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INTRODUCCIÓN
La diabetes gestacional es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono identificada por primera vez durante el embarazo; representa el diagnóstico más frecuente en las embarazadas que padecen algún tipo de diabetes.1,2
La diabetes gestacional se asocia con complicaciones en 5 a 6% de los casos; se relaciona con alto riesgo de desenlaces maternos adversos:3,4 primigestas a quienes se practica cesárea, nacimiento pretérmino, trastornos hipertensivos del embarazo, muerte intrauterina tardía, traumatismo perineal, mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes a largo plazo.5,6 Para el neonato también existe elevado riesgo de complicaciones: macrosomía, distocia de hombros, aumento de la circunferencia abdominal, traumatismo al nacimiento, disminución del surfactante pulmonar, hipoglucemia neonatal;4,7 incluso riesgos en etapa posnatal: hipoglucemia, trastornos respiratorios, poliglobulia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia y trombosis de la vena renal.4,8
En condiciones normales las pacientes con embarazo múltiple tienen mayor riesgo de complicaciones materno-fetales que las mujeres con embarazo único,7,9 además de riesgo elevado de diabetes gestacional.10 Aún se discute si la diabetes gestacional aumenta el riesgo de desenlaces adversos en pacientes con embarazo múltiple.5
Con base en lo anterior, el objetivo de este estudio fue: evaluar y comparar la asociación entre diabetes gestacional y desenlaces materno-perinatales adversos en pacientes con embarazo múltiple.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de cohorte retrospectiva, emprendido en pacientes con embarazo gemelar, sin comorbilidades diagnosticadas, admitidas a la Clínica Universitaria Bolivariana de Medellín, Colombia, entre enero de 2013 y enero de 2017. Se compararon los desenlaces maternos y perinatales hasta el alta de los recién nacidos de madres con y sin diabetes gestacional. Para el análisis estadístico se estimaron asociaciones crudas y ajustadas.
Criterios de inclusión: pacientes con embarazo múltiple atendidas en la institución. Criterios de exclusión: pacientes con morbilidad pregestacional hipertensión arterial, inmunosupresión, enfermedad neoplásica, antecedente de diabetes pregestacional, complicaciones asociadas con el embarazo monocorial que requirieron tratamiento quirúrgico. Figura 1
Se conformaron dos grupos de estudio, grupo 1: pacientes con embarazo gemelar según la coexistencia o no de diabetes gestacional descrita en la historia clínica, ambas del mismo año cronológico; el grupo expuesto con embarazo gemelar y diabetes gestacional, y grupo 2 control: pacientes con embarazo gemelar sin diabetes gestacional.
De la historia clínica se obtuvo la información sociodemográfica de las pacientes: edad al momento de la primera consulta prenatal en la institución, índice de masa corporal y clasificación del peso según la Organización Mundial de la Salud. Se registraron los antecedentes obstétricos de paridad, diabetes gestacional y macrosomía.
Del embarazo actual se indagó acerca de la prueba diagnóstica de diabetes gestacional, semanas de gestación al diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional solo para el grupo de estudio, además de la vía de finalización del embarazo, semanas de gestación al parto y desenlaces maternos: nacimiento pretérmino, polihidramnios relacionado con diabetes gestacional, colestasis gestacional, trastorno hipertensivo asociado con el embarazo e infección puerperal.
Entre las variables perinatales se obtuvo la información del peso al nacimiento en gramos, desenlaces perinatales de macrosomía fetal, taquipnea transitoria del recién nacido, enfermedad de membrana hialina, ictericia con requerimiento de fototerapia, hipoglucemia con requerimiento de flujo metabólico, hemorragia intraventricular, trastorno hidroelectrolítico, hipotermia, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales y estado vital al nacimiento y alta hospitalaria.
Análisis estadístico
Se describieron las variables cuantitativas con medidas de tendencia central y de dispersión, según la distribución normal de las variables, con la prueba Shapiro-Wilks; y las variables cualitativas con medidas de frecuencia absolutas y relativas.
