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ANTECEDENTES
En el año 2017, la razón de muerte materna en el mundo fue de 221 por cada 100,000 nacidos vivos.1 En el 2014, en la República Mexicana, la razón de muerte materna se situó en 38.9 por cada 100,000 nacidos vivos. Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de muerte materna.2 Existen parámetros cardiovasculares, como: resistencia vascular periférica, función sistólica, cambio fraccional en longitud de un segmento del miocardio, normalmente relacionado con la longitud al final de la diástole (strain), gasto cardiaco y el área auricular izquierda que pueden servir de indicadores para predecir el riesgo de padecer preeclampsia en un 77%.3 Alrededor del 2 al 8% de las mujeres embarazadas del mundo resultan con preeclampsia. Una de las complicaciones más graves de la preeclampsia es el edema agudo del pulmón (3 al 5%), que suele manifestarse en el periparto o en el posparto (70%).4 De las pacientes con preeclampsia temprana, al menos el 40% tienen cambios ecocardiográficos (hipertrofia del ventrículo izquierdo, disfunción sistólica o diastólica).
Esos cambios están vinculados con la aparición de hipertensión arterial en 50% de los casos.5 La disfunción cardiaca resultante de esos cambios puede persistir más allá de un año del posparto, sobre todo en quienes padecen preeclampsia temprana.6 Entre las complicaciones a corto plazo están: los accidentes cerebrovasculares, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, síndrome de HELLP, ruptura hepática, enfermedad renal aguda, edema agudo del pulmón y, en casos extremos, la muerte.7 Las pacientes con preeclampsia tienen mayor riesgo de experimentar desenlaces cardiovasculares adversos en los próximos 5 a 15 años, quizá debidos a problemas cardiovasculares preexistentes o a factores aún desconocidos.3 El edema agudo del pulmón es frecuente en pacientes con preeclampsia que requirieron atención en una unidad de cuidados intensivos; puede manifestarse en dos situaciones fisiopatológicas: disfunción sistólica o diastólica. Para el tratamiento de pacientes con preeclampsia es fundamental distinguir entre una y otra disfunción porque requieren enfoques terapéuticos diferentes.8 En este contexto, el objetivo principal del estudio fue: describir los valores ecocardiográficos en pacientes con diagnóstico de preeclampsia con criterios de severidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio prospectivo, transversal y descriptivo llevado a cabo en pacientes con diagnóstico de preeclampsia con criterios de severidad atendidas en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes entre los meses de junio a septiembre de 2022. La selección de la muestra poblacional fue aleatoria. A las mujeres seleccionadas se les practicó un ecocardiograma transtorácico con un equipo General Electric Logiq E, previa firma del consentimiento médico informado.
Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de preeclampsia con criterios de severidad que se ingresaron a terapia intensiva. Criterios de exclusión: pacientes menores de 18 años, cardiópatas o con sepsis. Criterios de eliminación: datos clínicos incompletos y rechazo a participar en el estudio.
La disfunción sistólica se caracteriza por una alteración en la fuerza de contracción del ventrículo izquierdo durante la sístole cardiaca. Esta disfunción se evalúa con un ecocardiograma en el que se valora la fracción de eyección mediante el método de Simpson. Este método estima la fracción de eyección del ventrículo izquierdo usando la planimetría. Con los volúmenes correspondientes se utiliza una fórmula9
Las variables utilizadas para medir la disfunción sistólica y diastólica se basaron en las recomendaciones de la American Society of Echocardiography y la European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI). La disfunción diastólica se refiere a la incapacidad del ventrículo izquierdo para relajarse de manera adecuada durante la fase de llenado diastólico del ciclo cardiaco. Esta disfunción puede estar asociada con deterioro de la relajación, disminución de las fuerzas de reducción y rigidez del ventrículo izquierdo. Como consecuencia de esta disfunción, las presiones dentro del ventrículo izquierdo aumentan durante la fase de llenado cardiaco, lo que puede llevar a una reducción en la capacidad del corazón para llenarse de sangre de manera eficiente.10
