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ANTECEDENTES
La torsión uterina es una rotación de más de 45 grados alrededor del eje longitudinal del cuerpo uterino. 1 En 80% de los casos, la rotación es hacia la derecha y solo un 20% hacia la izquierda. 2 Se informó por primera vez en 1909 y, desde entonces, solo se han reportado alrededor de 200 casos en los últimos 100 años. 3 Por lo general sucede en mujeres embarazadas debido a que la relajación de la estructura pélvica y la laxitud en el embarazo facilitan la torsión del útero grávido. Sin embargo, los miomas agrandados son el factor predisponente más común asociado con la torsión uterina en mujeres no embarazadas porque el peso del mioma da lugar a una distribución de peso asimétrica. 4 Entre otras causas de torsión uterina menos frecuentes están las adherencias pélvicas, las masas anexiales y las alteraciones congénitas, como el útero bicorne. 5
La torsión de los vasos en el pedículo causa un daño isquémico irreversible del útero que puede conducir a un rápido deterioro clínico. 6 El dolor abdominal es el síntoma más común y puede variar de leve a agudo, con choque, en algunos casos asintomático. 7
CASO CLÍNICO
Paciente de 42 años, nuligesta, con miomatosis uterina de grandes elementos de 27 x 27 cm, diagnosticada por ultrasonido abdominal en la consulta externa de Ginecología. Los síntomas se iniciaron con dolor abdominal intenso, tipo cólico, en aumento progresivo, continuo de cuatro horas de evolución, súbito, localizado en el hipogastrio y la fosa iliaca derecha. El dolor, acompañado de náuseas, fue evolucionando en intensidad y no se consiguió mitigarlo con analgésicos parenterales.
A la exploración física la paciente se encontró intranquila, con facies de dolor intenso, según la escala visual análoga de 10/10, las condiciones cardiopulmonares sin daño aparente. El abdomen se apreció ligeramente globoso a expensas del panículo adiposo, doloroso a la palpación superficial y profunda. La tumoración se palpó a la altura de la cicatriz umbilical, de 25 cm, móvil, dolorosa, con signos apendiculares dudosos, Mc Burney (-) Psoas (-) Rebote (-). En la exploración bimanual se palpó una tumoración en la cara posterior, sin que fuera posible delimitarla. Se advirtió dolor a la movilización cervical. En la especuloscopia el cuello del útero se encontró eutrófico, con adecuada coloración, sin alteraciones macroscópicas, abundante leucorrea blanca grisácea no fétida, sin sangrado transvaginal.
El ultrasonido transvaginal reportó: útero normal, endometrio desplazado por un mioma degenerado en el fondo y la cara posterior del útero de 14.45 x 16.48x cm. (Figura 1) En la tomografía axial computada abdominopélvica se visualizó una masa ocupativa que alcanzaba al abdomen inferior, dependiente del útero, regular, isodensa, algunas pequeñas y escasas calcificaciones de 22 x 13 x 18 cm. El reforzamiento, de predominio en la fase venosa, ocasionó el desplazamiento de la cavidad uterina y de las estructuras anatómicas adyacentes. El cuello del útero se identificó: regular, alargado, sin líquido libre ni conglomerados ganglionares: miomatosis (mioma gigante), sin evidencia de lesiones metastásicas, ni datos de hidronefrosis.
Figura 1 Ultrasonido pélvico de un mioma uterino de grandes elementos, subseroso, localizado en la cara posterior del útero, de 14.45 x 16.48 cm.
Los análisis preoperatorios de sangre se reportaron en concentraciones normales de hemoglobina, glóbulos blancos y tiempos de coagulación. El ultrasonido pélvico de rastreo en la sala de labor corroboró la existencia de un mioma degenerado, endometrio desplazado, anexo derecho no visible y evidencia de líquido libre en la cavidad abdominal. No hubo evidencia de agrandamiento significativo del útero ni del mioma con las medidas previas al compararlas con la actual. Se decidió la laparotomía exploradora debido al incremento del dolor, pese a la administración parenteral de analgésicos.
Se llevó al quirófano con el diagnóstico de síndrome doloroso abdominal y miomatosis uterina de grandes elementos. El acceso quirúrgico fue abdominal, en la línea media infraumbilical, de 10 cm. Se encontró líquido peritoneal hemorrágico y se drenó líquido peritoneal. La torsión uterina se observó de una vuelta, a nivel cervical (Figura 2). Se colocó una pinza Heaney en torno del cuello uterino a fin de evitar el retorno venoso y la trombosis. El mioma subseroso localizado en la cara posterior del útero midió 7 x 27 cm. El útero, los anexos y las salpinges eran de color rojo oscuro isquémico, con datos francos de afectación vascular, con áreas de isquemia (Figura 3a y 3b). Por lo anterior se decidió la histerectomía total abdominal junto con la salpingo-oforectomía bilateral. Figura 4
Figura 3 A) Útero con coloración rojo oscuro, con zonas de necrosis. B) Anexos y salpinges bilaterales con datos francos de afectación vascular y áreas de isquemia.
