ANTECEDENTES

En la actualidad, por incontinencia urinaria de esfuerzo se entiende a la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra luego de esfuerzos, tos o durante el ejercicio. La incontinencia urinaria es frecuente y afecta a un porcentaje elevado de mujeres adultas. Si bien se carece de datos poblacionales exactos, porque tiende a ser subdiagnosticada por el estigma social y la vergüenza que produce en el entorno cultural y social, se estima que su prevalencia aproximada es del 20 al 40% en las mujeres adultas. El 50% de los casos es de incontinencia urinaria de esfuerzo, circunstancia que se traduce en un costo importante para el sistema de salud, por alteración en la calidad de vida, diagnóstico y tratamiento.^1,2

Desde el punto de vista anatómico se evidencia que los ligamentos pubouretrales y uretropélvicos dan soporte posterior a la uretra que, con el esfuerzo, generan su cierre y evitan la pérdida de orina. Cuando hay sobredistención se pierde fuerza tensil, que se refleja en la pérdida involuntaria de orina. A partir del año 1999 los nuevos tratamientos han buscado reemplazar ese soporte posterior con materiales sintéticos; fue así como se inició la nueva era de las cintas medio-uretrales, que son procedimientos menos agresivos y con mejores tasas de continencia con respecto a la colposuspensión tradicional, lo que se demuestra hasta nuestros días. Su mayor limitante es que la tensión apropiada no está estandarizada durante el procedimiento quirúrgico.^3,4

La cinta reajustable (Remeex^®) es una alternativa quirúrgica para tratar pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, con recidiva, deficiencia intrínseca del esfínter y uretra fija. Desde el punto de vista técnico, lo ideal es dejar el dispositivo con menos tensión de la requerida por si posteriormente es necesario un reajuste, que sucede en un 13.6% para aumentar la tensión y 3.2% para disminuirla. Una de sus principales ventajas es el reajuste de forma no invasiva durante el trans o posoperatorio. El reajuste puede practicarse con anestesia local y de forma ambulatoria para regular el varitensor, lo que disminuye la necesidad de reintervenciones.^5-9

En términos generales, las complicaciones son leves y no requieren cirugías mayores. El cabestrillo permite al operador reajustar la tensión con un índice bajo de complicaciones: infección de la herida quirúrgica, erosión vaginal y urgencia de novo.^10,11

Por lo anterior, el objetivo de este ensayo fue: describir la experiencia con el cabestrillo reajustable (Remeex^®) en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo recurrente, como una alternativa de tratamiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, observacional, de serie de casos llevado a cabo en un solo centro de la ciudad de Medellín, Colombia, en pacientes atendidas en la Unidad de Uroginecología de la Clínica Universitaria Bolivariana. Criterios de inclusión: mujeres mayores de 18 años, con diagnóstico de incontinencia urinaria recidivante después de una o más cirugías fallidas para corregir la incontinencia urinaria o con diagnóstico de deficiencia intrínseca del esfínter a las que se les aplicó el cabestrillo reajustable (Remeex Female Neomedic) entre el 2016 y el 2019. Todas las cirugías las practicó el grupo de uroginecología de la institución con el debido adiestramiento para ejecutar la técnica quirúrgica. No se indicaron criterios de exclusión.

La técnica quirúrgica convencional para este procedimiento se inicia con un acceso abdominal suprapúbico y la creación de un lecho supraaponeurótico para alojar el varitensor, disección vaginal suburetral de 1 cm, disección del plano vesicovaginal. Con una aguja de 20 cm se hace una punción que conecta el espacio vaginal y abdominal, paso de los dos extremos de la malla a través del espacio parauretral. Se atraviesan la fascia endopélvica, el espacio de Retzius y la aponeurosis del recto anterior hasta llegar al espacio subcutáneo suprapúbico. Ahí se enhebran los hilos en el sistema varitensor de la prótesis Remeex^®. Se cierran las incisiones vaginales y abdominales y, posteriormente, se procede a la cistoscopia. Se continúa con el ajuste de la tensión y el control posoperatorio. En la prueba de continencia ante incontinencia urinaria se rota el manipulador en sentido horario 4 vueltas completas (enrolla 1 mm cada vuelta). Una vez que la paciente tiene una micción espontánea de la vejiga se procede a comprobar el residuo postmiccional, que debe ser inferior a 100 cc. Enseguida, con el desacoplador, se desconecta el manipulador.

Parámetros de estudio: variables sociodemográficas, antecedentes médicos y quirúrgicos, indicaciones y complicaciones de la cirugía. Además, se describe si se practicaron cirugías concomitantes para prolapso de órganos pélvicos.

