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ANTECEDENTES
El cáncer de mama sigue siendo un reto global de salud porque es el más diagnosticado y con mayor mortalidad en la mujer, sobre todo en países en vías de industrialización.1,2,3 En el año 2020 se diagnosticaron 2.6 millones de nuevos casos en todo el mundo, de los que 29,929 correspondieron a México; es decir, 15.3% de todas las neoplasias malignas en el país, según lo reportado por el Global Cancer Observatory (GLOBOCAN).4,5
En América Latina, la prevalencia y mortalidad por cáncer de mama se incrementaron en la última década, lo que vislumbra un panorama poco alentador porque se proyecta que hacia el 2040 la mortalidad será del doble en comparación con Estados Unidos y Europa.6,7,8 En México es la primera causa de muerte en mujeres, sobre todo de las que se ubican entre 50 a 59 años, similar al resto de Latinoamérica. Solo del 10 al 20% se diagnostican en una etapa temprana.6 La obesidad e inactividad física guardan relación con el cáncer de mama, que son cada vez más frecuentes en México y ambas son problemas de salud pública.9,10
La promoción e implementación de los programas de tamizaje, así como la disposición de mejores herramientas de imagen, sobre todo la mastografía, han permitido establecer diagnósticos tempranos y con ello, disminuir la mortalidad hasta en un 40%.11,12,13 A pesar de ello en la población latinoamericana se han reportado ciertas barreras en torno al tamizaje para cáncer de mama que van desde la escasa accesibilidad a los mastógrafos, altos costos, lenguas indígenas, falta de conocimiento de la existencia de los estudios de tamizaje y de recomendación por parte del personal médico o el miedo y ansiedad que puede causar su diagnóstico.10,14,15
La mastografía, al ser una herramienta de tamizaje, no está exenta de reportes falsos positivos. Su sensibilidad y especificidad se ubican entre 78.9 y 62.3%, respectivamente, lo que puede variar por diversos factores.16 Los reportes imagenológicos alterados pueden estar condicionados por ciertos factores independientes de cada paciente. Entre los más reportados se encuentran el antecedente familiar de cáncer de mama, mayor densidad mamaria, bajo índice de masa corporal (menos de 30 kg/m2) y biopsias previas por enfermedad benigna.17,18
En la última década, la disponibilidad de mastógrafos en todo el mundo en comparación con los que existían a principios del año 2000 se incrementó notoriamente, lo mismo que las tasas de detección de cáncer de mama y, con ello, los sobrediagnósticos, que van desde 5 hasta 50%.19 La obtención de un resultado falso positivo suele acompañarse de un gran estrés psicológico en la paciente y depresión, circunstancias que no debieran subestimarse.12,20 En Europa, en pacientes entre 50 y 69 años se reporta una tasa del 20% de mastografías con informes falsos positivos; de éstas a 3% se indica la toma de una biopsia. En Reino Unido hay un reporte de 2.3% de pacientes con un resultado falso positivo y lumpectomía. En Estados Unidos se estima que el 80% de las pacientes con un tamizaje anormal acudirán a un segundo llamado y a 20% se le tomará una biopsia, que será negativa en 30 a 50% de las veces.21,22
Hay lesiones que por sus características mastográficas suelen ser todo un reto diagnóstico; se manifiestan con nódulos con bordes irregulares, contornos espiculados, asimetrías o calcificaciones. La aparición de una sombra acústica posterior, con predominio del diámetro vertical en la ecografía, son características que hacen sospechar un carcinoma; lo conducente es confirmar o descartar.23,24 Está documentado que al recurrir a la combinación de ambas modalidades de imagen como tamizaje se incrementa el porcentaje de biopsias por causas benignas, incluso hasta en un 52% en comparación con el 22.2% reportado solo por mastografía.25
Es importante tener siempre en mente que las lesiones benignas de la mama son más comunes que los procesos malignos: ello evitará sobretratamientos. Las causas de las lesiones benignas suelen incluir a la inflamación y a las lesiones proliferativas.26,27
El objetivo de la investigación fue: identificar los principales hallazgos histopatológicos benignos que suelen causar conflicto al categorizar las mastografías en el sistema BI-RADS por su aspecto, que puede simular un proceso maligno y tasa de falsos positivos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de cohorte retrospectiva efectuado entre los meses de noviembre 2019 y agosto 2023 en pacientes atendidas en la Unidad Médica de Alta Especialidad 4 Luis Castelazo Ayala. Criterios de inclusión: pacientes con alguna alteración mastográfica, reportada en la mastografía de tamizaje, diagnóstica o para seguimiento o por alta sospecha clínica de malignidad. A todas se les tomó una biopsia y practicó un estudio histopatológico en el servicio de Patología con resultados falsos positivos. Variables del estudio: edad, motivo de consulta, antecedente familiar y personal de cáncer de mama, índice de masa corporal, tabaquismo, embarazos, embarazos a término, edad al nacimiento del primer hijo, antecedente de lactancia, menarquia, menopausia, tratamiento con fármacos hormonales, densidad mamaria, categoría BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), tipo de biopsia y tratamiento.
