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ANTECEDENTES
En la mayor parte de los países de cultura occidental, incluido México, el proceso de control del embarazo, parto y puerperio se ha medicalizado al grado de perder su esencia como proceso natural e, incluso, tratarlo como casi un estado patológico. Este hecho es consecuencia de la Medicina moderna porque en Mesoamérica las parteras (tlamatqui-ticitl) se encargaban de la atención a la mujer embarazada. Esas parteras llevaban a cabo cuidados holísticos para atender el cuerpo, las emociones y creencias acompañando a la mujer en todo el proceso del embarazo e, incluso, hasta después del parto y puerperio.1-4
En la actualidad, la mortalidad materna y perinatal ha disminuido considerablemente en comparación con la que se registraba siglos atrás, debido a los avances de la Obstetricia. Lo lamentable es que esto ha conducido a la excesiva medicalización del embarazo y el parto, a la deshumanización en la atención de la mujer embarazada, circunstancias que van en contra del natural modo de proceder.2,5,6
En 2016, el Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI) llevó a cabo la Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares (ENDIREH 2016) en la que se encontró que el 33.4% de las mujeres entre 15 y 49 años que tuvieron algún parto, cesárea o aborto sufrió algún tipo de trato inadecuado por parte del personal de salud que atendió la finalización del embarazo, al 9.2% se les “presionó” para que aceptaran un dispositivo intrauterino, 10.3% no fueron debidamente informadas de los motivos para optar por la cesárea e, incluso, el 9.7% no otorgó su consentimiento para tal procedimiento.7
Años más tarde, la Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones Familiares 2021 mostró que el 31.4% de las mujeres ha sufrido algún tipo de trato inadecuado durante ciertos procedimientos obstétricos. En esa Encuesta destacó el estado de Chihuahua donde el 30.9% de las mujeres había experimentado algún tipo de atención inadecuada o abuso por parte del personal de salud.8
En 2017 Figueroa Palomino emprendió una investigación para conocer la percepción de las usuarias de los servicios de salud y encontró que el 37.7% de las mujeres encuestadas percibieron haber experimentado trato inadecuado, o una situación no del todo satisfactoria, durante el procedimiento obstétrico por parte de algún miembro del equipo de salud.9
Así mismo, Márquez González (2020), en su tesis, replicó el estudio de Figueroa Palomino en un hospital público de la ciudad de Monterrey, donde encuestó a 359 mujeres entre los meses de mayo y junio del mismo año al momento de darles el alta de los servicios de Ginecología.10 Este investigador reportó que el 48.7% de las mujeres encuestadas percibieron un trato inadecuado o una atención poco satisfactoria durante la atención del parto y posterior a éste. El 10% de esas mujeres refirió haber experimentado culpabilidad, inseguridad y vulnerabilidad durante el proceso de atención.10
De igual manera, Guerrero Sotelo (2020) investigó la percepción de trato inadecuado o mala atención en siete comunidades de Oaxaca en donde el 26.4% de las mujeres percibió haber experimentado mal trato o acciones en contra del natural modo de proceder durante la atención del parto. Al 40.6% de las encuestadas no se les permitió permanecer acompañadas durante el proceso de parto, al 40.6% se les practicó tricotomía de forma rutinaria, al 33.6% se le impidió el contacto con el recién nacido, y al 35.7% se le practicaron tactos vaginales en múltiples ocasiones, sin informarles acerca de la relevancia del procedimiento.11
El objetivo del estudio fue: determinar la sensación de trato inadecuado o de acciones contra el natural modo de proceder durante la atención obstétrica e identificar los factores asociados con esa percepción por parte de las pacientes atendidas en un hospital público de Ciudad Juárez, Chihuahua.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, prospectivo, de serie de casos al que se incluyeron todas las pacientes internadas en el área de Ginecología del Hospital 66 del Instituto Mexicano del Seguro Social de Ciudad Juárez, Chihuahua, con diagnóstico de puerperio de parto, cesárea y aborto atendidas entre los meses de junio a diciembre de 2022. Criterios de inclusión: pacientes atendidas durante el posparto, poscesárea o posaborto en el Hospital General Regional 66 y que aceptaron participar en el estudio. Criterios de exclusión: pacientes inicialmente atendidas en otro centro hospitalario, que no hablaran español, no supieran leer y escribir. Criterio de eliminación: cuestionarios incompletos.
