ANTECEDENTES

La incidencia de embarazo ectópico es de 1:40 hasta 1:100 gestaciones; su recurrencia es de 15 al 20%.¹ Entre los casos de embarazo ectópico, el cornual es uno de los más raros y difíciles de diagnosticar. Su incidencia es de 2 a 4% en el mundo, con elevada mortalidad comparada con los otros sitios de implantación ectópica: 2 al 2.5%.² Son los embarazos ectópicos con presentación más tardía debido a la capacidad miometrial de estiramiento,² en la mayoría de los casos llega a suceder entre las 7 y 12 semanas.³ El caso de ruptura de un embarazo cornual de más semanas encontrado en la investigación bibliográfica para la presentación de este caso, fue de 20.3 semanas de amenorrea y se describió en México en el 2019.⁴

El objetivo de este reporte de caso fue: insistir en la importancia del adecuado control prenatal para el diagnóstico oportuno del embarazo ectópico cornual y la consecuente disminución de complicaciones asociadas.

CASO CLÍNICO

Paciente primigesta, de 20 años de edad, originaria y residente de Guadalupe, Nuevo León. Sin antecedentes heredofamiliares o personales médicos o quirúrgicos relevantes.

Antecedentes ginecoobstétricos: menarquia a los 12 años, con ritmo menstrual regular de 28 x 3 días de sangrado, la vida sexual activa la inició a los 16 años y ha tenido tres parejas sexuales, sin algún tipo método anticonceptivo; ingresó con 31.6 semanas de embarazo por fecha de la última menstruación confiable.

El control prenatal se inició a las 12 semanas de embarazo, tuvo tres consultas en centros de salud, con mal apego, sin ultrasonidos, un episodio de sangrado transvaginal escaso un mes antes de haber acudido a Urgencias.

La paciente acudió al servicio de Urgencias del Hospital Regional Materno Infantil luego de dos horas previas con mareo, debilidad, dolor abdominal tipo cólico en una escala de 6 a 10 e hipomotilidad fetal, acompañada de episodios de lipotimia.

A su ingreso, la tensión arterial se encontró en 57-26 mmHg, frecuencia cardiaca de 159 lpm, frecuencia respiratoria de 18 rpm, temperatura de 36 ºC, saturación de oxígeno de 99%, peso 80 kg y talla 1.50 m. A la exploración física se identificaron: dolor abdominal a la palpación con aumento del tono, globoso a expensas del útero grávido, sin sangrado transvaginal.

El ultrasonido practicado en Urgencias reportó la existencia de un feto óbito, en presentación cefálica, de 1798 g, 31.4 semanas de gestación, placenta con área de desprendimiento y coágulo retrocorial a nivel del istmo uterino, de grandes dimensiones cuantificado en 500 cc, aproximadamente. La gasometría arterial de urgencia reportó: pH de 7.39, lactato de 7.5 y hematocrito menor a 15%.

Se ingresó con el diagnóstico de primigesta, con 31 semanas de gestación, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, feto óbito y choque hipovolémico. Se procedió a la cesárea de urgencia.

El procedimiento se inició con una incisión media infraumbilical y disección por planos. En la cavidad abdominal se observaron abundantes coágulos y sangrado rojo vino, de aproximadamente 1000 mL. El útero se observó gestante, dextrorrotado e infiltrado. Para la histerotomía se incidió sobre la placenta, y se extrajo un feto femenino en presentación cefálica, sin frecuencia cardiaca, sin malformaciones aparentes, con espasticidad, lividez e hipostasis, con peso de 1420 g. Se observó un embarazo cornual izquierdo, con ruptura uterina y placenta con datos de acretismo. Se practicaron: histerectomía obstétrica, salpingectomía bilateral y ooforectomía izquierda (Figuras 1 a 4). Previo al cierre de la cavidad se observaron adherencias laxas, en forma de cuerdas de violín de epiplón, adheridas a la pared abdominal. Debido a la friabilidad de los tejidos y el sangrado en capa se colocó un drenaje Jackson. Durante el procedimiento se le trasfundió un paquete globular. El sangrado aproximado fue de 1500 cc. El procedimiento tuvo una duración de 1 hora 50 minutos.

Figura 1 Cara anterior del útero con embarazo cornual izquierdo, placenta con datos de acretismo. 

Figura 2 Cara posterior del útero, con embarazo cornual izquierdo, placenta con datos de acretismo; ovario y trompa de Falopio izquierda involucrados. 

Figura 3 Placenta con hematoma retrocorial. 

Figura 4 Inserción velamentosa del cordón. 

Se dejó el doble esquema de antibiótico con cefalotina y clindamicina y se le transfundieron dos paquetes globulares más durante su recuperación. La biometría hemática reportó: hemoglobina de 9.1 mg/dL y hematocrito de 26.3%. Durante la estancia intrahospitalaria la paciente evolucionó favorablemente con presiones arteriales medias mayores a 70 mmHg. A las 48 horas posteriores al procedimiento quirúrgico la hemoglobina se reportó en 9.1 mg/dL y el hematocrito en 27%. Fue dada de alta del hospital a los cinco días con adecuada evolución, posterior al retiro del drenaje Jackson, con escaso gasto serohemático.