Criterios de exclusión: pacientes con reporte histopatológico obtenido de otra institución o sin revisión de laminillas.
Criterios de eliminación: pacientes con expediente clínico incompleto, con seguimiento fuera de la unidad de estudio o que no hayan otorgado su consentimiento informado para la utilización de los datos.
Hallazgos estudiados: absceso mamario, adenosis esclerosante, adenosis tubular, calcificaciones, quistes, ectasia ductal, fibroadenoma, fibrosis estromal, ganglios linfáticos, hemangioma cavernoso, hiperplasia ductal usual, hiperplasia estromal pseudoangiomatosa, lesiones papilares, lipoma, mastitis aguda y crónica, mastitis granulomatosa, metaplasia apocrina, necrosis grasa, tejido mamario y tumor filodes.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa JASP versión 2. Todas las variables categóricas se expresan en frecuencias y porcentajes y se utilizó como prueba estadística χ2 para las diferencias de proporciones entre grupos. Se consideró significativo un valor < 0.05.
RESULTADOS
De 11,481 pacientes atendidas 1192 recibieron un reporte de la mastografía alterado. A 444 (37.2%) pacientes se les entregaron reportes falsos positivos y a 748 (62.7%) verdaderos positivos. Se agregaron 23 pacientes a quienes a pesar de recibir una mastografía categorizada BI-RADS 2 y 3, por clínica se les tomó una biopsia indicada por sospecha de malignidad. Por el lado contrario, 10,289 pacientes recibieron un reporte negativo y 53 (0.51%) fueron falsos negativos en un segundo llamado. Los verdaderos reportes negativos fueron 10,236 (99.4%). Se excluyeron 6 pacientes masculinos y 10 en quienes no fue posible la revisión de laminillas, por lo que se obtuvo una muestra de 451 pacientes con reportes falsos positivos.
