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ANTECEDENTES
La enfermedad inflamatoria intestinal es un padecimiento crónico de causa desconocida que origina la inflamación del aparato digestivo. En función de su localización y clínica se clasifica en colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Su prevalencia en los países occidentales se estima en alrededor del 0.7% de la población y casi todos los diagnósticos se establecen durante los años de vida reproductiva.1,2
El embarazo da lugar a diversos padecimientos con distintas repercusiones. Así, por ejemplo, la enfermedad inflamatoria intestinal puede ser causa de: prematurez, bajo peso al nacer, malformaciones congénitas o aumento de la tasa de cesárea.3 El avance de la investigación y el desarrollo de nuevos fármacos hacen que los datos de su seguridad en el embarazo sean escasos. Por lo tanto, la atención médica de la paciente embarazada con enfermedad inflamatoria intestinal supone un reto para obstetras y gastroenterólogos.
El objetivo de esta investigación fue revisar la bibliografía actualizada de artículos relacionados con la atención médica de pacientes embarazadas con enfermedad inflamatoria intestinal, conocer cómo modifica el embarazo el curso de la enfermedad y cómo la enfermedad altera el proceso del embarazo y la seguridad de los medicamentos indicados para su tratamiento.
METODOLOGÍA
Búsqueda bibliográfica en dos bases de datos (PubMed y Embase) con las siguientes palabras clave (MeSH): “inflammatory bowel disease’’ y “pregnancy’’ de artículos publicados entre 2015 y 2022 en cualquier idioma, metanálisis, revisiones sistemáticas, narrativas, ensayos clínicos, estudios prospectivos y retrospectivos. Se encontraron 345 registros de los que se seleccionaron para el análisis solo 30 por su relevancia y novedad.
RESULTADOS
Consulta previa a la concepción
El conocimiento que tienen las pacientes de las implicaciones de la enfermedad durante el embarazo y el parto, en general es escaso.4 Ello a pesar de que la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal durante el embarazo se relaciona con la previa a éste.5-8 De ahí la conveniencia de un control óptimo de la enfermedad antes de optar por el embarazo a fin de disminuir los síntomas y la probabilidad de inicio de una afección obstétrica.5,6 Las pacientes con la enfermedad deben recibir asesoramiento previo a la concepción, idealmente del gastroenterólogo y del obstetra.9
En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal inactiva, la fertilidad no se modifica con respecto a la población general; en quienes padecen enfermedad de Crohn activa sí se ha notificado un aumento de la infertilidad.5 El tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria intestinal no altera la fertilidad en las mujeres, pero sí en los hombres tratados con sulfasalazina, medicamento que se asocia con astenozoospermia y oligospermia transitorias.5 El tratamiento quirúrgico de la enfermedad podría tener repercusiones negativas en la fertilidad de la mujer y el hombre si se origina un daño a los órganos implicados en la reproducción.5
Tratamiento
Se estima que el tratamiento activo de la enfermedad inflamatoria intestinal durante el embarazo es del 67%10 y que el curso de las enfermedades autoinmunitarias también puede modificarse.11 Esto debido a que el embarazo modula procesos inflamatorios e inmunitarios.11 No en todas las embarazadas varía el curso de la enfermedad, porque ello depende de múltiples factores: características individuales de la paciente (actividad de la enfermedad antes de la concepción, microbioma y cambios inducidos por la dieta), las hormonas durante el embarazo y los factores de riesgo genético subyacentes.11
En pacientes embarazadas con enfermedad de Crohn el curso de ésta es igual al de la población general.5,12 Los datos existentes de embarazadas con colitis ulcerosa son contradictorios.5,12 El riesgo de exacerbaciones de la colitis ulcerosa es mayor durante el primero y segundo trimestres del embarazo.12 Durante el posparto se ha observado una actividad similar de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn.13
Los factores de riesgo de aumento de la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal durante la gestación son: enfermedad de Crohn estenosante, actividad previa y durante el embarazo y disminución de los tratamientos biológicos en el transcurso de la última etapa del embarazo.13 No se ha observado que la lactancia modifique el curso de la enfermedad inflamatoria intestinal.5
Hay reportes de que el apego al tratamiento en las embarazadas disminuye con respecto a la población general.14 Esta falta de apego a lo largo de la gestación incrementa la actividad de la enfermedad y los desenlaces obstétricos adversos.14
