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ANTECEDENTES
El cáncer de endometrio es la sexta neoplasia más diagnosticada en el mundo. 1, 2, 3 Más del 90% de los casos se registran en pacientes mayores de 50 años. 4 Se han identificado múltiples factores de riesgo: obesidad, exposición prolongada a estrógenos e hipertensión arterial. 5 La mayoría se diagnostican en estadios tempranos. 6
Existen dos tipos clínico-patológicos: el tipo 1 (carcinoma endometrioide), un tumor estrógeno-dependiente, y el tipo 2. Los carcinomas endometrioides representan el 80%.7 Los carcinomas de endometrio de alto grado, incluidos los endometrioides grado 3, y los no endometrioides, tienen peor pronóstico. 8
Se han identificado múltiples factores de riesgo de recurrencia: subtipo histológico, histología grado 3, invasión al miometrio mayor o igual al 50%, invasión del espacio linfovascular, metástasis linfáticas y tamaño del tumor mayor de 2 cm. 6
El tratamiento convencional se basa en la extirpación quirúrgica del útero y los anejos con o sin linfadenectomía pélvica y paraaórtica; la decisión de añadir o no tratamiento coadyuvante depende de diferentes factores de la paciente y del tumor.6,9
El objetivo de la investigación fue: describir, de forma retrospectiva, el comportamiento del cáncer de endometrio en pacientes diagnosticadas en el Complexo Hospitalario Universitario de Ourense.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo en el que se analizaron los casos con diagnóstico de cáncer de endometrio de pacientes atendidas entre septiembre de 2014 y enero de 2018 en el servicio de Ginecología del Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, España.
Se incluyeron todas las pacientes con diagnóstico anatomopatológico, tratamiento y seguimiento en el Complexo Hospitalario.
Los datos se recolectaron de las historias clínicas de las pacientes. Se elaboró una ficha de recolección de datos y se creó una base de datos electrónica. Para ésta y su análisis se utilizaron los programas informáticos de Microsoft Excel y SPSS versión 26.0.
Para la síntesis de datos se aplicó un análisis descriptivo de las variables registradas. Las variables cualitativas o categóricas se expresan con n (%) y las cuantitativas con valor medio (desviación típica). La posible asociación entre variables cualitativas se comprobó mediante χ2 o prueba exacta de Fisher. La comparación de medias se efectuó por medio de t de Student o prueba de Mann-Whitney, según procediera luego de la comprobación de la normalidad con la prueba de Kolgomorov-Smirnov.
RESULTADOS
Se estudiaron 149 pacientes con edad media al diagnóstico de 69.38 años ± 9.6 años. El 86.6% (n = 129) de las pacientes estaban en la posmenopausia y 80.5% (n = 120) tenían más de 60 años. El 68% (n = 101) eran obesas, el 54.7% (n = 81) hipertensas y 23% (n = 34) tenían diabetes mellitus. En el 81.6% (n = 121) de los casos el diagnóstico se estableció a partir de una metrorragia posmenopáusica. En el Cuadro 1 se muestran las características de las pacientes.
Cuadro 1 Características de las pacientes
| Edad (años) | n | % |
Comorbilidades (diabetes, hipertensión o ambas) |
n | % |
| Menores de 60 | 29 | 19.5 | Sí | 91 | 61.1 |
| Mayores de 60 | 120 | 80.5 | No | 58 | 38.9 |
| Promedio | 69.37 ± 9.6 | ||||
| Edad a la menopausia | Diabetes | 34 | 23.0 | ||
| Premenopáusicas | 20 | 13.4 | Hipertensión | 81 | 54.7 |
| Posmenopáusicas | 129 | 86.6 | |||
| Paridad | |||||
| Nulíparas | 20 | 13.7 | |||
| Multíparas | 126 | 86.3 | |||
El tipo anatomopatológico más frecuente fue el endometrioide (79.7%; n = 114).