La preeclampsia, según el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), es un trastorno del embarazo que se manifiesta después de las 20 semanas caracterizado por hipertensión (140-90 mmHg o más) establecida luego de dos mediciones separadas por un intervalo de cuatro horas. Puede, o no, estar acompañada de proteinuria (300 mg o más de proteínas en una muestra de orina de 24 horas o concentraciones de proteína-creatinina de 0.3 mg/dL). En ausencia de estos métodos puede utilizarse una tira reactiva, con un resultado de 2+ para detectar proteinuria. Cuando no hay proteinuria puede considerarse la preeclampsia, con otros síntomas: trombocitopenia (menos de 100,000 plaquetas por litro), elevación de la creatinina sérica (más de 1.1 mg/dL) y de las enzimas hepáticas al doble de los valores normales, edema pulmonar, cefalea persistente no aliviada con medicación, o síntomas visuales inexplicables.11
La preeclampsia se clasifica conforme al tiempo en que se inician los síntomas: temprana cuando comienza antes de las 34 semanas y tardía si ocurre después.12
La preeclampsia con criterios de severidad requiere el cumplimiento de ciertos criterios clínicos específicos: presión sistólica igual o superior a 160 mmHg y diastólica igual o superior a 110 mmHg en dos mediciones separadas por al menos 4 horas. Además, si hay trombocitopenia, deterioro de la función hepática con concentraciones de enzimas hepáticas más del doble del límite superior de las séricas normales sin una justificación evidente, dolor persistente y grave en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio que no cede con medicación, lesión renal con una creatinina sérica mayor de 1.1 mg/dL o el doble de los valores séricos normales, sin otra enfermedad renal, edema pulmonar, nueva cefalea sin respuesta al tratamiento médico y sin atribuirse a otras causas y alteraciones visuales.11
Los datos se capturaron en el programa SPS, versión S22, y se analizaron mediante estadística descriptiva.
RESULTADOS
Se estudiaron 20 pacientes; 6 de ellas requirieron ingreso a cuidados intensivos debido a cifras tensionales superiores a 160-90 mmHg. Se encontraron 6 pacientes con lesión renal (creatinina sérica superior a 1.1 mg/dL) y 4 con síndrome de HELLP. En 6 pacientes se estableció el diagnóstico de disfunción sistólica, 4 de ellas con preeclampsia temprana que cumplieron los criterios de severidad y 2 con preeclampsia tardía y misma característica de disfunción sistólica. De las pacientes con preeclampsia con criterios de severidad 10 tuvieron disfunción diastólica; 7 de éstas con preeclampsia temprana y 3 de 10 con preeclampsia tardía.
La distribución poblacional por edad resultó en una media de 27.94 años. Las semanas de embarazo a las que se manifestaron los criterios de severidad fueron 29.45. Cuadro 1
Cuadro 1 Características clínicas de las pacientes con preeclampsia con criterios de severidad que ingresaron a terapia intensiva
| Características clínicas | |
|---|---|
| Edad | 27.35 ± 7.60 años |
| Semanas de embarazo | 29.45 ± 4.54 semanas |
| Preeclampsia temprana | 15 de 20 |
| Preeclampsia tardía | 5 de 20 |
Disfunción sistólica y diastólica
De las 20 pacientes, 6 se diagnosticaron con disfunción sistólica y de éstas 4 tuvieron preeclampsia temprana con criterios de severidad y 2 preeclampsia tardía con la misma característica de disfunción sistólica.
De las pacientes con preeclampsia y criterios de severidad 10 de 20 tuvieron disfunción diastólica. De ese grupo, las pacientes con preeclampsia temprana, 7 de 10 mostraron esta disfunción, mientras que de quienes tuvieron preeclampsia tardía 3 de 10 la manifestaron. Cuadro 2
Cuadro 2 Disfunción cardiovascular en pacientes con preeclampsia con criterios de severidad
| Variable | Preeclampsia (n = 20) |
|---|---|
| Disfunción sistólica | 6 de 20 |
| Disfunción diastólica | 10 de 20 |
Se observaron hallazgos ecocardiográficos que sugieren disfunción sistólica que, por sí solos, no permiten catalogar la existencia o no de algún tipo de disfunción. Entre estos hallazgos se incluyeron:
Excursión sistólica del plano del anillo mitral: esta medida se encontró alterada (menos de 16 mm) en 4 de los 20 casos.
Distancia E-septum: se estableció un valor de corte de menos 8 mm, y solo 1 de las 20 pacientes tuvo esta alteración.