La comparación de las características clínicas de variables cualitativas y cuantitativas, según la coexistencia de diabetes gestacional, se llevó a cabo con la prueba χ2 y t de Student, respectivamente.
De acuerdo con la distribución normal de las variables cuantitativas, se obtuvo la diferencia de medias con el intervalo de confianza de 95%, y de medianas con el estimador de Hodges-Lehmann diferencias entre los miembros de dos poblaciones para muestras independientes.
La asociación cruda de diabetes gestacional y los desenlaces materno-perinatales en pacientes con embarazo gemelar se calculó con el modelo multivariado de Poisson, considerando la variable dependiente de diabetes gestacional y la independiente los desenlaces materno-perinatales. La asociación entre diabetes gestacional y desenlaces perinatales se ajustó por peso al nacimiento.
La información recopilada se integró en una base de datos con el programa Excel y, posteriormente, se analizó con el programa estadístico IBM SPSS Statistics 24.
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Pontificia Bolivariana y por la Clínica Universitaria Bolivariana.
RESULTADOS
Se registraron 87 pacientes con embarazos gemelares: 35 con diabetes gestacional y 52 sin diabetes gestacional, entre 228 eventos atendidos en el periodo de estudio. Figura 1
El promedio de edad de las pacientes fue de 29.2 años DE ± 7.1, sin diferencias en los grupos. El sobrepeso y la obesidad predominaron en ambos grupos de estudio 30 de 35 en comparación con 35 de 52; p = 0.112. Las variables primigesta, antecedente de diabetes gestacional y macrosomía fetal fueron significativamente más frecuentes en el grupo de diabetes gestacional que en el grupo control p < 0.05. Cuadro 1
Cuadro 1. Características clínicas de las pacientes con embarazo gemelar según la diabetes gestacional
| Características | Diabetes gestacional | p | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Sí n = 35 | No n = 52 | ||||
| Edad años; media DS | 33.1 | 26.6 | 0.555a | ||
| Índice de masa corporal media y DS | 28.3 | 26.7 | 0.0713a | ||
| Normal | 5 | 17 | 0.112b | ||
| Sobrepeso | 16 | 22 | |||
| Obesidad | 14 | 13 | |||
| Paridad | |||||
| Primigesta | 29 | 27 | 0.012 b | ||
| Secundigesta | 4 | 15 | |||
| Multigesta | 2 | 10 | |||
| Antecedente diabetes gestacional | 9 | 1 | 0.001 b | ||
| Antecedente macrosomía | 5 | 0 | 0.005 b | ||
| Prueba diagnóstica de diabetes gestacional | |||||
| Prueba de tolerancia oral a la glucosa 100 g | 6 | - | |||
| Prueba de tolerancia oral a la glucosa 75 g | 29 | - | |||
| Semanas de gestación al diagnóstico de diabetes gestacional semanas, mediana RIQ | 27.1 24.3 - 30 | - | - | ||
| Tratamiento de diabetes gestacional | |||||
| Dieta | 31 | - | - | ||
| Oral | 7 | - | - | ||
| Insulina | 12 | - | - | ||
a T de Studentb χ2.