51 pacientes (36.4%) tenían tumores debidamente diferenciados al diagnóstico (grado histológico 1), 46 (32.9%) fueron tumores moderadamente diferenciados (grado 2) y 43 (30.7%) fueron de bajo grado de diferenciación (grado 3).
El 54.9% (n = 78) se diagnosticaron en estadio IA de la FIGO.
En el 91.3% (n = 136) se indicó tratamiento quirúrgico. De las pacientes intervenidas, al 52.2% (n = 71) se les practicó histerectomía total y doble anexectomía. Al 47.1% (n = 64) se les realizó, además, linfadenectomía; 17 de ellas (26.6%) tuvieron ganglios positivos.
En el 40.3% de los casos (n = 54) hubo una infiltración miometrial mayor al 50%. Se tomaron 98 citologías peritoneales (72.1%), de las que 6 (6.1%) fueron positivas para células tumorales. Los datos de los factores pronóstico se encuentran en el Cuadro 2.
Cuadro 2 Factores pronóstico
| Histología | n | % | Invasión miometrial | n | % |
| Tipo I | 114 | 79.7 | Menos del 50% | 80 | 59.7 |
| Tipo II | 29 | 20.3 | Más del 50% | 54 | 40.3 |
| Perdidos | 6 | Perdidos | 15 | ||
| Tamaño tumoral | Invasión linfovascular | ||||
| Menor 2 cm | 16 | 13.4 | Ausente | 98 | 72.6 |
| Mayor o igual 2 cm | 103 | 86.6 | Presente | 37 | 27.4 |
| Promedio | 4.17 ± 2.32 cm | Perdidos | 14 | ||
| Afectación estroma cervical | Citología peritoneal | n | % | ||
| Ausente | 117 | 87.3 | Negativa | 92 | 93.9 |
| Presente | 17 | 12.7 | Positiva | 6 | 6.1 |
El 68.4% de los tumores grado 3 tuvieron una infiltración miometrial mayor al 50% en comparación con 28.6% de los tumores grado 1 (p = < 0.001).
Los esquemas de tratamiento más indicados fueron: cirugía (n = 71; 52.2%) y cirugía con braquiterapia posterior (n = 26; 19.1%). En el Cuadro 3 se resumen los esquemas de tratamiento.
Cuadro 3 Esquemas de tratamiento indicados
| Frecuencia | Porcentaje | ||
| Pacientes quirúrgicas (n = 136) | Solo cirugía | 71 | 52.2 |
| Cirugía y radioterapia | 2 | 1.5 | |
| Cirugía y braquiterapia | 26 | 19.1 | |
| Cirugía, radioterapia y braquiterapia | 9 | 6.6 | |
| Cirugía y quimioterapia | 10 | 7.4 | |
| Cirugía, quimioterapia y radioterapia | 5 | 3.7 | |
| Cirugía, quimioterapia y braquiterapia | 1 | 0.7 | |
| Cirugía, quimioterapia, radioterapia y braquiterapia | 12 | 8.8 | |
| Pacientes no quirúrgicas (n = 13) | Solo radioterapia | 0 | 0 |
| Solo braquiterapia | 0 | 0 | |
| Solo radioterapia y braquiterapia | 0 | 0 | |
| Solo quimioterapia | 5 | 38.4 | |
| Quimioterapia y radioterapia | 1 | 7.7 | |
| Ningún tratamiento | 7 | 53.8 |
El 52.2% (n = 71) de las pacientes no recibieron ningún tipo de adyuvancia. Ésta se indicó con mayor frecuencia, pero solo fue braquiterapia en 48 pacientes (35.3%). En el Cuadro 4 se observa la distribución de pacientes por tipo de adyuvancia otorgada.