El promedio de edad de la población de estudio fue de 52.3 años (límites 15 y 90 años), con promedio de edad a la menarquia de 12 años y a la menopausia de 49 años. La mayoría se encontraba en edad reproductiva, solo 171 (37.9%) habían llegado a la menopausia. Los reportes benignos fueron más comunes en mujeres en la premenopausia.28 Cuadro 1
Cuadro 1 Características demográficas de la muestra poblacional de mujeres con hallazgos benignos en la mastografía simuladoras de procesos malignos
| Variables | Media Frecuencia |
Primera desviación típica % |
|
| Edad en años | 52.3 | (14.3) | |
| Edad a la menarquia | 12 | (1.5) | |
| Edad al primer hijo | 23.5 | (4.5) | |
| Edad a la menopausia | 49 | (3.2) | |
| Antecedente de cáncer de mama | 92 | 20.4 | |
| Antecedente de tabaquismo | 75 | 16.6 | |
| IMC | 29 | (5.5) | |
| Sobrepeso u obesidad | 338 | 75 | |
| Enfermedad crónica | 138 | 30.5 | |
| Hipertensión | 50 | 36.2 | |
| Diabetes | 46 | 33.3 | |
| Hipotiroidismo | 19 | 13.7 | |
| Enfermedades reumáticas | 6 | 4.34 | |
| Otros | 17 | 12.3 | |
| Embarazos | Ninguno | 26 | 5.7 |
| 1 | 79 | 17.5 | |
| 2 | 168 | 37.2 | |
| 3 | 123 | 27.2 | |
| 4 | 40 | 8.8 | |
| Más de 5 | 15 | 3.3 | |
| Embarazos de término | Ninguno | 26 | 5.7% |
| 1 | 113 | 25.0% | |
| 2 | 183 | 40.5% | |
| 3 | 102 | 22.6% | |
| 4 | 21 | 4.6% | |
| Más 5 | 6 | 1.3% | |
| Lactancia | |||
| Positiva | 384 | 85.1% | |
| Negativa | 67 | 14.8% |
De las pacientes con antecedente de cáncer de mama se registraron 92 (20.3%) que acudieron a mastografías de seguimiento. Este último grupo con antecedente de cáncer de mama es más vulnerable a recibir algún reporte falso positivo ante cualquier anormalidad por imagen, que debe descartarse de cualquier recurrencia o nueva neoplasia primaria. Entre las comorbilidades, 138 (30.5%) pacientes padecían alguna enfermedad crónica, sobre todo hipertensión en 50 (36.2%) y diabetes mellitus tipo 2 en 46 (33.3%).28 Cuadro 1
El índice de masa corporal promedio fue de 29 kg/m2, en donde el 75% tenía sobrepeso u obesidad, que son factores de riesgo relevantes para cáncer de mama. Además, se refleja otro problema de salud pública: la obesidad. Se reportó que 75 (16.6%) pacientes tuvieron al tabaquismo como factor de riesgo.29 Cuadro 1
Entre los factores protectores de riesgo reconocidos se registró que 425 (94.2%) pacientes habían estado alguna vez embarazadas y 312 (69.1%) eran multíparas.30 Otro factor protector conocido es la lactancia materna, que fue positiva en 384 (85.1%) pacientes, mientras que la edad promedio al primer recién nacido vivo fue de 23.5 años.31 Cuadro 1
Entre los años 2019 a 2021 diversas clínicas de mastología cerraron y muchas pacientes no acudieron a tamizaje debido a la pandemia de COVID-19, lo que se reflejó con un repunte en la demanda entre el 2022-2023. Figuras 1y2
DISCUSIÓN
El cáncer de mama sigue siendo un problema de salud global y en México no es la excepción. Se estima que la tasa de mortalidad en nuestro país es de 17.19 defunciones por cada cien mil mujeres.32 Se trata de una neoplasia maligna con una manifestación clínica ampliamente heterogénea, que puede cursar desde lo asintomático hasta referir algún nódulo palpable a la autoexploración.33 El principal motivo de consulta en las clínicas de mastología es la mastalgia, que es un síntoma que el 70% de las mujeres experimentará en algún momento de su vida, y que es el motivo de consultas al médico.34,35 La mastalgia es un síntoma que puede asociarse con algún proceso maligno en menos del 3% de los casos.36 En el estudio aquí publicado prácticamente la mayoría de las pacientes cursó asintomática (n = 190; 42.1%). El principal síntoma referido fue un nódulo palpable en 147 (32.5%), seguido de mastalgia 103 (22.8%), telorrea 9 (1.9%) y cambios cutáneos en 2 (0.4%). Cuadro 2