El tipo de muestra se seleccionó por conveniencia y fue de 496 pacientes. Se incorporaron al estudio todas las pacientes internadas en el área de Ginecología que se encontraban de alta dentro del hospital. A todas se les explicó la forma correcta de contestar la “prueba para denunciar violencia obstétrica en hospitales extremeños”, que es personal y autoaplicable.9
Variables de estudio: edad, escolaridad, antecedentes obstétricos, motivo de atención y turno laboral.
La “prueba para detectar violencia obstétrica en hospitales extremeños” valora dos dimensiones: las primeras 10 preguntas identifican el abuso y el trato inadecuado, una pregunta la atención no autorizada y la pregunta 12 identifica si las pacientes cuentan con conocimiento legal que las proteja de este tipo de violencia. La prueba fue validada en México con alfa de Cronbach de .829.9
Los datos obtenidos se analizaron en el paquete estadístico IBM SPSS versión 26 con el que se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas. Para las variables sociodemográficas se realizó estadística descriptiva, que se asociaron con la variable dependiente a través de χ2 y se obtuvo el riesgo relativo para las variables de edad, antecedentes ginecoobstétricos y escolaridad.
La investigación se apegó a las disposiciones señaladas en la Ley General de Salud12 y la Declaración de Helsinki.13 Se obtuvo la autorización del Comité Local de Investigación en Salud y de las autoridades hospitalarias. Se solicitó el consentimiento informado, por escrito, de los padres o tutores legales de pacientes menores de edad. A las mujeres mayores de edad se les solicitó el consentimiento informado por escrito.
RESULTADOS
Se encuestaron 496 pacientes internadas en el área de Ginecología de las que 13.7% (n = 68) eran adolescentes entre 14 y 19 años, 80.6% (n = 400) se encontraban en el grupo de 20 a 34 años y 5.6% (n = 28) en el grupo de 35 a 45 años. Predominó (36.7%, n = 182) la atención del procedimiento obstétrico en pacientes con antecedente de 3 o más embarazos. Cuadro 1
Cuadro 1 Variables sociodemográficas
| Grupos de edad | Frecuencia | Porcentaje |
| 14-19 años (adolescentes) | 68 | 13.7 |
| 20-34 años | 400 | 80.6 |
| 35-45 años | 28 | 5.6 |
| Escolaridad | ||
| Analfabeta | 2 | 0.4 |
| Primaria | 35 | 7.1 |
| Secundaria | 220 | 44.4 |
| Preparatoria | 202 | 40.7 |
| Licenciatura | 37 | 7.5 |
| Antecedentes | ||
| 1 embarazo | 171 | 34.5 |
| 2 embarazos | 143 | 28.8 |
| 3 o más embarazos | 182 | 36.7 |
Fuente: Elaboración propia de base de datos. n 496
El turno de atención más frecuente fue el vespertino-nocturno con 35.5% (n = 176) y 35.1% (n = 174), respectivamente. En cuanto al motivo de la atención el 62.1% (n = 308) fue por parto y 32.1% (n = 159) por cesárea. Cuadro 2
Cuadro 2 Motivo de la atención y antecedentes obstétricos
| Motivo de atención obstétrica | F | % |
| Parto | 308 | 62.1 |
| Cesárea | 159 | 32.1 |
| Aborto | 18 | 3.6 |
| Legrado | 11 | 2.2 |
| Turno de atención de obstetricia | ||
| Matutino | 146 | 29.4 |
| Vespertino | 176 | 35.5 |
| Nocturno | 174 | 35.1 |
Fuente: Elaboración propia de base de datos.