Figura 4 Útero con anexos y salpinges posterior a la histerectomía total abdominal con salpingooforectomía bilateral.
Seis horas después de la cirugía toleró la vía oral y la dieta líquida. El puntaje de la escala visual análoga del dolor fue de 2/10. La biometría hemática reportó un descenso de la hemoglobina de 2.7 g/dL con respecto a la de ingreso, lo que ameritó la transfusión de dos concentrados eritrocitarios. Se dio de alta del hospital a las 48 horas posteriores a la cirugía, sin complicaciones.
El estudio anatomo-patológico reportó que se trataba de: útero con torsión y cambios de isquemia y hemorragias, panmural. Leiomiomatosis uterina, endometrio con cambios de fase proliferativa, cervicitis crónica, erosiva congestiva y segmentos de salpinges congestivas. En las piezas estudiadas no hubo evidencia de malignidad. Figuras 5 y 6
DISCUSIÓN
La torsión uterina es una rotación mayor de 45°alrededor de su eje largo. 8 El reporte más frecuente es en mujeres embarazadas con anomalías uterinas congénitas. Los miomas uterinos son el factor predisponente más informado en pacientes no embarazadas; un mioma grande puede rotar y ejercer tracción sobre el útero, lo que conduce a la torsión simultánea del útero. Entre otros factores predisponentes importantes incluyen: adherencias pélvicas y masas anexiales, 9 incluso, la cicatrización deficiente del istmo uterino después de una cesárea puede resultar en alargamiento del cuello uterino, estructuralmente debilitado, con mayor riesgo de torsión del útero. 5 Y, excepcionalmente, podría producirse sin antecedente de importancia. 2
Para la mayoría de los obstetras representa un diagnóstico “único en la vida".10
La torsión uterina debe sospecharse ante cuadros de abdomen agudo en mujeres con grandes miomas subserosos sésiles o, menos frecuentemente, con grandes masas anexiales. 11 La paciente del caso tenía un mioma de grandes elementos de 27 x 27 cm subseroso. La disposición en “bandera” facilitó la torsión uterina en torno del cuello del útero.
Los hallazgos clínicos coexistentes son inespecíficos, lo que dificulta el diagnóstico preoperatorio. 6 Desde el punto de vista clínico se manifiesta con dolor abdominal repentino que no es tratable con medicamentos y se acompaña de náuseas, vómitos y distensión abdominal. El dolor puede describirse con alta intensidad, debido a la naturaleza isquémica y compresiva del proceso. 12 También puede haber síntomas de sangrado transvaginal, urinarios y digestivos. 13 Pese a la aplicación de analgésicos parenterales la paciente del caso tuvo un cuadro de síndrome doloroso abdominal, tipo cólico súbito.
Se carece de una herramienta diagnóstica preoperatoria exacta. Las pruebas de imagen como tomografía abdominopélvica, resonancia magnética y ecografía, pueden ocasionalmente ofrecer signos indirectos que sugieran una torsión uterina, por ejemplo, ante el cambio de posición de miomas uterinos ya conocidos. 14
Debido al daño vascular la torsión uterina puede provocar una isquemia uterina irreversible, como sucedió en la paciente del caso. El tiempo crítico posterior a que la isquemia se vuelve irreversible no está claro, según la evidencia actual, en virtud de la rareza del padecimiento. Por lo tanto, el diagnóstico preoperatorio rápido y preciso de torsión uterina es decisivo y se justifica una intervención quirúrgica de urgencia. Si bien se puede considerar la detorsión para salvar el útero, sobre todo en una mujer en edad fértil, debe considerarse la histerectomía en casos de torsión prolongada con necrosis y trombosis subsiguientes. 5
Si el diagnóstico se retrasa o la torsión no se trata, pueden surgir complicaciones graves: tromboembolia pulmonar, choque e incluso la muerte. 1 El diagnóstico de torsión uterina es sumamente complejo antes de la operación; por eso casi siempre se establece durante el procedimiento quirúrgico. 10
La decisión de operar es decisiva para el éxito del tratamiento porque permite evitar el riesgo de complicaciones isquémicas, trombóticas y tromboembólicas que, por sí mismas, complican aún más los procedimientos quirúrgicos. El daño irreversible al útero, debido a la isquemia prolongada, puede empeorar la condición clínica de la paciente en poco tiempo y representar una grave amenaza para la vida. 15 La paciente del caso era nuligesta debido al daño vascular del útero y los anexos. La histerectomía total abdominal con salpingectomía bilateral fue la opción y no la cirugía conservadora.
CONCLUSIÓN
La torsión uterina es infrecuente; su diagnóstico tardío puede conducir a desenlaces clínicos de alto riesgo. La localización más común es en derredor del istmo uterino. El diagnóstico se estableció durante la intervención quirúrgica, al momento de observar el daño vascular, que fue la causa de la isquemia uterina y de los anexos bilaterales y que obligó a la histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral, pese a tratarse de una paciente nuligesta. La torsión uterina es una urgencia ginecológica debido a que provoca isquemia que causa daño irreversible; debe considerarse en el diagnóstico diferencial de una masa pélvica con cuadro de abdomen agudo.