El control y seguimiento de la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal durante el embarazo supone un reto. La endoscopia (colonoscopia y rectosigmoidoscopia), ecografía abdominal y la resonancia magnética nuclear son herramientas útiles y seguras durante el embarazo.5,15,16Por lo que se refiere a los marcadores séricos, la albúmina y el volumen de sedimentación globular se incrementan de forma fisiológica en el trascurso de la gestación, lo mismo que la proteína C reactiva. La utilidad de la calprotectina fecal, patrón de referencia en población no embarazada, no está validada porque sus resultados han sido contradictorios en cuanto a su utilidad en esta etapa reproductiva.15
En la enfermedad grave o resistente al tratamiento médico queda la opción quirúrgica.17 Las indicaciones quirúrgicas para las embarazadas son las mismas que para la población general.5 Entre las indicaciones más frecuentes están: colitis ulcerosa resistente al tratamiento y la perforación del intestino delgado en la enfermedad de Crohn.5,17
Efectos en el embarazo
Los efectos de la enfermedad inflamatoria intestinal en el embarazo derivan, fundamentalmente, del grado de actividad de la enfermedad.5,6,7,18 En el Cuadro 1 se exponen las diferentes complicaciones asociadas con la enfermedad inflamatoria intestinal durante el embarazo. La enfermedad inflamatoria intestinal se ha asociado con mayor riesgo de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal, aborto espontáneo y anomalías congénitas, entre otros.5,7,9,19,20
Cuadro 1 Repercusiones de la enfermedad inflamatoria intestinal en el embarazo
| Publicación | Año | Tipo de artículo | Riesgos durante el embarazo |
|---|---|---|---|
| Costa et al9 | 2022 | Observacional retrospectivo | Aumento del riesgo de pequeño para las semanas de gestación, muerte fetal, desprendimiento de placenta, preeclampsia y rotura prematura de membranas. Mayor prevalencia de complicaciones obstétricas en paciente con colitis ulcerosa. Aumento de parto instrumentado y cesárea en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. |
| Kim et al7 | 2021 | Revisión sistemática y metanálisis | Enfermedad inflamatoria intestinal activa; mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto prematuro, pequeño para la edad gestacional, aborto espontáneo y mortinatos en comparación con enfermedad inflamatoria intestinal inactiva. Colitis ulcerosa: mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto prematuro y aborto espontáneo. Enfermedad de Crohn: mayor riesgo de parto prematuro, PEG y aborto espontáneo. |
| Tsuda et al19 | 2020 | Observacional retrospectivo multicéntrico | Colitis ulcerosa: mayor riesgo de parto prematuro. Enfermedad de Crohn: mayor riesgo de restricción de crecimiento intrauterino. |
| Nuñez et al18 | 2020 | Observacional retrospectivo | Aumento del riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacimiento |
| O’Toole et al20 | 2015 | Metanálisis | Aumento del riesgo de parto prematuro, restricción de crecimiento intrauterino, muerte fetal y anomalías congénitas |
| van der Woude et al5 | 2015 | Revisión bibliográfica | Aumento del riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro. Asociado con la actividad de la enfermedad durante el embarazo. Similar en EC y colitis ulcerosa. |
| Hosseini-Carroll et al6 | 2015 | Revisión bibliográfica | Aumento del riesgo de desnutrición, tromboembolismo, hemorragia anteparto, aborto, bajo peso al nacer y parto prematuro |
Lee y coautores publicaron un metanálisis en el que se estudió la relación entre la cirugía para enfermedad inflamatoria intestinal previa al embarazo y los desenlaces de éste. Concluyeron que la intervención quirúrgica se relacionó con aumento de aborto del primer trimestre, cesárea y recién nacido con bajo peso al nacer, pero no se asoció con muerte fetal, parto prematuro o restricción del crecimiento intrauterino.21
Vía de nacimiento y finalización del embarazo
El parto es una opción segura aunque se ha notificado mayor riesgo con el parto instrumentado y cesárea en las pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal con respecto a la población general.5,9 Sin duda, lo conveniente es apegarse a los consensos obstétricos generales para la elección de la vía de nacimiento.5,22
Por lo que se refiere a las indicaciones de la cesárea electiva se ha propuesto la enfermedad perianal activa, por el posible efecto que el traumatismo obstétrico puede tener en el curso de la enfermedad inflamatoria intestinal y la cirugía con reservorio anal.5,22 En pacientes con anastomosis íleo anal con reservorio, el parto sin complicaciones se asoció de forma no significativa con la continencia general, la frecuencia de las deposiciones diurnas o nocturnas o la incontinencia. Estos parámetros empeoran de forma significativa con el parto complicado. 22
La evidencia disponible referente a la efectividad de la cesárea en estas pacientes es contradictoria. En un estudio prospectivo de cohortes se concluye que el parto no modifica la historia natural de la enfermedad inflamatoria intestinal.23
Fármacos
Gran parte de los fármacos indicados para tratar pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son seguros durante el embarazo, excepto la talidomida y el metotrexato.5,8 En el Cuadro 2 se exponen los efectos adversos relacionados con cada uno de esos medicamentos.