Cuadro 2 Síntomas referidos en la primera consulta y tipo de biopsia tomada (p < 0.05)
| Variables |
Asintomática (n = 190) |
Nódulo palpable (n =147) |
Mastalgia (n =103) |
Telorrea (n = 9) |
Cambio de coloración (n = 2) |
| Tipo de biopsia | Porcentajes (%) | ||||
| Con aguja de corte | 85.8 | 91.8 | 93.2 | 100 | 50 |
| Estereotaxia | 11.6 | 3.4 | 5.8 | - | 50 |
| Excisional | 1.05 | 3.4 | - | - | - |
| Con aguja fina | 1.6 | 1.4 | 1.0 | - | - |
En la actualidad se dispone de múltiples recomendaciones emitidas por diferentes sociedades, en donde la mayoría acuerda iniciar el tamizaje hacia los 40 años.37,38,39 Posterior a la introducción de la mastografía como método de tamizaje, la incidencia de cáncer de mama ha aumentado debido a que hoy en día se diagnostican cánceres en etapas tempranas; en consecuencia se ha conseguido disminuir la mortalidad.40,41,42 Esto, desde luego, con ciertas limitaciones porque no todo método de cribado está exento de riesgos, como por ejemplo los segundos llamados (el término en inglés es conocido como recalls), toma de biopsias por enfermedad benigna, ansiedad, sobrediagnóstico o sobrediagnósticos.43,44
Quizá el riesgo más relevante sean las segundas llamadas, que ocurren cuando se identifica alguna anormalidad en la evaluación y es necesario descartar alguna enfermedad maligna, lo que se reconoce como reportes falsos positivos.11,45 Esto resulta en una situación que genera gran ansiedad en la paciente que, en muchas ocasiones, acudirá a una segunda opinión, por lo que se debe ser cauto en la consejería y evitar caer en un sobrediagnóstico y sobretratamiento, que está demostrado que incrementan el riesgo de morbilidad y mortalidad en la paciente.11,46,47 En el estudio aquí publicado se obtuvo que en el periodo estipulado 1192 pacientes acudieron a un segundo llamado porque hubo 37.8% reportes falsos positivos. Los esfuerzos deben centrarse en no sobretratar a estas pacientes porque, aproximadamente, a un 25% de ellas, con mastografías alteradas, se les repitieron diversas pruebas invasivas innecesarias.
En países con programas de tamizaje organizados se utilizan diversos indicadores de calidad para medir la productividad y el desempeño de la atención hacia la población y, a su vez, implementar estrategias para su mejora.48,49 Una de las recomendaciones de calidad sugiere que la tasa de segundos llamados y la tasa de falsos positivos debe ser menor al 10%.50,51
Se estima que en México incluso hasta un tercio de las mujeres recibirá un reporte de mastografía falso positivo en un plazo de 10 años, lo que debido a ello habrá segundos llamados y en algunos casos intervenciones invasivas desde toma de biopsias hasta intervenciones quirúrgicas.52 En Estados Unidos esta cifra es aún mayor. Kim y su grupo reportan que el segundo llamado se ha incrementado incluso hasta en 41% por el temor de pasar inadvertido un cáncer (falsos negativos). Se reporta que los falsos positivos rondan alrededor del 13%.53 En nuestra unidad, la tasa de segundos llamados es de alrededor del 10.3%, porcentaje cercano a las recomendaciones internacionales. Luego del cálculo de la tasa de falsos positivos, que consiste en dividir los reportes falsos positivos entre los falsos negativos más los verdaderos negativos se obtuvo una tasa del 4.41% en los últimos cinco años. Este porcentaje es aceptable conforme a los indicadores de calidad internacionales.
Las tasas de segundos llamados y falsos positivos son indicadores que varían en cada centro porque existen diversos factores que los condicionan: mala técnica de la toma y calidad del equipo pero, sobre todo, errores en la interpretación de las mastografías.54 Mello-Thoms reporta que del 10 al 30% de las mastografías suelen clasificarse erróneamente.55 En este estudio 4.3% de las mastografías se categorizaron erróneamente.
