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ANTECEDENTES
El tumor de células granulares es una neoplasia poco común de la piel y el tejido subcutáneo, casi siempre benigna.1 Si bien muestra características microscópicas distintivas, descritas por Abrikossoff (1926) con el término mioblastoma de células granulares,2 su diagnóstico sigue planteando dificultades.
Enseguida se expone el caso clínico de una paciente con un tumor vulvar de células granulares con el propósito de ampliar el conocimiento disponible acerca de neoplasia y mejorar su atención multidisciplinaria respecto del diagnóstico diferencial y tratamiento.
CASO CLÍNICO
Paciente de 63 años, sin antecedentes familiares de interés. De su historia médica destacaron la hipertensión arterial y la dislipemia. Antecedentes ginecoobstétricos: dos partos eutócicos y menopausia a los 53 años. En la consulta externa se valoró debido a una lesión vulvar, indolora y no pruriginosa, de meses de evolución, pero con mayor crecimiento en las últimas semanas.
En la exploración se observó una lesión excrecente de 2.5 cm en la región superior del labio mayor izquierdo, dura, vascularizada, con infiltración a una profundidad 2 cm (Figura 1). No se advirtieron otras lesiones vulvares ni se palparon adenopatías sospechosas. El resto de la exploración ginecológica se reportó sin hallazgos de interés. El reporte anatomopatológico de la biopsia dirigida fue: tumor de células granulares.
Figura 1 Tumor de células granulares vulvar: tumoración indurada de 2.5 cm, localizada en la región superior del labio mayor izquierdo.
La paciente se valoró en la consulta e informó el reporte histológico; se programó para escisión local en el quirófano. Se le aplicó anestesia regional, se extirpó la lesión mediante una escisión elipsoide con márgenes de 1 cm y la pieza quirúrgica se envió al laboratorio para análisis anatomopatológico definitivo.
El examen histológico macroscópico describió una elipse cutánea de 4.2 x 2.6 x 2.5 cm con una lesión blanquecina de 2.5 x 1.7 cm en la superficie, homogénea, distante a 0.4 cm del borde de resección profundo, que se tiñó con tinta china. El estudio inmunohistoquímico fue positivo para CD68, S100 y TFE3 con lo que se confirmó el diagnóstico previo de tumor de células granulares (Figura 2). El índice proliferativo (Ki67) fue inferior al 5% y los márgenes quirúrgicos estaban libres.
Figura 2 A. Dermis ocupada por una proliferación mal definida de células de citoplasma amplio eosinófilo (HE; 2x). B. Las células muestran una configuración poligonal, con núcleo hipercromático y citoplasma amplio granular eosinófilo (HE;20x). C. Inmunorreacción difusa positiva para S100 (4x). D. Tinción nuclear positiva para TFE3 (20x).
Ante los desenlaces, no se requirió tratamiento adyuvante. La paciente continúa en seguimiento en la consulta de Ginecología oncológica. Luego de informarle el reporte histopatológico definitivo permaneció en control seis meses; se comprobó la correcta cicatrización de la lesión. En la actualidad continúa en seguimiento, con una visita anual, asintomática y sin signos de recidiva local.
DISCUSIÓN
El tumor de células granulares es raro, benigno y con predilección por la región de la cabeza y el cuello, sobre todo en la lengua y mucosa oral. Es excepcional su localización en la vulva (7 a 16%). Otras localizaciones ginecológicas descritas, pero aún más infrecuentes son: el clítoris, vagina, útero, región perianal y perineal, introito y cicatriz de episiotomía.1
Desde la perspectiva histórica, este tumor ha tenido gran variedad de nombres. En 1926 Abrikossoff lo denominó “mioblastoma de células granulares” para trasmitir su impresión de origen muscular, tomando en cuenta que deriva de los lemocitos del neurilema.2 Otros de los nombres que se han utilizado para designar este tipo de tumor son: schwannoma de células granulares, tumor de Abrikossoff, neurofibroma de células granulares, tumor granular neurogénico o mioma miobláctico.3 La microscopia electrónica y los estudios inmunohistoquímicos han permitido reconocer su origen a partir de las células de Schwann y, por tanto, ser de estirpe neural.4 Por todo ello, el tumor de células granulares es raro, derivado de las células de Schwann de la vaina externa de los nervios periféricos.5
La etiopatogenia de este tumor no se conoce y no se ha identificado agente causal alguno de esta neoplasia, aunque hay casos descritos en otras localizaciones que plantean la posibilidad de que se trate un proceso neoplásico reactivo a un proceso de traumatismo crónico.6