Cuadro 2 Fármacos indicados para el tratamiento de pacientes embarazadas y con enfermedad inflamatoria intestinal
| Fármaco | Teratogenicidad | Aborto del primer trimestre | Parto prematuro | Bajo peso |
|---|---|---|---|---|
| Aminosalicilatos | Van der Woude et al.5 Revisión bibliográfica. Sin aumento de riesgo | Van der Woude et al5 Revisión bibliográfica. Sin aumento de riesgo | ||
| Tiopurinas | Mozaffari et al24 Metanálisis. Aumento de riesgo. Mahadevan et al25 Observacional prospectivo. Sin aumento de riesgo | Van der Woude et al5 Revisión bibliográfica. Posible aumento de riesgo. Mozaffari et al24 Metanálisis. Sin aumento de riesgo teratogénico. Mahadevan et al25 Observacional prospectivo. Sin aumento de riesgo. | Van der Woude et al5 Revisión bibliográfica. Posible aumento de riesgo. Mozaffari et al24 Metanálisis. Sin aumento de riesgo. Mahadevan et al25 Observacional prospectivo. Sin aumento de riesgo. | Van der Woude et al5 Revisión bibliográfica. Posible aumento de riesgo. Mozaffari et al24 Metanálisis. Sin aumento de riesgo. Mahadevan et al25 Observacional prospectivo. Sin aumento de riesgo. |
| Ciclosporina | Van der Woude et al.5 Revisión bibliográfica. Sin aumento de riesgo. | |||
| Tacrolimus | Van der Woude et al. 5 Revisión bibliográfica. Sin aumento de riesgo. | Van der Woude et al. 5 Revisión bibliográfica. Aumento de riesgo (escasa evidencia). | Van der Woude et al. 5 Revisión bibliográfica. Aumento de riesgo (escasa evidencia). | |
| Metotrexato | Van der Woude et al. 5 Revisión bibliográfica. Aumento del riesgo. | Van der Woude et al. 5 Revisión bibliográfica. Aumento del riesgo. | Van der Woude et al. 5 Revisión bibliográfica. Aumento del riesgo. | |
| Talidomida | Van der Woude et al. 5 Revisión bibliográfica. Aumento del riesgo. | |||
| Anti TNF | Van der Woude et al. 5 Revisión bibliográfica. Sin aumento de riesgo. Mozaffari et al24 Metanálisis. Sin aumento de riesgo. Mahadevan et al25 Observacional prospectivo. Sin aumento de riesgo. Nielsen et al27 Metanálisis. Sin aumento de riesgo. | Van der Woude et al5 Revisión bibliográfica. Sin aumento de riesgo. Mozaffari et al24 Metanálisis. Sin aumento de riesgo. Mahadevan et al25 Observacional prospectivo. Sin aumento de riesgo. Bortlik et al26 Observacional ambispectivo. Nielsen et al27 Metanálisis. Sin aumento de riesgo. | Van der Woude et al5 Revisión bibliográfica. Sin aumento de riesgo. Mozaffari et al24 Metanálisis. Sin aumento de riesgo. Mahadevan et al25 Observacional prospectivo. Sin aumento de riesgo. Bortlik et al26 Observacional ambispectivo. Nielsen et al27 Metanálisis. Sin aumento de riesgo. | Van der Woude et al5 Revisión bibliográfica. Sin aumento de riesgo. Mozaffari et al24 Metanálisis. Sin aumento de riesgo. Mahadevan et al25 Observacional prospectivo. Sin aumento de riesgo. Bortlik et al26 Observacional ambispectivo. Nielsen et al27 Metanálisis. Sin aumento de riesgo. |
Aminosalicilatos (5-ASA). Mesalazina y sulfasalazina. No se vinculan con aumento de teratogenicidad o afecciones obstétricas. Cuando se indica sulfasalazina se recomienda agregar una dosis de ácido fólico de 2 mg al día.5
Tiopurinas. Azatioprina y 6-mercaptopurina. Carecen de relación con parto prematuro, bajo peso al nacer, aborto espontáneo o aumento de las infecciones durante el primer año de vida.5,24,25 Los datos de su teratogenicidad son contradictorios.24,25
Ciclosporina y tacrolimus. No se han descrito malformaciones congénitas asociadas ni se ha notificado algún incremento en la prematurez o bajo peso al nacer. Es complejo diferenciar la repercusión de la enfermedad grave del efecto del medicamento en sí porque su utilidad radica, principalmente, en el tratamiento del brote.5
Talidomida. Se ha notificado un aumento de riesgo teratogénico: malformaciones fetales graves que afectan a las extremidades, los oídos, los ojos y defectos del tubo neural, con una tasa de mortalidad neonatal del 40%.5
Metotrexato. Se asocia con aumento de aborto espontáneo, retraso en el crecimiento, pérdida fetal y malformaciones congénitas, incluidas las anomalías craneofaciales, del sistema nervioso central y los defectos en las extremidades.5
Anti-TNF. (Infliximab y adalimumab) No se ha asociado ningún desenlace desfavorable del embarazo: parto prematuro, bajo peso al nacer, malformaciones congénitas, restricción del crecimiento intrauterino, ingreso a cuidados intensivos o aborto electivo.24,25,26,27
