INTRODUCCIÓN

Uno de los estados metabólicos más intensos en la vida de una mujer es el embarazo, por su mayor demanda energética y suministro de oxígeno. Entre esa demanda creciente está la del hierro, sobre todo en el último trimestre, periodo en el que los requerimientos de este mineral aumentan hasta seis veces con respecto a los de la mujer no embarazada.^1,2,3

La anemia por deficiencia de hierro implica una disminución de más del 10% de la cantidad total de eritrocitos, como consecuencia de la merma en la cantidad de hemoglobina circulante y la masa eritrocitaria. A lo largo del embarazo, debido a los cambios fisiológicos, el diagnóstico se establece cuando las concentraciones son inferiores a 11.0 g/dL de hemoglobina.^4,5,6

Acorde con la gravedad, dependiente de los gramos de hemoglobina, las anemias se dividen en:⁷ leve: por debajo del límite inferior normal hasta 11 g/dL; moderada: con valores entre 7 a < 9 g/dL; anemia grave: < 7 g/dL y por debajo de 6 g/dL anemia muy grave.

La prevalencia de anemia ferropénica es mayor en los países en vías de industrialización que en los industrializados. La OMS estima que 52% de las embarazadas son anémicas en los países con una economía media o baja, mientras que en el primer mundo es de alrededor del 20%.⁴ En México, la prevalencia en 2008 en mujeres no embarazadas era de 15.6% y en las embarazadas de 20.6%.⁸ Las causas de anemia durante el embarazo son múltiples, y en orden de frecuencia son: déficit de hierro, pérdidas hemáticas, parasitosis intestinal, deficiencia de ácido fólico, alteraciones en la médula ósea, trastornos hormonales, infecciones o enfermedades crónicas.^7,9 Lo más relevante es que el 98% de las anemias carenciales, estudiadas en el embarazo, son por deficiencia de hierro.²

El diagnóstico es clínico y se corrobora con una citometría hemática o hemograma completo que determina el recuento de eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, índice eritrocitario, conteo de reticulocitos, leucocitos y plaquetas. Los índices eritrocitarios determinan el tamaño o el volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM).^1,5,8 La anemia ferropénica se detecta en eritrocitos microcíticos, hipocrómicos, reticulocitos normales o disminuidos (hipo-arregenerativa), en la sideramia índice de saturación de transferrina (IST) bajo¹⁰ y en la ferritina baja (< 30 ng/mL) que refleja los depósitos de hierro corporal.¹¹

El tratamiento incluye cambios en la dieta, suplementos de vitaminas y minerales, pero es imprescindible identificar y eliminar el trastorno causal. La corrección de la anemia y la restitución de las reservas de hierro pueden lograrse con compuestos de hierro simples: sulfato, fumarato o gluconato ferroso, que proporcionan alrededor de 200 mg al día de hierro elemental.^12,13,14

En la actualidad se dispone de diversos esquemas para administración por vía oral o parenteral, con tendencia a modificar los esquemas clásicos de administración diaria, a esquemas intermitentes o dosis semanales, que pueden ser de sulfato ferroso, gluconato o fumarato ferroso.^15-18 El tratamiento siempre debe individualizarse en búsqueda del mayor apego. La cantidad de hierro que necesita una embarazada es de 800 mg, de los que 300 mg van directamente al feto y los 500 mg restantes se utilizan para la síntesis adicional de hemoglobina que cubre la expansión normal de la masa eritrocitaria de la madre.^3-5,15

El American College of Obstetrics and Gynecologists recomienda la administración, de forma preventiva, de 30 mg de hierro elemental (150 mg al día de sales ferrosas) por día a partir del segundo trimestre y continuar hasta la lactancia. Cuando el tratamiento es efectivo, las concentraciones de hemoglobina aumentan en las siguientes tres semanas de tratamiento y las de reticulocitos empiezan a mejorar desde los 5 a 7 días, con un pico del día 10 al 14.³ Los efectos adversos del suplemento con hierro son: náuseas, estreñimiento, epigastralgia, oscurecimiento de las heces y diarrea.^3,12,19