Lamb y su grupo describen que esto puede deberse a un sesgo de falta de atención denominado “visión en túnel”. Este sesgo impide al ser humano procesar todo su campo visual al mismo tiempo, por lo que puede prestar atención a ciertos patrones imagenológicos en la mastografía de manera inconsciente, ya sea por su forma, tamaño, orientación, entre otros que, en consecuencia, lleva a categorizarlos erróneamente. Además, existen “puntos ciegos” que llevan a centrar detalladamente la atención en ciertos puntos, lo que hace que pase inadvertida una lesión sugerente de malignidad.56
Gran parte de las mastografías practicadas por indicación de tamizaje reportarán lesiones benignas, ya sea de manera clínica o subclínica. A pesar de ello, algunas pueden poner en conflicto al médico radiólogo por sus características imagenológicas, por lo que lleva a categorizarlas con un BI-RADS mayor a 4, lo que en la práctica clínica sugiere la toma de biopsia.57 En el estudio aquí publicado se encontró que de las pacientes con reportes anormales, 279 (93.6%) obtuvieron una mastografía categorizada BI-RADS mayor de 4 al acudir por un estudio de tamizaje, 59 (96.7%) con mastografías diagnósticas y 80 (86.9%) por seguimiento. A todas se les tomó una biopsia por el alto grado de sospecha y resultaron falsos positivos. Es esperado que las pacientes con sospecha clínica, en quienes se solicita un estudio de imagen (mastografía diagnóstica) reciban una mayor categoría, lo que puede representar un sesgo. Cuadro 3
Cuadro 3 Categorización BI-RADS según la indicación del estudio de imagen (p = 0.0077)
| Variables |
Tamizaje 298 (66.0%) |
Diagnóstico 61 (30.1%) |
Seguimiento 92 (4.2%) |
| BI-RADS | |||
| 0 | 10 (3.3%) | 0 | 0 |
| 2 | 3 (1.0%) | 0 | 8 (8.6%) |
| 3 | 6 (2.01%) | 2 (3.2%) | 4 (4.3%) |
| 4A | 159 (53.3%) | 26 (42.6%) | 54 (58.6%) |
| 4B | 82 (27.5%) | 13 (21.3%) | 14 (15.2%) |
| 4C | 32 (10.7%) | 17 (27.8%) | 12 (13.0%) |
| 5 | 6 (2.01%) | 3 (4.9%) | 0 |
En la bibliografía médica los hallazgos que pueden simular procesos malignos suelen agruparse en tres grandes grupos: 1) procesos inflamatorios, 2) condiciones proliferativas y 3) tumores benignos.58 (Cuadro 4) Existen otras afecciones que, de igual manera, pueden simular malignidad en los estudios de imagen: adenosis esclerosante, adenosis tubular, hiperplasia estromal pseudoangiomatosa, quistes, metaplasia apocrina, ganglios linfáticos, linfadenitis, hematomas, cicatrices radiales y lesiones mucocele-like 23 Figura 1
Cuadro 4 Categorías de enfermedades benignas que simulan carcinoma en estudios de imagen
| Enfermedades inflamatorias | Mastitis infecciosas y abscesos mamarios |
| Mastitis granulomatosa | |
| Mastopatía linfocítica | |
| Condiciones proliferativas | Necrosis grasa |
| Fibrosis estromal | |
| Tumores filodes | |
| Fibroadenomas | |
| Adenosis esclerosante | |
| Lesiones papilares | |
| Cicatrices radiales | |
| Tumores benignos | Hamartoma |
| Hiperplasia pseudoangiomatosa | |
| Adenoma tubular | |
| Fibromatosis desmoide | |
| Tumor de células granulares | |
| Miofibroblastoma |
En el estudio aquí publicado las lesiones proliferativas fueron las más prevalentes. El hallazgo con mayor prevalencia fue el fibroadenoma (35%), seguido de la adenosis esclerosante (10.1%) y la mastitis aguda y crónica (10.1%). (Cuadro 5) Al igual que en el estudio aquí publicado, los fibroadenomas son los hallazgos benignos más reportados en la bibliografía internacional y en pacientes en edad reproductiva.26,58 La mayoría de las pacientes con fibroadenomas refirieron un nódulo palpable y algunas cursaron con mastalgia o permanecieron asintomáticas. El segundo grupo más frecuente fueron los procesos inflamatorios, cuyo síntoma principal fue la mastalgia. Cuadro 6