Los fármacos anti-TNF tienen capacidad para difundir a través de la placenta y llegar al feto. Se ha establecido una relación entre la concentración del fármaco en la sangre del cordón umbilical con las concentraciones séricas en la madre y con las semanas de embarazo a las que se administra la última dosis. Por esto, algunos autores recomiendan restringir su prescripción a partir de las 24 a 26 semanas, planteamiento que en la actualidad es motivo de controversia.5,8,26 El aumento del riesgo de infecciones en el recién nacido es, igualmente, motivo de discusiones.5,27,28 El fármaco es detectable en el recién nacido durante los primeros seis meses de vida, motivo por el que se contraindica la vacunación con virus vivos durante este periodo.5
Ustekinumab: es un inhibidor de las IL-12 e IL-23. Los datos de su seguridad durante el embarazo son escasos. Se ha notificado que es un fármaco seguro en el embarazo, aunque la evidencia es escasa.27,29
Vedolizumab: es un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG1 dirigido contra la integrina α4β7 de linfocitos humanos. Se ha notificado un aumento de abortos del primer trimestre y parto prematuro, pero se menciona la posibilidad de sesgo en estos datos.27
Durante la lactancia materna se consideran seguros los 5-ASA, las tiopurinas y los anti-TNF.5
DISCUSIÓN
El embarazo en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal debe considerarse de alto riesgo porque se asocia con parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal, aborto espontáneo y anomalías congénitas.5,7,19,20 Por eso en estas pacientes debe adecuarse el seguimiento durante la evolución de la enfermedad y el embarazo.
En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal la evolución de la enfermedad y las afecciones obstétricas derivadas de la enfermedad dependen de su actividad.5,6,7,18 Para controlar la enfermedad durante el embarazo se recomienda mantener un tratamiento adecuado durante la etapa previa a la concepción y a lo largo del embarazo.5 De igual importancia es informar a la paciente que el abandono del tratamiento puede resultar en aumento de la actividad de la enfermedad. 5
En referencia al tratamiento médico, la guía de la ECCO (European Crohn's and Colitis Organization) expone que con excepción del metotrexato y la talidomida el riesgo es bajo durante el embarazo. 5 El American College of Obstetricians and Gynecologists clasifica las terapias inmunomoduladoras en cuatro grupos:30
Fármacos de bajo riesgo durante el embarazo: corticoides, aminosalicilatos, azatioprina y ciclosporina A.
Fármacos de bajo riesgo durante el embarazo con evidencia en desarrollo: anti-TNF.
Fármacos de riesgo indeterminado o sin datos: ciclofosfamida, rituximab y belimumab.
Fármacos de alto riesgo durante le gestación: metotrexato, micofenolato y leflunomida.
Esta revisión no ha encontrado evidencia de la seguridad de golimumab, anti-TNF de nueva aparición.
En caso de ser necesario un tratamiento antibiótico, la amoxicilina-clavulanato se propone como seguro.8 La ciprofloxacina y el metronidazol son los antibióticos de indicación más frecuente a pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal; se recomienda su prescripción solo en casos muy seleccionados y siempre a partir del primer trimestre, por sus riesgos asociados.5
La elección de la vía de finalización del embarazo es una decisión compleja y multidisciplinaria. El parto es una opción aceptada en la mayoría de casos. Sin embargo, como aquí ha quedado demostrado, en pacientes con enfermedad perianal activa o con cirugía con reservorio previa existe controversia. Hace falta mayor evidencia que permita afirmar la ventaja de finalizar el embarazo mediante cesárea en estos casos seleccionados. Se debate si el parto puede afectar el curso de la enfermedad en estas pacientes.22
En lo referente al momento idóneo para finalizar el embarazo no se encontró bibliografía al respecto, por lo que se asumen los consensos obstétricos habituales.
CONCLUSIÓN
La coexistencia de embarazo y enfermedad inflamatoria intestinal debe considerarse de alto riesgo y, por lo tanto, adecuar su seguimiento. La planificación del embarazo es decisiva para optimizar el grado de actividad de la enfermedad, pues los efectos adversos durante el embarazo dependen de ella. A pesar de que gran parte de los fármacos se proponen con más o menos seguridad, es necesario conocerlos en profundidad lo mismo que sus efectos adversos. Esta revisión debe servir para obtener información actualizada del tema, que deberá renovarse periódicamente.