El diagnóstico de diabetes gestacional se estableció en 29 de 35 pacientes mediante la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, y la mediana de semanas de gestación al diagnóstico fue 27 rango intercuartílico 24.3-30. La modificación de los hábitos alimenticios en el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional se recomendó en 31 de 35 de las pacientes con embarazo gemelar y diabetes gestacional; al mismo tiempo se inició el tratamiento por vía oral o con la aplicación de insulina cuando el 35% o más del control metabólico de las madres, evaluado con glucometrías, estuvo alterado. Siete de 35 mujeres recibieron hipoglucemiantes orales y 12 de 35 insulina. Cuadro 1
En ninguno de los grupos se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces maternos; sin embargo, la finalización del embarazo por cesárea en el grupo con diabetes gestacional fue 0.83 veces más alto que el de las embarazadas sin diabetes gestacional RR: 0.83; IC95%: 0.69-099. Cuadro 2
Cuadro 2 Desenlaces maternos según diabetes gestacional en las pacientes con embarazo gemelar
| Desenlaces maternos | Diabetes gestacional | Riesgo relativo crudo IC95%, valor de p | |
|---|---|---|---|
| Sí n = 35 | No n = 52 | ||
| Finalización del embarazo por cesárea | 28 | 50 | 0.83 0.69 - 0.99. 0.039 |
| Edad gestacional al parto media y DS | 35.2 | 35.1 | 0.01 -0.90 - 0.92. 0.980* |
| Trastorno hipertensivo asociado con el embarazo | 14 | 14 | 1.48 0.81 - 2.71. 0.199 |
| Nacimiento pretérmino | 18 | 18 | 1.48 0.90 - 2.43. 0.116 |
| Polihidramnios | 4 | 1 | 5.94 0.69 - 50.97 0.104 |
| Infección puerperal | 2 | 3 | 0.99 0.17 - 5.62. 0.991 |
| Colestasis gestacional | 2 | 2 | 1.48 0.21 - 10.05. 0.685 |
*Diferencia de medias IC95%.
El peso al nacimiento fue similar en ambos grupos, y se registró mayor riesgo de taquipnea transitoria en las embarazadas con diabetes gestacional en comparación con las de sin la enfermedad RR: 2.06; IC95%: 1.08-3.92. Incluso, luego de ajustar por peso al nacimiento, se obtuvo un RR: 2.49; IC95%: 1.35-4.57. La diabetes gestacional representó un factor de riesgo independiente de trastorno hidroelectrolítico, principalmente asociado con trastornos del potasio RR: 8.09; IC95%: 1.60 - 41,01. Solo se informaron muertes neonatales en el grupo de pacientes sin diabetes gestacional 3 de 104, y de factor común tenían diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino.
DISCUSIÓN
La edad y el peso son factores de riesgo de diabetes gestacional; en nuestro grupo de pacientes la edad al momento de la concepción fue mayor en el grupo de diabetes gestacional, con una media de 33 años, no hubo diferencia estadísticamente significativa y fue similar a las de la cohorte de Alkaabi y colaboradores, quienes informaron una media de 30.1 años.8 Las semanas de gestación al diagnóstico fueron 27.1, un poco tardías en comparación con otras poblaciones, que mencionan esta variable de 25 semanas; sin embargo, la evaluada en este estudio es congruente con la recomendación del American College Obstetrics and Gynecology,1 entre las semanas 24 y 28 de la gestación.11
El peso materno se relaciona con alto riesgo de diabetes gestacional; aunque un estudio reportó que fue menos marcado en pacientes con embarazos gemelares comparado con el mismo IMC de mujeres con embarazo único.12 En la cohorte aquí reportada predominó el sobrepeso, sobre todo en el grupo de diabetes gestacional 16 de 35, sin diferencia estadísticamente significativa. Una cohorte retrospectiva con 487,870 casos, de los que 7860 correspondieron a embarazos gemelares, evaluó el desenlace compuesto de riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional y nacimiento por cesárea a medida que aumentaba el IMC materno. Esas asociaciones fueron menores en pacientes con embarazos gemelares en comparación con únicos asociación de IMC ≥ 40 kg/m2 con el desenlace primario: riesgo absoluto relativo [RRA] de 3.10; IC95%: 2.96-3.24 en gestaciones únicas versus RRA: 1.74; IC95%: 1.37-2.20 en gemelos. Concluyen que la asociación entre obesidad materna y desenlaces adversos del embarazo es más débil que la observada en embarazos únicos.12