Cuadro 4 Distribución de pacientes por tipo de coadyuvancia
| Quimioterapia | n | % |
| Sí | 28 | 20.6 |
| No | 108 | 79.4 |
| Radioterapia | ||
| Sí | 28 | 20.6 |
| No | 108 | 79.4 |
| Braquiterapia | ||
| Sí | 48 | 35.3 |
| No | 88 | 64.7 |
| Radioterapia y braquiterapia | ||
| 21 | 15.4 | |
| Radioterapia o braquiterapia | ||
| 54 | 37.6 |
De todas las pacientes que recibieron radioterapia o braquiterapia, un 46% (n =15) se encontraban en estadios avanzados; el 76% (n = 19) en estadio IB y solo 26% (n = 20) estaban en estadio IA (p = < 0.001). El Cuadro 5 muestra la aplicación de radioterapia externa o braquiterapia en relación con la etapa clínica.
Cuadro 5 Aplicación de radioterapia externa o braquiterapia según la etapa clínica
| Radioterapia externa o braquiterapia | ||
| No | Sí | |
| Estadio IA | 74 % (n = 57) | 26 % (n = 20) |
| Estadio IB | 24 % (n = 6) | 76 % (n = 19) |
| Estadios avanzados | 53 % (n = 17) | 46.9% (n = 15) |
El 91.3% de los tumores en estadio I eran tipo I, mientras que en los estadios avanzados el 48.6% fueron tumores tipo I y 51.4% tipo II (p = 0.000).
El 83.3% de las citologías positivas correspondieron a tumores tipo II, mientras que el 16.7% a tumores tipo I (p = 0.002).
El 87.4% de los tumores G1 o G2 se encontraron en estadio I, mientras que solo 45.2% de los G3 estaban en estadio I (p = 0.000).
DISCUSIÓN
Los nuevos sistemas de clasificación incluyen características moleculares. Se han identificado cuatro subtipos que difieren en factores de riesgo, susceptibilidad hereditaria, respuesta al tratamiento y pronóstico.10,11 La práctica clínica evoluciona hacia la aplicación de esta clasificación.
Está descrito que en las pacientes hipertensas se triplica el riesgo de cáncer de endometrio, 12 lo mismo que en las diabéticas. 13 La obesidad se asocia con cáncer de endometrio con más fuerza que cualquier otro cáncer. 14 La incidencia de cáncer se incrementa conforme mayor es el IMC. 15
En la actualidad, para la enfermedad confinada al útero, se recomienda, con base en ensayos que afirman que la histerectomía laparoscópica da lugar a menor morbilidad y desenlaces comparables con la cirugía de mínima invasión.16,17,18 La citología del líquido peritoneal se eliminó de la estadificación propuesta por la FIGO en 2009. A pesar de esto se dispone de bibliografía que apoya la metástasis peritoneal como factor pronóstico. 19
La evaluación del ganglio centinela se ha convertido en rutina para tratar los ganglios retroperitoneales. Varios estudios apoyan esta técnica con base en un aumento de la detección de metástasis linfáticas y descenso en la tasa de falsos negativos, en comparación con la linfadenectomía sistemática. 20,21,22
Las pacientes se clasifican en categorías de riesgo de recurrencia con base en sus características propias y del tumor. Las de bajo riesgo tienen un excelente pronóstico y no reciben coadyuvancia. En las pacientes con riesgo intermedio se recomienda la observación o radioterapia, según la edad, características del tumor y estadio. En caso de radiación se apoya la braquiterapia en vez de la radiación externa.23,24 No se sugiere la quimioterapia. En pacientes de alto riesgo se recomienda la radioterapia pélvica sola o con quimioterapia; en estadios avanzados la quimioterapia es de elección.25-28
CONCLUSIONES
La mayoría de las pacientes rebasó los 60 años, eran diabéticas, hipertensas y obesas. El cáncer de endometrio suele diagnosticarse en estadios tempranos. Se encontró asociación entre un menor grado de diferenciación tumoral y mayor infiltración miometrial; los estadios avanzados y la necesidad de recibir coadyuvancia; el estadio tumoral y el tipo de tumor; la citología peritoneal positiva y el tipo de tumor; y los estadios avanzados y menor grado de diferenciación. La tendencia actual se dirige hacia el tratamiento laparoscópico con ganglio centinela, clasificación molecular dirigida a establecer el pronóstico y coadyuvancia.