El objetivo principal de este estudio fue: comparar las concentraciones de hemoglobina en embarazadas con anemia por deficiencia de hierro que recibieron un tratamiento intermitente en confrontación con el continuo de 200 mg de sulfato ferroso por vía oral. Además, equiparar la frecuencia de efectos secundarios del tratamiento con el esquema intermitente en contrario con el continuo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Ensayo clínico, aleatorizado, no cegado, efectuado en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Ginecoobstetricia 4 Luis Castelazo Ayala, IMSS, en pacientes de 18 a 35 años atendidas entre los meses de enero a marzo del 2023 con 30 o más semanas de embarazo, diagnóstico de anemia ferropénica (definida operativamente solo con una biometría hemática inferior a 11 g/dL, con hipocromía y microcitosis), sin antecedentes de enfermedad crónico-degenerativa. Criterios de exclusión: pacientes en tratamiento con hierro o con medicamentos que alteren la absorción del hierro. Criterios de eliminación: pacientes que suspendieran el tratamiento con hierro y con óbitos.

Previa autorización de los comités local de investigación (CLIS1306) y de ética en investigación del hospital se efectuó un muestreo de casos consecutivos de pacientes embarazadas con anemia ferropénica.

El tamaño de muestra se calculó en 16 casos por grupo, asumiendo una media de hemo-globina de 12 ± 1 mg/dL, postratamiento con 200 mg por vía oral de sulfato ferroso cada 24 h y una media de 13 ± 1 mg/dL, después del tratamiento con 200 mg por vía oral de sulfato ferroso cada 48 horas, con una alfa de 0.05 y un poder del 80%.

La asignación de las pacientes de cada grupo se llevó a cabo mediante una tabla de números aleatorios generada en: http://www.alazar.info/includes/show_data.php?operacion=nsr&cantidad=32&start=1&end=32.

Enseguida de identificar a las pacientes que cumplieron con los criterios de selección y firmaron el consentimiento informado se asignaron a un esquema de tratamiento oral de: 200 mg de sulfato ferroso continuo (cada 24 horas) o un esquema intermitente (cada 48 horas). El seguimiento se efectuó durante cuatro semanas, mediante una biometría hemática de control y otra postratamiento, con entrevista para la revisión de la bitácora personal con registro del día y hora de la toma, así como de los efectos adversos.

Todas las pacientes recibieron la indicación de ingerir el medicamento con 100 mL de jugo de naranja, en ayunas y, de preferencia, a la misma hora todos los días.

Concluida la recolección de datos, el análisis estadístico se procesó en el programa SPSS v21; la distribución y características de la muestra con análisis univariado, seguido de un análisis bivariado con t de Student y diferencia de medias. Se consideró con significación estadística el valor de p < 0.05.

RESULTADOS

Se compararon dos grupos de 16 pacientes cada uno: con 200 mg de sulfato ferroso por vía oral cada 24 h y el otro con un esquema intermitente, de igual dosis, cada 48 horas. De acuerdo con la prueba de Shapiro-Wilk la población general tuvo una distribución normal en todas las variables analizadas. El análisis univariado mostró una edad media de 27 años, con límites de 18 y 35 años. Las semanas de embarazo estuvieron entre las 21.2 y 28.6, con media de 24. Los embarazos previos fueron 1 y 5, con una moda de 2. La hemoglobina inicial fue de 9.83 g/dL (± 1.07) con un valor a las 4 semanas de tratamiento de 10.90 (± 1.13) g/dL. Cuadro 1

La comparación de los grupos, con prueba de t de Student, no mostró diferencia entre los grupos en edad de las madres, semanas de embarazo, cantidad de embarazos ni la hemoglobina pre y postratamiento. Los valores de la hemoglobina inicial y postratamiento para el grupo continuo fueron 9.81 g/dL y 10.86 g/dL, para el grupo intermitente 9.85 g/dL y 10.93 g/dL. Cuadro 2

El análisis bivariado mediante una diferencia de medias entre la hemoglobina inicial y final en el tratamiento continuo o intermitente tuvo una p < 0.01, con aumento en el grupo continuo y de 1.1 g/dL en el grupo intermitente (Figura 1). La comparación entre la ganancia media de hemo-globina entre el grupo control y el intermitente tuvo una p = 0.4.

