimas semanas del embarazo. Hasta la fecha solo hay 10 casos reportados en la bibliografía, incluido el nuestro. El pronóstico de las pacientes es bueno, sin repercusiones en la morbilidad y mortalidad de la madre y su hijo a corto y largo plazo. Es importante identificar el eritema polimorfo del embarazo durante el puerperio, para indicar el tratamiento oportuno.