Como en la paciente del caso, la edad media de afectación de este tipo de tumor es entre los 60 y 70 años, aunque la distribución por edades puede variar, incluso a las más extremas: niños y ancianos. No existe una predilección geográfica destacable, aunque sí se ha observado una mayor incidencia en mujeres de raza negra.3
Estas neoplasias suelen tener un crecimiento lento y una aparición insidiosa, aparecen como una masa pequeña, pálida, superficial, no capsulada y solitaria con márgenes mal definidos, localizada en el tejido subcutáneo. La piel suprayacente también puede mostrar algunos cambios: engrosamiento, ulceración o hiperpigmentación.5 Puesto que su forma de presentación más frecuente es una tumoración asintomática, en el diagnóstico diferencial deben incluirse las lesiones quísticas benignas, como los tumores o inflamación de la glándula de Bartolino, quistes sebáceos; o lesiones nodulares sólidas benignas como lipomas, fibromas, hidradenomas o papilomas.7 Se ha descrito presentación en forma de lesiones múltiples en un 3 a 20% de los casos, y es más prevalente en la raza negra.5
Las características histopatológicas de esta lesión no son específicas. Desde el punto de vista microscópico, el tumor de células granulares es una neoplasia mal definida, constituida por células poligonales de gran tamaño, con núcleo central hipercromático y un citoplasma claro, con abundantes gránulos eosinófilos secundarios a la acumulación de lisosomas.8 Estos gránulos son su elemento más característico, PAS positivo y resistente a la diastasa. Esta neoplasia tiene una tinción positiva para S100 y CD68 y negativa para marcadores melanocíticos (HMB45), epiteliales (pancitoqueratina) y neuroendocrinos (sinaptofisina, cromogranina A).5,9 Al ser un tumor de la submucosa, la invasión a la muscular y al tejido adiposo no se consideran criterios de malignidad. Aunque suele ser un tumor benigno existen casos de malignidad, que se determinan si la lesión tiene, al menos, tres de los siguientes hallazgos: plemorfismo nuclear, núcleo prominente, células fusiformes, más de 2 de 10 mitosis por CGA, aumento de la relación núcleo citoplasma y necrosis.10 En la paciente del caso, la lesión tuvo una inmunorreacción positiva para CD68, S100 y TFE3, con un índice de proliferación de Ki67 inferior al 5%. Estos hallazgos confirmaron el diagnóstico de tumor benigno de células granulares.
Su pronóstico casi siempre es benigno, aunque con recurrencias locales debido a una extirpación parcial.7 Del 1 al 2% de estos tumores pueden mostrar un comportamiento agresivo o maligno, con lesiones multicéntricas, metastásicas o primarias en el pulmón, hígado o huesos. Así, el rápido crecimiento (más de 4 cm), el antecedente de recurrencia local, la invasión a los tejidos adyacentes o la edad avanzada son factores clínicos que sugieren agresividad y peor pronóstico. No obstante, el principal predictor de un comportamiento clínico agresivo son las mitosis atípicas.3 En la paciente del caso, la tumoración menor de 4 cm, de lento crecimiento, con Ki67 menor al 5% y márgenes de escisión libres, sugirieron un riesgo bajo de agresividad y un buen pronóstico.
El tratamiento de los tumores de células granulares de la vulva es quirúrgico. Si la resección es completa, la escisión quirúrgica local es curativa para las formas benignas, por lo que el margen de escisión debe examinarse cuidadosamente y, si hay evidencia de tumor en el margen quirúrgico, debe procederse a la escisión local más amplia. Si bien las variantes malignas son raras, en esos casos la cirugía local radical o la disección de nódulos linfáticos regionales es la mejor opción. Por lo general, las recurrencias locales sobrevienen en los primeros dos años.1,3,9 En los tumores benignos no hay indicación para la radioterapia o quimioterapia adyuvante, aunque los malignos pueden beneficiarse de la radioterapia adyuvante luego de una resección amplia del tumor, con márgenes negativos.11
El seguimiento a largo plazo de estas pacientes es necesario porque las metástasis pueden ocurrir más de 10 años después del tratamiento.3
CONCLUSIONES
Si bien los tumores de células granulares de la vulva son poco comunes y casi siempre benignos, tienen tendencia a la recurrencia local. Entre los diagnósticos diferenciales deben tenerse en cuenta los tumores benignos y malignos de la vulva. La inmunohistoquímica es la herramienta más útil para el diagnóstico preciso. El tratamiento de elección es la escisión local amplia. Es importante que los ginecólogos y anatomopatólogos conozcan la manifestación clínica e histopatológica para que pueda tratarse de manera adecuada y con el debido asesoramiento y seguimiento.