Cuadro 5 Frecuencia de casos por cada hallazgo histopatológico benigno simulador de carcinoma de mama
| Hallazgos | Casos | Porcentajes (5%) |
| Abscesos | 2 | 0.4 |
| Adenosis esclerosante | 46 | 10.1 |
| Adenosis tubular | 5 | 1.1 |
| Calcificaciones | 5 | 1.1 |
| Quistes | 7 | 1.5 |
| Ectasia ductal | 8 | 1.7 |
| Fibroadenoma | 158 | 35.0 |
| Fibrosis estromal | 33 | 7.3 |
| Ganglio | 12 | 2.6 |
| Hemangioma cavernoso | 1 | 0.2 |
| Hiperplasia ductal | 31 | 6.8 |
| Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa | 4 | 0.8 |
| Lipoma | 1 | 0.2 |
| Mastitis aguda y crónica | 46 | 10.1 |
| Mastitis granulomatosa | 44 | 9.7 |
| Metaplasia apocrina | 14 | 3.1 |
| Necrosis grasa | 6 | 1.3 |
| Lesiones papilares | 12 | 2.6 |
| Tejido mamario | 7 | 1.5 |
| Tumor filodes | 9 | 1.9 |
Cuadro 6 Hallazgos histopatológicos benignos y síntomas relacionados en la primera consulta
|
Asintomática (n = 190) |
Nódulo palpable (n = 147) |
Mastalgia (n = 103) |
Telorrea (n = 9) |
Cambio de coloración (n = 2) |
|
| Diagnóstico histopatológico | Porcentajes (%) | ||||
| Fibroadenoma | 23.6 | 55.1 | 31 | - | - |
| Adenosis esclerosante | 17.9 | 2.7 | 4.8 | 33.3 | - |
| Fibrosis estromal | 12.1 | 3.4 | 3.9 | - | 50 |
| Hiperplasia ductal | 10.5 | 6.1 | 1.0 | - | 50 |
| Mastitis aguda y crónica | 8.9 | 6.8 | 16.5 | 22.2 | - |
| Mastitis granulomatosa | 4.7 | 6.8 | 24.3 | - | - |
| Metaplasia apocrina | 4.2 | 2.7 | 1.9 | - | - |
| Lesiones papilares | 3.7 | 0.7 | 2.9 | 11.1 | - |
| Quistes | 2.6 | 0.7 | 1.0 | - | - |
| Ganglios | 2.6 | 4.1 | 1.0 | - | - |
| Calcificaciones | 2.1 | 0.7 | - | - | |
| Adenosis tubular | 1.6 | 1.9 | - | - | |
| Ectasia ductal | 1.6 | 1.4 | 1.9 | 11,1 | - |
| Tejido mamario | 1.6 | 1.4 | 1.9 | - | - |
| Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa | 1.05 | 1.3 | - | - | - |
| Tumor filodes | - | 4.8 | 1.0 | 11,1 | - |
| Lipoma | - | 0.7 | - | - | - |
| Necrosis grasa | - | 0.7 | 1.9 | 11,1 | - |
| Absceso mamario | - | - | 1.9 | - | - |
| Hemangioma cavernoso | - | - | 1.0 | - | - |
Por lo que se refiere a las condiciones inflamatorias, los abscesos suelen ser complicaciones de las mastitis infecciosas, sobre todo en población con antecedente de lactancia reciente. En la mastografía puede observarse engrosamiento cutáneo, asimetría, distorsión de la arquitectura e, incluso, un nódulo. En la ecografía puede conseguirse apreciar colecciones multilobuladas.58
La mastitis granulomatosa es una afección de causa desconocida, sin foco infeccioso identificable. Los hallazgos por estudios de imagen van desde nódulos, asimetrías, trabéculas hasta engrosamiento cutáneo.59 La mastopatía linfocítica es un proceso en el que se evidencian infiltrados linfocitarios, clínicamente asintomáticos. La bilateralidad es frecuente y se asocia en pacientes con enfermedades autoinmunitarias, como la tiroiditis de Hashimoto o el lupus eritematoso sistémico. En múltiples ocasiones, por mastografía, puede quedar oculta o como un nódulo mal definido o asimetría, mientras que por ecografía se advierte un nódulo irregular, hipoecoico, con sombra acústica posterior.58 En ocasiones, los procesos inflamatorios pueden significar un reto para el médico porque suelen ser resistentes a distintos tratamientos y, por ende, multitratados, lo que origina desesperación en la paciente. En el estudio motivo de esta publicación la mayoría de las pacientes había recibido tratamiento antibiótico y analgésico, incluso en algunas una intervención quirúrgica, lo que aumentó la morbilidad. Cuadro 7