Por lo que hace a la percepción de atención inadecuada o de acciones contrarias al modo natural de proceder se encontró que el 13.9% (n = 69) de las pacientes lo percibieron durante el procedimiento obstétrico y 2.4% (n = 12) informaron atención médica no autorizada, 9.9% (n = 49) percibieron atención inadecuada o abuso y el 1.6% (n = 8) mala atención en las dos dimensiones mencionadas. Cuadro 3
Cuadro 3 Tipos de atención inadecuada
| Frecuencia | Porcentaje | |
| Obstétrica | 69 | 13.9 |
| Dimensiones | ||
| Mal trato y abuso | 49 | 9.9 |
| Atención médica no autorizada | 12 | 2.4 |
| Malos tratos, abuso y atención médica no autorizada | 8 |
Las respuestas más comunes al cuestionario fueron las críticas por llorar de dolor o emoción (pregunta 3) con 21 respuestas afirmativas, seguidas de la imposibilidad para aclarar sus dudas (pregunta 4) con 15 respuestas. En cuanto a la dimensión de atención médica no autorizada (pregunta 5) 20 pacientes contestaron afirmativamente esta pregunta señalando al tacto vaginal reiterado y sin su consentimiento, así como la amniotomía, que fueron los procedimientos más comúnmente practicados sin consentimiento. Cuadro 4
Cuadro 4 Cuestionario para detección de atención obstétrica inadecuada en hospitales extremeños
| SI | NO | |||
| Items | F | % | F | % |
| 1. ¿El personal de salud criticaba tu comportamiento con comentarios irónicos, descalificadores o en tono de chiste? | 7 | 1.4 | 489 | 98.6 |
| 2. ¿La trataron con sobrenombres o diminutivos o modificando tu nombre en tono cariñoso como si fuera una niña incapaz de comprender las intervenciones que están realizando o el proceso de parto? | 9 | 1.8 | 487 | 98.2 |
| 3. ¿Fue criticada por llorar o gritar de dolor, emoción, alegría o tristeza durante el trabajo de parto? | 21 | 4.2 | 475 | 95.8 |
| 4. ¿Le resultó difícil o imposible aclarar sus dudas y manifestar sus miedos o inquietudes porque no le responderían o lo harían de mala manera? | 15 | 3.0 | 481 | 97.0 |
| 5. ¿Se le realizaron alguno o varios de los siguientes procedimientos sin pedirle consentimiento o informarle de los riesgos sin explicarle porqué eran necesarios? | 20 | 4.0 | 476 | 96.0 |
| 5.1 Prohibición de ingerir alimentos o bebidas | 3 | 0.6 | 493 | 99.4 |
| 5.2 Rotura artificial de la bolsa | 4 | 0.8 | 492 | 99.2 |
| 5.3 Rasurado de genitales | 3 | 0.6 | 493 | 99.4 |
| 5.4 Administración de medicación para acelerar el parto | 1 | 0.2 | 495 | 99.8 |
| 5.5 Tactos vaginales reiterados y por diferentes personas | 5 | 1 | 491 | 99 |
| 5.6 Compresión del abdomen en el momento del parto | 3 | 0.6 | 493 | 99 |
| 5.7 Episiotomía | 1 | 0.2 | 495 | 99.8 |
| 6. ¿Durante el periodo de dilatación la obligaron a permanecer acostada boca arriba, aunque refiriera incomodidad? | 9 | 1.8 | 487 | 98.2 |
| 7. ¿La privaron de la posibilidad de caminar o buscar posiciones según sus necesidades? | 3 | 0.6 | 493 | 99.4 |
| 8. ¿Durante el momento de expulsión le impidieron tomar la postura más cómoda para pujar? | 0 | 0 | 496 | 100.0 |
| 9. Al momento del nacimiento se le impidió el contacto inmediato con su hijo(a) | 6 | 1.2 | 490 | 98.8 |
| 10. ¿La experiencia en la atención del parto la hizo sentir vulnerable, incapaz, culpable o insegura? | 10 | 2 | 486 | 98.0 |
| 11. ¿Conoce alguna ley que la respalde contra la atención obstétrica inadecuada? | 65 | 13.1 | 431 | 86.9 |
Fuente: Elaboración propia de base de datos. n = 496.