A: Tratamiento continuo: A.1 hemoglobina pretratamiento, A.2 hemoglobina postratamiento. B: Tratamiento intermitente: B.1 hemoglobina pretratamiento, B.2 hemoglobina postratamiento. La significancia entre el valor inicial y final de cada grupo. La significación entre el valor del grupo con tratamiento continuo y el tratamiento intermitente tuvo una p = 0.4.

Figura 1 Comparación de medias del valor de la hemoglobina pre y postratamiento del grupo con tratamiento continuo e intermitente. 

Los efectos adversos reportados para el tratamiento continuo fueron: epigastralgia 11 de 16, náusea 7 de 16 y estreñimiento 3 de 16. En las pacientes con tratamiento intermitente fueron en el mismo orden de 3 de 16, 2 de 16 y 2 de 16. Con una significación respectiva de 0.004, 0.04 y 0.6. Cuadro 2

DISCUSIÓN

Los síntomas de la anemia y del embrazo suelen ser similares, circunstancia que puede retrasar la sospecha y el diagnóstico de disminución de la hemoglobina e incrementar la morbilidad y mortalidad perinatal materno fetal. Conforme la anemia y el tiempo de evolución cambiaron, las complicaciones también se modificaron: la razón de muerte de 19.7 hasta 70 muertes por 10,000 partos o incremento de bajo peso fetal al nacimiento, parto prematuro, baja reserva fetal y sufrimiento pudieron tener en la placenta un peso mayor hasta hiperplacentosis compensadora. ^2,3,6

En virtud de que el embarazo es un estado proanémico, el tratamiento durante este periodo debe orientarse a la corrección de la anemia y restauración de las reservas de hierro, lo que puede satisfacerse con un promedio diario de 200 mg de hierro elemental.^12,18 La mejor opción son las dosis bajas 40 a 80 mg de hierro elemental una vez al día o en días alternos, que permiten evitar valores de ferritina < 20 ng/mL que indican un estado anémico inminente. Las dosis mayores no se recomiendan porque incrementan las concentraciones séricas de hepcidina, que reducen la absorción del hierro.^13,16,19

Si bien los desenlaces de esquemas de tratamiento oral intermitente y continuo con 200 mg de sulfato ferroso están ampliamente comentados en la bibliografía, la comparación de estos tratamientos en una población mexicana permitió corroborar que el esquema intermite y continuo son igual de efectivos para incrementar 1 g/dL de hemoglobina por mes de tratamiento (p = 0.4) con diferencia en la proporción de efectos secundarios inherentes a la ingestión de hierro oral, en favor del esquema intermitente, datos similares a otros estudios.^13,16,20

La atención integral de la mujer embarazada es una prioridad mundial, pero eso no implica que se cuente en todos los lugares con los mismos recursos diagnósticos y terapéuticos. Los resultados aquí reportados no contaron con la posibilidad de estudio de cinética del hierro, ideal para el diagnóstico de deficiencia de hierro, pero sí con una biometría hemática que en todos los países es un procedimiento básico y accesible, cuyo análisis permite establecer el diagnóstico de anemia ferropénica.¹⁰

Es claro que las diferentes presentaciones y esquemas de dosificación de los suplementos para tratar la anemia tienen un efecto directo en las concentraciones de hemoglobina que, aplicados en forma oportuna, contribuyen a mejorar los efectos perinatales materno-fetales y optimizar los costos de atención. Además de conocer el suplemento que se desea indicar, su equivalencia y disponibilidad de acuerdo con cada región geográfica,^21,22,23 deben reconocerse los de menores efectos secundarios, como es el caso del esquema intermitente que favorece un mejor apego al tratamiento a lo largo del embarazo.

CONCLUSIONES

El tratamiento oral con 200 mg de sulfato ferroso, en un esquema intermitente, no tiene diferencia en el incremento de la hemoglobina con el esquema continuo, pero sí menos efectos adversos.