Cuadro 7 Tratamiento indicado según cada hallazgo histopatológico benigno simulador de malignidad al estudio mastográfico
|
Vigilancia (n = 220) |
Extirpación (n =170) |
Antibiótico (n = 44) |
Antiinflamatorio (n = 17) |
|
| Diagnóstico | Porcentajes | |||
| Fibroadenoma | 35 | 55.1 | - | - |
| Adenosis esclerosante | 17.7 | 4.1 | - | - |
| Fibrosis estromal | 12.7 | 2.5 | - | - |
| Mastitis aguda y crónica | 5.9 | 4.7 | 34.1 | 58.8 |
| Hiperplasia ductal | 5 | 11.8 | - | - |
| Metaplasia apocrina | 4.5 | 2.3 | - | - |
| Ganglio | 4.5 | 2.3 | - | - |
| Tejido mamario | 3.1 | - | - | - |
| Mastitis granulomatosa | 1.3 | 4.7 | 63.3 | 29.4 |
| Quistes | 2.3 | 1.2 | - | - |
| Ectasia ductal | 2.3 | 1.8 | - | - |
| Adenosis tubular | 1.8 | 0.6 | - | - |
| Calcificaciones | 1.4 | 1.2 | - | - |
| Lesiones papilares | 0.9 | 5.9 | - | 5.8 |
| Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa | 0.4 | 1.8 | - | - |
| Tumor filodes | 0.4 | 4.7 | - | .- |
| Lipoma | 0.6 | - | - | |
| Necrosis grasa | 0.4 | 2.9 | - | - |
| Absceso mamario | - | - | 2.3 | 5.8 |
| Hemangioma cavernoso | - | 0.6 | - | - |
En condiciones proliferativas hay necrosis grasa, que es un proceso que puede ser secundario a un traumatismo, casi siempre cercano a la piel o a la areola, debido que son los sitios anatómicos más vulnerables a los traumatismos.60 En los estudios de imagen dependerá de la temporalidad de la lesión. Al principio puede observarse alguna alteración de las células grasas, con infiltrados hemorrágicos o inflamatorios. Posteriormente, los fibroblastos reemplazarán al tejido graso y podrán apreciarse nódulos complejos, con bandas ecogénicas y una sombra acústica posterior. En la mastografía suelen reportarse como quistes oleosos, nódulos espiculados, asimetrías con calcificaciones pleomórficas que son por demás indicativos de sospecha de un proceso maligno.60,61
Otra alteración proliferativa es la adenosis esclerosante, que suele manifestarse en pacientes posmenopáusicas. A la exploración física puede percibirse como un nódulo palpable. En la imagen radiológica hay distorsión de la arquitectura y microcalcificaciones indeterminadas, amorfas o pleomórficas.26 Otra condición son los fibroadenomas, que suelen aparecer en mujeres en edad reproductiva que clínicamente se manifiestan en forma de nódulos firmes, movibles, no dolorosos. Un porcentaje menor a 2 al 4% puede asociarse con calcificaciones e, incluso en la ecografía Doppler pueden mostrar vascularidad. Ante un aumento de volumen rápido debe descartarse un tumor filodes, que suele asociarse con malignidad en un porcentaje mayor: entre 30 a 35%.60,62 En las lesiones papilares puede observarse un componente sólido que se extiende hacia el lumen, que puede estar encapsulado, por lo que debe diferenciarse de un carcinoma ductal.63 Las cicatrices radiales pueden parecer estrepitosas debido a que suelen manifestarse como distorsiones de la arquitectura, con nódulos espiculados y mal definidos. Es necesario tener en cuenta los antecedentes de la paciente, que casi siempre ha tenido procedimientos invasivos previos, como toma de una biopsia, lo que favorece el diagnóstico diferencial.64,65
Los tumores benignos que pueden simular un carcinoma son varios, entre ellos los hamartomas, que se componen de tejido adiposo, fibroso y glandular y en la mastografía se aprecian como si fuera un nódulo definido. En la ecografía pueden parecer de contenido heterogéneo, con una cápsula gruesa. Es importante distinguirlos de tumores filodes o sarcomas.58
