ANTECEDENTES

Los leiomiomas uterinos (o fibromas o miomas uterinos) son las neoplasias benignas más comunes en mujeres en edad reproductiva; se estima que hasta el 40% de las mujeres tendrán leiomiomas a lo largo de su vida.¹ Los leiomiomas se originan en el miometrio, y su crecimiento depende de los estrógenos y progesterona. Su etiología no se conoce con exactitud pero se asocia con factores genéticos, alteraciones hormonales y aumento de factores de crecimiento.² Un leiomioma está constituido, principalmente, de matriz extracelular, incluidos: colágenos, fibronectina y lamininas.² El cuadro clínico de los leiomiomas depende de su localización, cantidad, tamaño y edad de la paciente.¹ La mayor parte de las veces es asintomático, pero entre el 15 y 50% de las pacientes pueden llegar a tener dolor pélvico, sangrado uterino anormal o anemia.^3,4 De acuerdo con la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) se dividen en: submucosos (FIGO tipo 0,1,2), intramurales (FIGO tipos 3,4,5), subserosos (FIGO tipo 6,7), cervicales (8) e híbridos (5-2).⁵

Por lo que se refiere al tratamiento, el objetivo principal es disminuir los signos y síntomas, y reducir el tamaño.^6,7 El tratamiento definitivo es quirúrgico para pacientes sintomáticas que no mejoran con el tratamiento médico. La histerectomía se reserva para mujeres con paridad satisfecha y la miomectomía para quienes desean mantener la fertilidad.^8,9

A pesar de la benignidad de los leiomiomas, un crecimiento exacerbado o una disminución del aporte sanguíneo pueden provocar cambios morfológicos. Ambos casos se asocian con procesos degenerativos, como atrofia o isquemia, con frecuencia relacionados con: embarazo, aborto, menopausia, embolización de arterias uterinas, insuficiencia vascular (diabetes, hipertensión, aterosclerosis) y dispositivos intrauterinos.¹⁰ Estos cambios suelen terminar en degeneración roja, hialinización o necrosis.¹¹ La necrosis de un leiomioma se convierte en el medio ideal para la colonización de bacterias que ocasionan la formación de un piomioma.

El piomioma es una complicación poco frecuente y potencialmente mortal de los leiomiomas, consecuencia de un infarto e infección subsecuente de un leiomioma. Se trata de una infección polimicrobiana causada por bacterias anaerobias, grampositivas y gramnegativas. Existen tres posibles rutas por las que puede producirse la formación de un piomioma: diseminación directa desde la cavidad endometrial, extensión de una infección desde órganos adyacentes y diseminación hematógena o linfática de una infección oculta o aparente.¹²

Diversos autores consideran que los leiomiomas uterinos, la sepsis y la ausencia de un foco infeccioso conocido son criterios para sospechar el diagnóstico de piomioma.¹³ Esta presentación es en estados avanzados de la enfermedad. El diagnóstico temprano del piomioma es un desafío porque, inicialmente, se manifiesta con síntomas inespecíficos que causan retrasos significativos en el diagnóstico y, por lo tanto, aumentan su riego letal. Si bien el ultrasonido y la tomografía son los principales estudios de imagen utilizados para el diagnóstico de leiomiomas, los hallazgos radiológicos en estos estudios son imprecisos para piomiomas.¹⁴ El diagnóstico tardío, causado por la baja especificidad y sensibilidad de los estudios de imagen y la ausencia de síntomas característicos, ocasiona que no se indique un tratamiento inmediato adecuado. Por lo tanto, el piomioma es una causa de ingreso a las unidades de cuidados intensivos por sepsis y choque séptico con una tasa de mortalidad incluso hasta del 20%.¹⁵

De 1871 a la fecha se han reportado poco menos de 100 casos de piomioma.¹⁵ En la mayoría de los casos el tratamiento fue la histerectomía total abdominal, debido al diagnóstico en etapas tardías.¹⁵ En la actualidad es posible un tratamiento conservador gracias a la atención multidisciplinaria y al diagnóstico temprano de los piomiomas. Enseguida se expone el caso de una paciente con un piomioma que se atendió con técnica laparoscópica y logró preservarse el útero.

CASO CLÍNICO

Paciente nulípara, de 26 años, con deseos genésicos, originaria de Puebla, soltera, con múltiples parejas sexuales, sin antecedentes heredofamiliares ni patológicos de importancia. Negó toxicomanías y procedimientos quirúrgicos recientes. El padecimiento se inició con un dolor intenso en el hipogastrio, sin causa aparente, que permaneció durante horas, pese a la ingesta de analgésicos, motivo por el que acudió al médico. Durante la exploración física se palpó una masa en el hipogastrio, dolorosa a la movilización. En la exploración con ultrasonido pélvico se advirtió al útero con imagen redonda, de contornos parcialmente delimitados, de aspecto heterogéneo a expensas de zonas hipoecoicas con ecos de mediana amplitud relacionados con un mioma de gran tamaño. Se inició el tratamiento sintomático. Una semana después, ante la persistencia del dolor aunado a sangrado uterino anormal, se tomó una resonancia magnética en la que se encontró un leiomioma de 9 cm en su eje mayor, tipo 2-5 en la clasificación de la FIGO, con apariencia asociada con degeneración roja-quística (Figura 1A). Ante la persistencia de los síntomas, sangrado uterino anormal y hallazgos radiológicos se indicó la miomectomía laparoscópica.

