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ANTECEDENTES
El síndrome de Andersen Tawil es una rara enfermedad autosómica dominante caracterizada por rasgos dismórficos, debilidad muscular periódica y arritmias ventriculares frecuentes, descrito por primera vez en 1971,1,2 aunque la descripción genético-molecular se publicó hasta el año 2001.3 La enfermedad es causada por variantes patogénicas con pérdida de la función en el gen KCNJ2 denominado síndrome de Andersen Tawil tipo 1. En el 60% de los casos, este gen se expresa en el músculo esquelético, el corazón y el cerebro.4,5 Los individuos afectados suelen encontrarse entre la primera o segunda décadas de la vida con síntomas cardiacos (palpitaciones o síncope) o debilidad espontánea posterior a reposo prolongado después de hacer ejercicio. Se cataloga como el tipo 7 de los síndromes de QT largo congénito.6 La enfermedad tiene una baja prevalencia. Se conoce poco el efecto fisiológico del embarazo en el síndrome y las arritmias porque la evidencia es muy escasa. Solo se encontraron cuatro reportes previos de pacientes embarazadas con el síndrome, con evolución variable.7-10 Enseguida se reporta el caso de una paciente embarazada con síndrome de Andersen-Tawil y con un desfibrilador automático implantable.
CASO CLÍNICO
Paciente de 27 años, con diagnóstico clínico y confirmado mediante pruebas genéticas de síndrome de Andersen Tawil a los 21 años, por antecedente de síncope de repetición y debilidad en las extremidades desde los 11 años. A esa edad le implantaron un desfibrilador automático, al momento del diagnóstico. El último periodo de descarga fue cinco años previos al embarazo. El electrocardiograma mostró una frecuencia cardiaca de 67/min, QTc 423 ms, intervalo QU 640 ms y QUc 676 ms (Figura 1). En el estudio Holter los hallazgos fueron: taquicardia ventricular bidireccional, bigeminismo ventricular y 8.2% de contracciones ventriculares prematuras. El estudio molecular reportó una variante patogénica c.431G>C(p.Gly144Ala) en estado heterocigoto en el gen KCNJ2.11
El control prenatal se inició en la décima segunda semana de embarazo. Se le indicó tratamiento con un betabloqueador (100 mg de metoprolol cada 24 h). En la ecocardiografía fetal a las 23 y 33 semanas de gestación se advirtió una comunicación interventricular apical de 1.6 mm. El embarazo finalizó a las 39 semanas, mediante cesárea electiva, con bloqueo peridural; la recién nacida pesó 2905 g. Se practicó la oclusión tubaria bilateral y la evolución posoperatoria fue satisfactoria, sin manifestaciones cardiacas. La evaluación cardiaca de la recién nacida a las 24 horas confirmó la comunicación interventricular, por ello se practicó el estudio molecular dirigido que se reportó negativo y se descartó el síndrome de Andersen Tawil congénito.
DISCUSIÓN
La primera descripción del síndrome de Andersen Tawil la hicieron Klein y su grupo en 1963, sin mención del dimorfismo.12 El síndrome de Andersen fue nombrado después de que este investigador y su grupo describieron la triada de síntomas y Tawil y su equipo aportaran contribuciones significativas para su entendimiento.1,2
El caso aquí reportado se agrega a la lista previa de pacientes embarazadas con el síndrome de Andersen Tawil. Cuadro 1
Cuadro 1 Resumen de reportes previos y actuales de pacientes con síndrome de Andersen Tawil
| Edad | Semanas de gestación al nacimiento | Vía de nacimiento | Tratamiento anteparto | Arritmia periparto | Estudio |
|---|---|---|---|---|---|
| 27 | ND | Cesárea |
Betabloqueador Calcio antagonista Desfibrilador automático implantable |
Contracción ventricular polimórfica |
Subbiah 7 |
| 26 | 39 | Parto |
Betabloqueador Calcio antagonista |
Contracción ventricular polimórfica |
Kamiya 8 |
| 32 | 38 | Cesárea | ----------- |
Contracción ventricular polimórfica |
Rajirachun10 |
| 33 | ND | Parto | ----------- |
Taquicardia ventricular polimórfica |
Rajirachun10 |
| 27 | 39 | Cesárea | Betabloqueador |
Taquicardia ventricular polimórfica |
Iganaki9 |
| 27 | 39 | Cesárea |
Betabloqueador Desfibrilador automático implantable |
------- | Paciente del caso reportado |
ND = no disponible.