La hiperplasia estromal pseudoangiomatosa es benigna. En mujeres premenopáusicas se asocia con la exposición hormonal, que puede coexistir con lesiones malignas. Por lo general, en los estudios de imagen no suele tener un patrón específico, sino que se aprecian asimetrías y distorsiones de la arquitectura y no tanto un nódulo. El adenoma tubular se manifiesta en forma de masa encapsulada, con márgenes pobremente definidos en mujeres posmenopáusicas, lo que levanta la sospecha de malignidad.26 La fibromatosis desmoide es difícil diferenciarla de malignidad solo con las herramientas de imagen porque su apariencia es de nódulos espiculados de alta densidad, con una sombra acústica posterior a la ecografía, por lo que casi siempre se opta por la extirpación amplia de estas lesiones.58 El miofibroblastoma es un tumor raro, sobre todo en mujeres posmenopáusicas que suele ser un nódulo único, no doloroso, movible, de crecimiento lento, similar a la clínica de los fibroadenomas; sin embargo, por edad, debe diferenciarse de otras lesiones.63,66
Otras lesiones fuera de la clasificación, pero que suelen ser de alta incidencia, son los ganglios linfáticos inflamatorios, que las más de las veces aparecen en el cuadrante superior externo y pueden tener moderada densidad a la mastografía, lo que obliga a descartar algún otro proceso. 27
En el Cuadro 7 puede comprobarse que el tratamiento de estos hallazgos es diverso: desde mantener en vigilancia hasta procedimientos invasivos, como la extirpación. En la muestra aquí estudiada, la mayoría permaneció en vigilancia con su tamizaje habitual. Todas las pacientes estudiadas tuvieron una prueba invasiva en primera instancia, que fue la biopsia previa, en donde a la mayoría se le tomó una biopsia con aguja de corte; practicar otro procedimiento invasivo aumenta la morbilidad. Esto, a la vez, dificulta el seguimiento por el proceso de cicatrización de estos procedimientos, que pueden llevar a la formación de cicatrices radiales, que es posible oculten un proceso maligno en los futuros estudios de imagen.67,68
CONCLUSIONES
El cáncer de mama sigue siendo un problema mundial de salud pública, y México no es la excepción. Sin duda que en la actualidad se dispone de mejores programas de tamizaje y tecnología que en décadas pasadas que permiten diagnosticar cánceres en etapas más tempranas; pero también es verdad que hay desventajas, como los resultados falsos positivos.
Existen estándares de calidad que dictan que tanto la tasa de falsos positivos como de segundos llamados no debe exceder el 10%. La tasa de falsos positivos aquí reportada fue del 4.3% en los últimos cinco años, aceptable debido a que se trata de un centro de referencia o de tercer nivel.
No debiera pasar inadvertido que las pacientes con un reporte falso positivo, que les genera una situación estresante por el impacto de recibir una mala noticia cambia su entorno biopsicosocial. Por lo general, la mayoría acudirá en busca de una segunda opinión y volverán a pasar por procedimientos invasivos innecesarios, que van desde la toma de biopsia hasta intervenciones quirúrgicas. Del estudio aquí publicado, a 170 (37.6%) pacientes se les extirpó la lesión, con reporte benigno de patología, que es una cantidad significativa. Esto sin dejar de lado que cada intervención quirúrgica aumenta la morbilidad y mortalidad de la paciente.
Es importante tomar en consideración la edad de la paciente y sus factores de riesgo. Gran parte de los hallazgos mastográficos que simulan algún carcinoma, al final resultan benignos, por lo que se debe ser cauto en la toma de decisiones terapéuticas y optar, en primera instancia, por una conducta conservadora, siempre que sea posible.