El control glucémico es uno de los factores más importantes a modificar para repercutir en los desenlaces maternos y perinatales. A la mayoría de las pacientes se les indica terapia nutricional, como ocurrió en 31 de 35 pacientes de estudio, y 12 de 35 requirieron tratamiento adicional con insulina, y 7 de 35 medicamento por vía oral. Otras poblaciones han requerido mayor administración de insulina 68%; sin embargo, también se ha informado que existe mayor posibilidad de que las pacientes nulíparas tengan un control adecuado con dieta y ejercicio, características identificadas en nuestra población.11 La cesárea es la vía más frecuente de finalización de los embarazos gemelares; con base en esto, no se encontró asociación de riesgo en pacientes con diabetes gestacional.7,11,13
La mayoría de nuestras pacientes eran primigestas 29 de 35 en el grupo de estudio comparado con el grupo control 27 de 52, similar a la cohorte de Dave y colaboradores.11 No obstante, otros grupos poblacionales muestran mayor cantidad de pacientes con embarazo gemelar, generalmente multigestas, casi siempre en su segundo embarazo. Esta diferencia puede radicar en que para nuestra población no es tan frecuente el acceso a tratamientos de reproducción asistida, que supone uno de los factores más habituales en el embarazo gemelar en otras poblaciones, incluso del 43% en la cohorte de Alkkabi y colaboradores,8 comparado con otros autores que señalan 24 y 31% en este grupo de pacientes;5,11 sin embargo, no ahondamos en este factor en la muestra aquí estudiada y desconocemos su prevalencia. El antecedente de diabetes gestacional se registró en 9 de 35 de los embarazos gemelares con diabetes gestacional en comparación con de 52 del grupo control, con una diferencia estadísticamente significativa y en coincidencia con los hallazgos en cohortes previas, que registraron 16 de 109 pacientes con diabetes gestacional, con antecedente de diabetes en el embarazo previo y 6 de 295 pacientes sin diabetes gestacional.8 Esto demuestra nuevamente que el antecedente de diabetes gestacional en el embarazo previo confiere un riesgo adicional para embarazos posteriores y no tiene un comportamiento diferente en los embarazos gemelares.
El antecedente de feto macrosómico en el embarazo previo se encontró en 5 de 35 de pacientes con diabetes gestacional en comparación con ninguno en el grupo control, con diferencia estadísticamente significativa y confiriendo mayor probabilidad de padecer diabetes gestacional en el embarazo posterior. El polihidramnios, aunque no demostró una diferencia significativa, fue más frecuente en las mujeres con embarazo gemelar y diabetes gestacional. Ésta es un predictor de macrosomía en embarazos únicos, pero no se comporta de la misma forma en embarazos gemelares, incluso es menos probable que se asocie con crecimiento fetal acelerado.14 Por el contrario, las pacientes con diabetes gestacional con adecuado control metabólico pueden mostrar un efecto contrario al esperado en la ganancia de peso fetal y se ha relacionado con fetos pequeños, incluso se ha demostrado mayor incidencia de recién nacidos pequeños para la edad gestacional.7,15 En la cohorte aquí reportada se observaron pacientes con diabetes gestacional y fetos con menos de 2500 g, sin diferencia estadísticamente significativa que permita establecer una asociación. Una de las explicaciones plausibles para este efecto es la restricción del crecimiento por los límites del tamaño placentario, estado hiperglucémico que puede beneficiar las altas demandas de energía en un embarazo gemelar y la competencia entre los fetos por los nutrientes. Esto puede limitar las consecuencias del crecimiento fetal excesivo asociado con restricción del crecimiento intrauterino, miocardiopatía hipertrófica, óbito, distocia y traumatismo neonatal en pacientes con embarazo único; a pesar de ello, hasta el momento representa un mecanismo desconocido.7
No se encontraron diferencias en cuanto a las semanas de gestación al momento del parto en las pacientes con embarazo gemelar, con y sin diabetes gestacional, similar a otros grupos poblacionales;8,11 no obstante, otros investigadores relacionan la diabetes gestacional en embarazos gemelares con más semanas de gestación comparadas con grupos control, incluso lo consideran un factor protector en términos de prematurez,7 pero no es correcto asegurar que un proceso patológico pueda tener un efecto benéfico y se requiere mayor investigación al respecto.