Diagnóstico diferencial
Los pacientes con síndrome de Andersen Tawil tienen manifestaciones similares a otros padecimientos eléctricos primarios y genéticos, como el síndrome de QT largo o la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica.13
Aspectos clínicos
Desde el punto de vista clínico, el síndrome de Andersen Tawil se caracteriza por una triada de debilidad muscular, arritmias ventriculares y rasgos dismórficos; algunos individuos tienen talla baja y escoliosis. La paciente del caso tuvo alteraciones faciales y en las extremidades. La muerte súbita cardiaca es relativamente infrecuente cuando se compara con otros síndromes de QT largo.14
Epidemiología
Para el año 2013 se habían reportado alrededor de 200 casos con los que se estimó que el síndrome afecta a 1 individuo por cada millón de personas.15
Diagnóstico clínico
Puede sospecharse con dos de los siguientes criterios: 1) parálisis periférica, 2) arritmia cardiaca sintomática o evidencia de onda U alargada o prolongación del intervalo QT o QU en el electrocardiograma y 3) rasgos faciales característicos. La mutación en el gen KCNJ2 confirma el diagnóstico del síndrome de Andersen Tawil.16 La paciente del caso cumplió con todos los elementos de la triada clínica y mutación genética.
Electrocardiograma y arritmias
Cuando la frecuencia cardiaca es más o menos menor de 65 latidos por minuto, la onda U es visible en el 90% de los individuos; cuando la frecuencia está entre 80 y 95 por minuto la onda U es visible en el 65% de los casos. En pacientes con el síndrome reportado el electrocardiograma suele mostrar ondas U claras en las derivaciones inferiores. El valor normal del QT es 350-440 ms. Para riesgo de muerte súbita cardiaca el límite en mujeres es de 451-470 ms y un QT anormal es mayor de 470 ms.
Tratamiento
El síndrome del QT no es curable; sin embargo, muchos síntomas, como el ritmo cardiaco anormal y la parálisis periódica pueden tratarse con medicamentos o implantes (desfibrilador). El pronóstico es relativamente bueno cuando se indican betabloqueadores y fleicainida para prevenir eventos arrítmicos severos.9 En caso de una baja respuesta a los medicamentos antiarrítmicos, arritmia resistente o en supervivientes de paro cardiaco con síncope recurrente y taquicardia sintomática debe considerarse un desfibrilador automático implantable.17
Efectos del embarazo en pacientes con síndromes de QT largo
Hay poca información al respecto en la que se incluyan los síndromes de QT largo.18
Existen cuatro reportes con cinco casos de pacientes con síndrome de Andersen Tawil y embarazo. La mayoría de los casos no han mostrado exacerbación de la arritmia ventricular durante el embarazo.7-11 La paciente reportada por Subbiah y colaboradores7 tenía un desfibrilador implantado al igual que la paciente del caso aquí reportado, lo que confirma que el embarazo puede ser posible en pacientes con este tipo de dispositivos. En tres de las cinco pacientes, el embarazo finalizó mediante cesárea; en la paciente del caso se decidió esta vía por su beneficio y mejor control materno.
Consejería genética
Se sugiere la consejería previa a la concepción en todas las mujeres con síndrome de QT largo conocido. El síndrome tipo 1 se hereda de forma autosómica dominante y es ocasionada por variantes patogénicas en el gen KCNJ2 en el 60% de los casos.4 El estudio de individuos no afectados es importante para el asesoramiento genético.19
En la paciente del caso el riesgo de trasmisión era del 50%. En el estudio molecular dirigido a su hija mostró una secuencia normal, por eso no heredó la enfermedad.
Cuidado pre y posnatal
Se carece de guías clínicas. El modo preferido de nacimiento es incierto, aunque últimamente se prefiere el parto. Siempre debe continuarse con los betabloqueadores y considerar la posible asistencia al segundo periodo del trabajo de parto a fin de evitar el estrés hemodinámico. La cesárea de urgencia deberá considerarse si hay evidencia de sufrimiento fetal o deterioro en el intervalo QT.20
Consideraciones anestésicas
Si se planea el nacimiento por parto se recomienda la analgesia neuroaxial porque reduce la carga cardiovascular por atenuación de la descarga de catecolaminas asociada con dolor y ansiedad del trabajo de parto. Debe tenerse cuidado para evitar la hipotensión, que puede resultar en un incremento reflejo de la frecuencia cardiaca. Las soluciones anestésicas con adrenalina pueden precipitar la taquicardia o la arritmia ventricular, por eso deben evitarse.21 La oxitocina tiene un efecto hemodinámico adverso que incluye: hipotensión, taquicardia, arritmia y prolongación del intervalo QT, por lo que deberá administrarse en dosis baja y en forma lenta mediante infusión endovenosa.22
Medicamentos comunes que causan alargamiento del QT y torsades de pointes
Macrólidos, fluoroquinolonas, antifúngicos y antieméticos.23
Desfibrilador automático
Es razonable un desfibrilador para la prevención primaria en pacientes con alto riesgo de síndrome de QT largo. Hay poca evidencia en relación con la seguridad del desfibrilador durante el embarazo, al igual que de mujeres que reciban un disparo durante el embarazo.24
Equipo de diatermia (electrocoagulador)
Tal vez lo más importante en relación con los dispositivos es el potencial efecto adverso de la interferencia electromagnética. Si se utiliza distermia unipolar la placa de dispersión debe colocarse cerca del sitio operatorio, con adecuado contacto de piel y deberán aplicarse pulsos cortos (menos de 5 segundos) y con el poder más bajo posible. El riesgo de interferencia magnética es menos probable si hay una distancia mayor de 15 cm entre el implante y el sitio de distermia.25