Las mujeres del grupo de edad de 14 a 19 años percibieron mayor atención inadecuada con 22% en comparación con la del grupo de 35 a 45 años que percibió el 11%. Por lo que hace a la escolaridad, las mujeres con secundaria y licenciatura terminada percibieron 16% de mal trato en contraste con las analfabetas en quienes no se identificó esta percepción. Por lo que se refiere a los antecedentes, 19% de las mujeres con un embarazo previo percibieron trato inadecuado en comparación con el 10% de las que tenían tres o más embarazos. El 18% de las pacientes atendidas en el turno nocturno percibieron atención obstétrica inadecuada en comparación con el 15% de las del turno matutino. En referencia al motivo de ingreso al hospital las mujeres atendidas por aborto espontáneo completo fueron las de mayores señalamientos (17%) de atención inadecuada o de percepción de acciones en contra del modo natural de proceder en comparación con quienes se les practicó un legrado por aborto incompleto (9%). Cuadro 5
Cuadro 5 Trato obstétrico no adecuado según el grupo de edad, turno de atención, evento actual, escolaridad y antecedentes obstétricos
| Atención inadecuada | Atención adecuada | |||
| n | % | % | ||
| 14-19 | 15 | 22 | 53 | 78 |
| 20-34 | 51 | 13 | 349 | 87 |
| 35-45 | 3 | 11 | 25 | 89 |
| Analfabeta | 0 | 0 | 2 | 100 |
| Primaria | 3 | 9 | 32 | 91 |
| Secundaria | 35 | 16 | 185 | 84 |
| Preparatoria | 25 | 12 | 177 | 88 |
| Licenciatura | 6 | 16 | 31 | 84 |
| Antecedente de 1 embarazo | 33 | 19 | 138 | 81 |
| Antecedente de dos embarazos | 17 | 12 | 126 | 88 |
| Antecedente de 3 o más embarazos | 19 | 10 | 163 | 90 |
| Matutino | 22 | 15 | 124 | 85 |
| Vespertino | 21 | 14 | 155 | 86 |
| Nocturno | 26 | 18 | 148 | 82 |
| Parto | 43 | 14 | 265 | 86 |
| Cesárea | 22 | 14 | 137 | 86 |
| Aborto | 3 | 17 | 15 | 83 |
| Legrado | 1 | 9 | 10 | 91 |
Fuente: Elaboración propia de base de datos.
En relación con el riesgo relativo (RR) se observó que las pacientes del grupo de edad de 14 a 19 años tuvieron un RR 1.96 (1.30-3.72) [χ2 4.37, p = 0.04], que solo han tenido 1 embarazo RR 1.92 (1.15-3.21) [χ2 6.32, p = 0.01] y con escolaridad secundaria RR 1.35 (0.81-2.24) [χ2 1.32, p = 0.25, OR 1.35] tuvieron mayor riesgo de percepción de acciones en contra del natural modo de proceder o de maltrato. Cuadro 6
DISCUSIÓN
El objetivo principal de este estudio fue determinar la percepción de trato inadecuado o de acciones en contra del modo natural de proceder y los factores asociados por parte de las pacientes atendidas en un hospital público de Ciudad Juárez, Chihuahua. Se encontró que de las 496 pacientes evaluadas el 13.9% percibieron algún tipo de trato inadecuado de las que 9.9% fue en la dimensión de abuso, el 2.4% atención médica no autorizada y el 1.6% en ambas dimensiones.
El porcentaje de pacientes en este estudio que percibieron trato inadecuado (13.9%) es muy similar a los hallazgos reportados por Valdez Rosario (11%)14 pero difiere, considerablemente, de lo comunicado por otros autores que emprendieron estudios similares, como Figueroa Palomino (37.7%)9 y Madrid Medina (58%).15
Algunos estudios mencionan que, a mayor edad, a mayor grado de escolaridad y mayor cantidad de embarazos mayor es la percepción de atención obstétrica inadecuada. En contraste, en este estudio lo encontrado difiere de manera importante porque lo aquí reportado muestra que las pacientes de menor edad, en su primer procedimiento obstétrico y con escolaridad secundaria, fueron las que más percibieron trato inadecuado o conductas en contra del modo natural de proceder.9,10
El porcentaje de cesáreas de este grupo de estudio fue del 32.1% muy por encima de lo recomendado por la OMS y la Secretaría de Salud de México, que se pronuncian por límites entre 10 y 15%. De acuerdo con lo propuesto por Prado Murrieta (2021), el elevado porcentaje de cesáreas podría ser un factor de riesgo de atención obstétrica inadecuada.16,5,17
CONCLUSIONES
Se encontraron casos de atención no apegada a lo señalado en la Norma Oficial Mexicana referente a la atención de la mujer embarazada en las pacientes atendidas en el hospital estudiado; sin embargo, es importante destacar que los porcentajes encontrados son visiblemente inferiores a los reportados por investigaciones similares en poblaciones y condiciones semejantes a la de esta investigación e, incluso, estos resultados son más bajos que los reportados en la Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares (ENDIREH).
Nota del editor: la expresión violencia obstétrica puede dar lugar a malas interpretaciones, más orientadas a la exageración que a las condiciones reales, de ahí la sugerencia de denominar a las acciones que se salen de lo esperado o lo deseado como mal trato o acciones en contra del modo natural de proceder.