Figura 1 Imágenes sagitales por resonancia magnética ponderadas en T1 FS (A) y T2 FS (B) en donde se observa al piomioma antes y después de la miomectomía. 

Ingresó al hospital con signos vitales normales, con marcadores bioquímicos en parámetros normales, prueba de antígeno SARS-CoV-2 negativa, con hallazgo de leve anemia normocítica normocrómica en la citometría hemática (Cuadro 1). El transoperatorio transcurrió sin contratiempos. Se encontró un mioma de gran tamaño, hipervascularizado periféricamente, con tejidos friables en su interior. (Figura 2) Parte del tejido obtenido se envió a Patología para su estudio. Figura 3

Figura 2 Ingreso a la cavidad por extensión del mioma. A. Mioma de aspecto friable, con múltiples vasos en la periferia. B. Extirpación y extracción mediante morcelación uterina. 

Figura 3 Múltiples fragmentos irregulares de mioma que, en conjunto, miden 10 x 18 cm, de consistencia media y coloración blanco-grisácea. Su interior es de aspecto fibroso, con zonas amarillentas, irregulares y necrótico. 

A las 12 horas posquirúrgicas la paciente se observó somnolienta, con temperatura de 39. 8 °C, tensión arterial de 70-40 mmHg, frecuencia cardiaca de 150 lpm, frecuencia respiratoria de 30 rpm, SatO² 80%, datos compatibles con respuesta inflamatoria sistémica. Al tener criterios para choque se ingresó a la unidad de terapia intensiva para administrarle oxígeno, reanimación hídrica y tratamiento empírico con antibióticos con apego a las guías internacionales de sepsis. Ante el contexto epidemiológico de la COVID-19 se solicitó RT-PCR para SARS-CoV-2 con resultado negativo y tomografía de tórax sin anormalidades (CO-RADS 1). A su ingreso a terapia intensiva se tomaron estudios de laboratorio que reportaron datos bioquímicos de respuesta inflamatoria sistémica (Cuadro 1). Se estableció el diagnóstico de choque séptico de origen desconocido. El reporte histopatológico (Figura 4) fue de leiomioma uterino con necrosis coagulativa y licuefactiva, con bacterias cocoides gramnegativas. Ante el contexto clínico se estableció el diagnóstico de piomioma.

Con base en lo anterior se ajustó el tratamiento antibiótico para dirigirlo a los microorganismos encontrados, con una evidente respuesta clínica favorable en las primeras 24 horas y normalización de los marcadores inflamatorios (Cuadro 1). La paciente se dio de alta de terapia intensiva al tercer día y permaneció tres días más hospitalizada para vigilancia. Al mantener signos vitales y estudios de laboratorio dentro de parámetros de referencia (Cuadro 1) y con resonancia magnética de control (Figura 1B) se dio de alta del hospital por mejoría clínica, sin necesidad de histerectomía.

Figura 4 Piomioma. A) Espesor de lesión mesenquimal de músculo liso, con áreas de necrosis coagulativa necrotizante con formación de abscesos (HE,10x). B) Material amorfo basófilo correspondiente a colonias bacterianas de aspecto cocoide, con tinción de Gram negativa. (HE,10x). 

DISCUSIÓN

Los piomiomas son una complicación inusual de los leiomiomas uterinos, secundarios a cambios morfológicos del leiomioma, casi siempre relacionados con periodos gestacionales, leiomiomas grandes, crecimiento exacerbado, ablación hormonal o la disminución de irrigación sanguínea.^16,17 Uno o varios de estos factores ocasionan degeneraciones o necrosis habitualmente en el centro del leiomioma, cambios que conducen a presentaciones atípicas de los leiomiomas uterinos e, incluso, complicaciones severas. El piomioma es el más grave, como sucedió en la paciente del caso.¹⁸

En referencia al piomioma, éste sobreviene cuando concurren cambios degenerativos (necrosis coagulativa y licuefactiva) que favorecen la inoculación de microorganismos que propician el crecimiento bacteriano. En etapas avanzadas forma pus, con liberación de gas como parte del metabolismo de los microorganismos, además de zonas quísticas. La paciente del caso no experimentó formación de gas.¹⁷

La mayor parte de los casos reportados se asocian con embarazo, puerperio, abortos o algún otro procedimiento quirúrgico o instrumentado ginecológico^.17 No obstante, el caso aquí reportado no tenía algún antecedente de los mencionados, ni tampoco de infecciones o procedimientos quirúrgicos recientes.

De acuerdo con la bibliografía consultada, siempre ha existido algún antecedente de los mencionados para la formación del piomioma; por lo tanto, podría considerarse que es la primera paciente con estas características. En aras de explicar un posible foco de infección se considera una translocación bacteriana ascendente desde el aparato genitourinario o mucosa vaginal a partir de una infección de trasmisión sexual.