El examen preoperatorio consistió en una historia uroginecológica convencional, evaluación con urodinamia y determinación del índice de gravedad de la incontinencia de Sandvik¹² previo a la cirugía y en el posoperatorio y la escala de calidad de vida EQ-5D, ¹³posterior a la cirugía. La escala de Sandvik se usa para valorar la gravedad de la incontinencia urinaria. Su valoración se obtiene al multiplicar la frecuencia de los escapes de orina (1 = menos de una vez al mes; 2 = una o varias veces al mes; 3 = una o varias veces a la semana; 4 = cada día o cada noche), por el volumen (1 = gotas; 2 = chorro pequeño; 3 = chorro grande o una cantidad mayor). El resultado varía de 1 a 12, por lo que se categoriza en: 1 a 2 leve; 3 a 6 moderado y 8 a 9 severo; 12 muy grave. En la escala EQ 5D las pacientes podían valorar su propio estado de salud en niveles de gravedad, describir su percepción de salud respecto de los síntomas de incontinencia en cada uno de los ítems. Los cuestionarios de seguimiento se aplicaron en forma rutinaria, como parte del proceso de seguimiento posoperatorio.

Se describen las complicaciones que experimentaron las pacientes intervenidas y su respectiva clasificación de Clavien y Dindo en las complicaciones quirúrgicas.

Plan de análisis. En el programa Excel se diseñó una base de datos donde se consignaron las variables descritas. Para el análisis se aplicó el mismo programa para calcular las frecuencias absolutas y relativas en el caso de las variables cualitativas, y se describe el promedio o mediana, según la distribución normal para las variables cuantitativas.

Respecto a la escala de Sandvik, se definió como “curación” o “secas” a las pacientes en quienes desapareció la totalidad de los síntomas; es decir, un valor de 0 en la escala. La “mejoría” se definió como una disminución significativa en la pérdida de orina, pero sin lograr la recuperación completa, un valor en la escala entre 1 y 9; y “sin cambios” en pacientes sin diferencias en la puntuación en la escala; es decir, sin disminución con respecto a los síntomas previos a la cirugía.

La escala EQ 5D trata dos componentes: el primero es la percepción de salud respecto de los síntomas de incontinencia en cada uno de los ítems: movilidad, cuidado personal, actividades diarias, dolor-malestar y ansiedad-depresión.

El segundo componente trata de la percepción de las pacientes de su estado global de salud, se califica de 0 a 100; el 0 es el peor estado de salud imaginable, y 100 el mejor estado de salud.

RESULTADOS

Se evaluaron 19 pacientes con media de edad de 62 años (DE ± 9). Las características iniciales se encuentran en el Cuadro 1. La mediana de seguimiento fue de 19.4 meses (RIQ 10-26.5). El antecedente patológico más común fue la hipertensión arterial (9 de 19 pacientes). Todas las pacientes tenían urodinamia prequirúrgica que confirmó el diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo. De las 19 pacientes con diagnóstico de incontinencia urinaria moderada-severa-recurrente, 4 tenían hipoactividad del detrusor y 1 deficiencia intrínseca del esfínter. Dieciocho pacientes tenían antecedente de 1 a 4 cirugías antiincontinencia; entre estas, la cirugía previa más común fue la uretrocolpopexia TOT en 15 pacientes, una con uretrocolpopexia TVT y otra un minicabestrillo. Solo una paciente carecía de antecedente quirúrgico y su diagnóstico era incontinencia urinaria de esfuerzo con detrusor acontráctil. De las 19 pacientes, a 10 se les intervino para corrección de prolapso de órganos pélvicos concomitante, que se distribuyeron en: 6 pacientes con colporrafia anterior o posterior, 3 colpocleisis y 1 sacrocolpopexia por laparotomía.

Una paciente requirió intervención quirúrgica al año siguiente, con autoinjerto. En tres pacientes fue necesario el reajuste del varitensor durante el posoperatorio porque volvieron a experimentar incontinencia urinaria de esfuerzo. Ningún cabestrillo requirió más de un reajuste.

Al aplicar la escala de Sandvik en el posoperatorio: 5 pacientes quedaron secas, 13 mejoraron en relación con su condición previa y 1 paciente no experimentó cambios. Cuadro 2

Tres pacientes tuvieron complicaciones, una sufrió una perforación vesical durante el procedimiento (Clavien y Dindo grado I) y dos tuvieron exposición del varitensor en el seguimiento posquirúrgico (Clavien y Dindo grado III).

Durante el posoperatorio se aplicó la escala de calidad de vida EQ-5D y se encontró que 7 pacientes no reportaron problemas en ninguna de las dimensiones interrogadas, la mayoría no informó problemas en las dimensiones en la calidad de vida, lo que indica su adecuada calidad de vida en el posoperatorio. Cuadro 3

Por lo que se refiere a la mejoría en la calidad de vida referida por las pacientes en el segundo ítem de la escala EQ-5D, que indica la cuantificación de “su estado de salud hoy” con un puntaje de 0 a 100, el promedio fue de 74, con un mínimo de 20 y un valor máximo de 100.