Fracción de acortamiento: se consideró alterada cuando el valor fue menor de 25%. 3 de las 20 pacientes con preeclampsia con criterios de severidad tuvieron esta característica.
Cambio de área fraccional: se fijó un valor de corte menor de 40% y se observó alguna alteración en su medición en 1 de los 20 casos.
Los hallazgos previos proporcionan indicios de posibles problemas de disfunción sistólica; sin embargo, su interpretación completa debe incluir la medición de la fracción de eyección con el método Simpson. Cuadro 3
Cuadro 3 Media de los valores ecocardiográficos de las pacientes con preeclampsia con criterios de severidad ingresadas a terapia intensiva
| Variable | Preeclampsia (n = 20) |
|---|---|
| Fracción de eyección | 55.70% |
| Desplazamiento sistólico del plano del anillo mitral | 17.90 ± 3.74 mm |
| Distancia y septo | 8.55 ± 1.79 mm |
| Fracción de acortamiento | 28.25 ± 2.69 mm |
La disfunción diastólica se clasifica en tres grados. De las 10 pacientes con disfunción diastólica 7 se clasificaron en grado I; 3 en grado II y ninguna en grado III.
DISCUSIÓN
El objetivo principal del estudio consistió en describir los valores ecocardiográficos de pacientes con preeclamsia con criterios de severidad. En 6 de 20 pacientes analizadas se detectaron, con el método Simpson, alteraciones en la medición de la fracción de eyección que sugieren disfunción sistólica. En la búsqueda de valores que indiquen disfunción diastólica en pacientes con preeclampsia con criterios de severidad esta alteración se encontró en 10 de 20 pacientes.
Uno de los parámetros de la función diastólica es la relación entre las ondas E y A (la onda E equivale al llenado ventricular rápido, y la onda A al flujo derivado de la contracción auricular). Durante el primer trimestre, hasta las 21 semanas, se observa un aumento del 16% en la onda E en comparación con la onda A. Este incremento se debe al aumento del gradiente de presión de la aurícula y ventrículo izquierdo que resulta en un mayor llenado pasivo temprano. En el segundo trimestre, la relación E/A disminuye en 18% debido al aumento progresivo de la onda A en 24%. Esto no debe considerarse un deterioro de la función diastólica del ventrículo izquierdo.13
El metanálisis de Reddy y colaboradores14 (2019) incluyó 27 estudios que agruparon datos de 5058 mujeres embarazadas, de las que 1797 resultaron con preeclampsia. Esos autores encontraron que las pacientes con antecedente de preeclampsia (70%) no tuvieron disfunción sistólica (IC95%: -1.92 a -0.18; p < 0.02), con una heterogeneidad estadísticamente significativa entre estudios (I2 51%; p < 0.02).
El estudio de Badenoosh y colaboradores, de casos y controles (2021), incluyó a 160 embarazadas, de las que 80 recibieron diagnóstico de preeclampsia tardía. El grupo control lo integraron 80 embarazadas sanas. Los resultados revelaron que el 15% de las pacientes con preeclampsia tardía tenían disfunción diastólica, en comparación con el 5% de las embarazadas sanas.15
En otro estudio de casos y controles (2016) se incluyeron 120 embarazadas con diagnóstico de preeclampsia y un grupo control de 30 embarazadas sanas. Los desenlaces mostraron que el 38.9% de las pacientes con preeclampsia tuvieron disfunción diastólica. De éstas, el 13.6% tenía grado I de disfunción, mientras que el 25.4% tenía grado II; ninguna paciente se clasificó con grado III (p < 0.001).16
Una de las principales limitaciones de este estudio fue el tamaño reducido de la muestra, lo que podría no ser suficiente para categorizar con precisión la disfunción sistólica y diastólica en pacientes con preeclampsia severa. Debido a ese inconveniente existe la posibilidad de un sesgo de selección que podría afectar la validez de los resultados.
CONCLUSIÓN
De las pacientes con preeclampsia severa que requirieron ingreso a terapia intensiva 6 de 20 tenían disfunción sistólica y 10 disfunción diastólica. Estos datos sugieren la importancia del ecocardiograma a pie de cama, sobre todo en relación con la administración de fluidos cuando se trata de preeclampsia con criterios de severidad.