El diagnóstico anatomopatológico fue de embarazo ectópico cornual roto, con placenta del segundo trimestre, que infiltraba a la serosa uterina y al miometrio a nivel del cuerpo uterino. El endometrio se encontró con decidualización del estroma.

DISCUSIÓN

El embarazo ectópico es la principal causa de muerte materna en el primer trimestre.⁵ El embarazo cornual es uno de los embarazos ectópicos más peligrosos; por ello su diagnóstico oportuno es relevante. Los factores de riesgo asociados con el embarazo ectópico cornual son: antecedente de cirugía pélvica, enfermedad pélvica inflamatoria, anomalías estructurales uterinas, técnicas de reproducción asistida,⁶ embarazos ectópicos previos y enfermedades de trasmisión sexual.² En la paciente del caso solo hubo el hallazgo transquirúrgico de adherencias en forma de cuerdas de violín, dato indirecto de enfermedad pélvica inflamatoria.

Las manifestaciones iniciales del embarazo ectópico son muy variables: amenorrea, dolor abdominal y sangrado transvaginal.⁶ Las del embarazo cornual, por lo general, alcanzan más semanas y se inician con ruptura y choque hemorrágico, al menos en 25% de las pacientes, de ahí la alta tasa de mortalidad de pacientes con embarazo cornual.² Shan y colaboradores condujeron un análisis retrospectivo de mil casos de embarazos anormales de los que el 3% eran cornuales, 36.8% de las pacientes tuvieron choque hemorrágico debido a ruptura, 68.4% sangrado transvaginal en ausencia de ruptura uterina y 94.7% dolor abdominal.⁷ La ruptura uterina sucede, por lo general, entre las semanas 12 a 16 de embarazo en la unión de los vasos uterinos y ováricos que provoca una descompensación hemodinámica importante que pone en riesgo la vida.⁴ La paciente del caso fue diagnosticada en el transoperatorio por la inestabilidad hemodinámica ocasionada por el choque hemorrágico.

El diagnóstico temprano es, por demás, importante y puede establecerse con base en criterios ultrasonográficos,² como los descritos por Timor-Trisch ⁸1) cavidad uterina vacía, 2) saco coriónico separado por al menos 1 cm desde el borde lateral de la cavidad uterina y 3) capa del miometrio delgada (menos de 5 mm) que rodea el saco gestacional. Estos criterios tienen una especificidad de 88 a 93% y sensibilidad del 40%. Ackerman ⁹ detalló el signo de la línea intersticial (visualización de una línea ecogénica que se extiende desde la cavidad endometrial hasta la región cornual, contigua al saco gestacional) que tiene una sensibilidad del 80% y especificidad del 98% para establecer el diagnóstico de embarazo cornual. Bañuelos y su grupo ⁴ delinearon las dificultades para establecer el diagnóstico debido a la baja sensibilidad radiológica que ofrece la mayor cantidad de semanas de gestación. La paciente del caso cursaba las 31 semanas de embarazo, circunstancia que representó un obstáculo para el diagnóstico prequirúrgico adecuado.

El diagnóstico temprano permite optar por un tratamiento conservador y evitar las complicaciones. El tratamiento tradicional ha sido la resección cornual o la histerectomía por laparotomía. Sin embargo, esta vía de acceso se asocia con más morbilidad y efectos perjudiciales para la fertilidad. En la actualidad puede recurrirse a nuevas técnicas quirúrgicas, como la resección cornual por laparoscopia, salpingostomía con posterior legrado cornual, incisión miometrial con ulterior aspiración del trofoblasto y evacuación guiada por histeroscopia. También es posible el tratamiento médico con metotrexato o cloruro de potasio directo.⁷ Si bien hay muchas opciones de tratamiento conservador se carece de estudios concluyentes del estado de la cicatriz y de evaluación de la probabilidad de ruptura uterina. La recomendación actual es la cesárea electiva, como intervención en futuros embarazos.⁶ En la paciente del caso el diagnóstico avanzado y el cuadro clínico hicieron necesaria la histerectomía por laparotomía. Es importante tener dominio de las herramientas diagnósticas actuales, lo mismo que de los diversos tratamientos dirigidos a evitar complicaciones y preservar la fertilidad.

CONCLUSIONES

El embarazo cornual es un reto diagnóstico debido a su variedad de síntomas y dificultad ecográfica para identificarlo en gestaciones avanzadas. El embarazo cornual inicial debe sospecharse en toda mujer con amenorrea de 12 a 16 semanas de gestación, dolor abdominal y sangrado transvaginal que haga predecir choque hemorrágico. Es importante la búsqueda intencionada de los hallazgos ultrasonográficos: cavidad uterina vacía, saco coriónico separado por lo menos 1 cm desde el borde lateral de la cavidad uterina, capa del miometrio delgada (menos de 5 mm) que rodea el saco gestacional y signo de la línea intersticial (la visualización de una línea ecogénica que se extiende desde la cavidad endometrial hasta la región cornual, contigua al saco gestacional). Su diagnóstico temprano es decisivo para disminuir la morbilidad y mortalidad materna y fetal y sus complicaciones.