DISCUSIÓN

En este estudio se demuestra que los desenlaces con el cabestrillo fueron satisfactorios para las pacientes con incontinencia urinaria severa-recurrente, con excelentes resultados y mínimas complicaciones de baja gravedad. Solo una paciente no experimentó cambios en los síntomas posterior al procedimiento; sin embargo, al revisar sus antecedentes se encontró que había cursado con mielitis transversa y paraplejia, lo que podría explicar un trastorno neurológico de base por el que no hubo mejoría al implantar el cabestrillo reajustable. Estos hallazgos son compatibles con los desenlaces reportados por Errando-Smet⁵ y Giberti⁶, quienes describieron desaparición completa de los síntomas de incontinencia urinaria en 71 y 90% de sus pacientes. En las pacientes del estudio aquí publicado hubo mejoría mayor al 60% en 16 de las 19 pacientes, lo que confirma la eficacia de este procedimiento quirúrgico con las indicaciones precisas.

Gran parte de las complicaciones descritas en la bibliografía son la cistitis bacteriana, la urgencia de novo, la retención urinaria persistente, la formación de seroma, perforación vesical, hemorragia pélvica masiva y erosión de la cinta o exposición del varitensor.^2,3,4,14 El estudio aquí publicado, siguiendo lo descrito en la bibliografía, reporta un 15% de complicaciones, entre ellas una perforación vesical y dos exposiciones del varitensor, complicaciones que son de baja gravedad y que requieren medidas conservadoras mínimas o un procedimiento menor para solucionarlas.

Otro hallazgo consistente con los estudios descritos en la bibliografía es el reajuste del cabestrillo, el estudio reporta una tasa de reajuste del 15.7%, similar a los estudios de Bong Hee Park y Plata, donde el 13.7% y 10% de los pacientes, respectivamente, requirieron un reajuste debido a síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo recurrente, motivo por el que las pacientes del estudio también necesitaron reajuste.^10,15 Mu Yeal Seo comunica una tasa de reajuste del 36%; sin embargo, su reporte describe que 4 pacientes tuvieron retención urinaria y 3 disfunción del vaciamiento de 1 a 2 meses después de la cirugía, que se trataron con reajuste del manipulador.¹¹

Múltiples estudios reportan mejoría significativa en la calidad de vida; el estudio aquí incluido aplicó la escala EQ-D5 que demuestra una calidad de vida de 74% posterior al procedimiento. A pesar de la variedad en las escalas utilizadas en los diferentes estudios, se evidencia la constante de la mejora significativa de la calidad de vida en todos los aspectos evaluados, incluida la salud física y mental, la repercusión psicosocial y las relaciones íntimas.^6,8

Si bien el estudio aquí publicado no discrimina la tasa de éxito según el peso de las pacientes, es importante conocer datos relacionados con el tema como lo hace Kim, quien muestra que el sistema Remeex^® para pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo recurrente o con deficiencia intrínseca del esfínter es efectivo para pacientes con peso normal y para las obesas con una tasa de satisfacción al año de la cirugía del 84.7, 77.4 y 77.0% de las mujeres con peso normal, con sobrepeso y obesas, respectivamente.¹⁶

Es claro que aún faltan ensayos clínicos y estudios adicionales que demuestren la eficacia del sistema Remeex^® para la incontinencia urinaria de esfuerzo recurrente; sin embargo, en lo reportado hasta la fecha y consistente con los desenlaces del estudio aquí reportado, se evidencia una clara ventaja para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo como opción adicional cuando la primera línea de tratamiento falla.^17,18,19 Como lo describe la Sociedad Internacional de Continencia hay pocos datos de la eficacia de las opciones de tratamiento en la incontinencia urinaria de esfuerzo recurrente. Puesto que los agentes abultantes parecen ser inferiores a los cabestrillos en la incontinencia urinaria de esfuerzo recurrente, la cinta reajustable Remeex^® puede ser una opción razonable para la incontinencia urinaria de esfuerzo recurrente, que solo debe ofrecerse en casos recurrentes y solo después de la consejería adecuada.²⁰

El estudio aquí reportado no está exento de limitaciones, como el pequeño tamaño de la muestra. Al respecto valga resaltar que el tipo de cirugía propuesto no es de primera línea para la mayoría de las pacientes y que el procedimiento solo se practicó en un centro de la ciudad.

CONCLUSIONES

El cabestrillo reajustable es una buena opción para mujeres con intervenciones previas antiincontinencia con recidiva en quienes se demostró la mejoría en el grado de incontinencia en relación con el inicial, beneficio que se reflejó en mejor calidad de vida.