La presentación clínica del piomioma es por demás ambigua, casi siempre se diagnostica cuando ya está instalada la sepsis; sin embargo, la fiebre es un síntoma común en los casos reportados (84%).^18,19,20 En la paciente del caso se inició con un pico febril en el posoperatorio inmediato, lo que difiere de otros reportes en los que comenzó entre una y dos semanas después del procedimiento quirúrgico. A partir de ese pico febril se inició el cuadro de sepsis, responsable de la morbilidad y mortalidad de esta complicación. En la paciente del caso, el reporte oportuno de Patología, de extensas áreas de necrosis coagulativa y licuefactiva, con infiltrado de neutrófilos con cocos negativos, estableció el diagnóstico de piomioma. Los mismos hallazgos histopatológicos reportaron Grüne y Kobayashi y los colaboradores de ambos, quienes publicaron piomiomas rotos; es decir, en etapas avanzadas.^21,22 Con el diagnóstico confirmado de piomioma fue posible reconocer el foco de la sepsis, que dio la dirección terapéutica y reorientó el tratamiento con antibiótico, el soporte hídrico y el ventilatorio.

La dificultad para el diagnóstico del piomioma es lo que habitualmente lleva a las pacientes a las unidades de cuidados intensivos al instalarse la sepsis, complicación que es la responsable de la alta morbilidad y mortalidad, razón por la que la histerectomía se sugiere como parte del tratamiento.²³ En este contexto, uno de los principales retos es lograr tener un diagnóstico oportuno. El ultrasonido y la tomografía computada son dos de los principales estudios de imagen que se practican, pero su utilidad es muy limitada para esta patología. A diferencia, la resonancia magnética es una técnica de imagen muy sensible para visualizar tejidos blandos con edema, sangrado y necrosis.

En la paciente del caso aquí publicado se describe, en la resonancia magnética, una masa ubicada en la pared posterior del útero, de comportamiento de predominio hipointenso en secuencia T1 y heterogéneo en T2, T1 FAT SAT (Figura 5). En la secuencia T2 FAT-SAT tenía una intensidad de señal heterogénea con áreas de comportamiento líquido. Esos hallazgos indican que se trata de un leiomioma con áreas de degeneración quística sugerentes de proceso inflamatorio agudo. Hace poco, las secuencias de difusión demostraron su confiabilidad para el diagnóstico de procesos inflamatorios y necrosis.^24,25 En la paciente del caso se mostró un mapa de coeficiente de difusión con bajo valor de coeficiente de difusión aparente (ADC) que es sumamente sugerente de edema con proceso inflamatorio. De acuerdo con lo reportado por Takeuchi y su grupo, la secuencia SAWN es muy sensible en el diagnóstico de piomioma.²⁵ Al no ser parte de los protocolos para miomas (la secuencia SAWN) no se contó con dicha información. Si bien estas características podrían corresponder a un leiomioma con degeneración roja por imagen, los datos clínicos de la paciente, más los hallazgos de difusión, fueron los que hicieron pensar en un piomioma, a pesar de no observarse gas, criterio considerado habitual para su diagnóstico, como lo reportan Peixhno, Nguyen y los coautores de ambos.^26,27

Figura 5 Imágenes axiales de resonancia magnética ponderadas en T1 FS (A) y T2 FS (B), en las que se observa una lesión intramural en el miometrio con material de alta señal en ambas secuencias. 

En referencia al tamaño, se carece de criterios unificados para la clasificación de los leiomiomas y mucho menos existen reportes que indiquen a partir de qué tamaño se puede considerar factor de riesgo de piomioma. En la paciente del caso el diámetro del leiomioma fue de 9 cm, diámetro que coincide con el de los reportes de Borgo y Sirha y sus respectivos grupos en cuyas comunicaciones de leiomioma fueron de 9 y 10 cm, respectivamente.^19,28 Si bien solo son tres reportes lo que muestran este patrón podría considerarse que las características de la resonancia magnética, el dolor intenso y con leiomiomas de diámetros de más de 9 cm deberían considerarse posibles piomiomas.

CONCLUSIÓN

Los hallazgos de diversos reportes de casos consideran a la sepsis sin origen conocido, más el antecedente de algún procedimiento quirúrgico, un leiomioma que debe sospecharse como si fuera un piomioma. El papel de la resonancia magnética es fundamental para pensar en un diagnóstico presuntivo. Así, al tener a una paciente con dolor pélvico intenso, con datos de edema, inflamación, sangrado o necrosis por resonancia magnética debe indicarse tratamiento con antibióticos profilácticos de amplio espectro antes y después de la intervención quirúrgica, por la alta sospecha de piomioma. En la paciente del caso, al tener un diagnóstico y atención multidisciplinaria oportuna, se logró preservar el útero conforme a sus deseos de embarazo, sin necesidad de histerectomía, que habitualmente se considera parte del tratamiento del piomioma.