El trastorno hipertensivo del embarazo, en todo su espectro, apareció frecuentemente asociado con diabetes gestacional en pacientes con embarazos gemelares 40% comparado con el grupo control 26.9%, lo que coincide con lo informado por otros investigadores.5,11
El estudio de Mei y colaboradores,16 quienes evaluaron la influencia de la diabetes gestacional en los desenlaces perinatales de pacientes con embarazos gemelares y su repercusión en el crecimiento de sus hijos, desde la semana 6 hasta los 12 meses de edad corregida. La evaluación no mostró que la diabetes gestacional se correlacionara con los desenlaces perinatales. En pacientes con embarazos gemelares monocoriales biamnióticos la diabetes gestacional se correlacionó con trastornos hipertensivos del embarazo y feto pequeño para la edad gestacional OR: 2.68; IC95%: 1.16-6.04 y OR: 0.35; IC95%: 0.16-0.76, respectivamente con alto riesgo de sobrepeso infantil a los 6 meses de edad corregida en fetos de pacientes con embarazos monocoriales y bicoriales biamnióticos OR: 2.32; IC95%: 1.05-5.09 y OR: 2; IC95%: 1.13-3.53, respectivamente.
No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto al ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. De hecho fue más frecuente en los hijos de madres sin diabetes gestacional 35 de 104 comparado con el grupo de estudio 18 de 70; Cuadro 3. Tampoco hubo diferencia cuando se ajustó por edad gestacional, lo que coincide con otras.5,11 Por el contrario, en un estudio retrospectivo de corte transversal, llevado a cabo en 645 mujeres con embarazos gemelares bicoriales se encontró mayor asociación de riesgo para la admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales OR: 1.70; IC95%: 1.06-2.72, aunque poco significativa.17 La falta de asociación con estos desenlaces puede deberse al alto riesgo basal de las complicaciones de mujeres con embarazos gemelares, incluso sin comorbilidades, sobre todo por la tasa elevada de prematuridad.18
Cuadro 3 Desenlaces perinatales según diabetes gestacional en las pacientes con embarazo gemelar
| Desenlaces | Diabetes gestacional | Riesgo relativo IC95% y valor de p χ2 | ||
|---|---|---|---|---|
| Sí n = 70 | No n = 104 | Crudo | Ajustado* | |
| Peso al nacimiento g | 2237 2017 - 2465 | 2285 1875 - 2550 | 0 -140 - 120 | |
| Peso al nacimiento menor de 2500 g | 54 | 73 | 1.09 0.91 - 1.31 0.311 | |
| Taquipnea transitoria | 18 | 13 | 2.06 1.08 - 3.92 0.029 | 2.49 1.35 - 4.57 0.003 |
| Membrana hialina | 4 | 7 | 0.85 0.26 - 2.792 0.788 | 1.14 0.33 - 3.84 0.837 |
| Hemorragia interventricular | 1 | 2 | 0.74 0.07 - 8.03 0.807 | 1.30 0.39 - 4.25 0.668 |
| Ingreso a unidad cuidado intensivo | 18 | 35 | 0.78 0.48 - 1.25 0.299 | 0.896 0.56 - 1.39 0.601 |
| Hipoglicemia grave | 4 | 2 | 3.014 0.57 - 16.01 0.195 | 3.28 0.59 - 18.11 0.173 |
| Ictericia y fototerapia | 14 | 27 | 0.782 0.44 - 1.38 0.396 | 0.946 0.54 - 1.62 0.812 |
| Trastorno hidroelectrolítico | 5 | 2 | 3.76 0.75 - 18.87 0.107 | 8.09 1.60 - 41.01 0.012 |
| Hipotermia | - | 1 | 0.01 0.00 - 0.07 < 0.001 | 0.68 0.61 - 0.77 < 0.001 |
| Muerte neonatal | - | 3 | 0.03 0.00 - 0.09 < 0.001 | |
*Riesgo relativo ajustado por peso al nacer.
Similar a los hallazgos de un metanálisis acerca de desenlaces en embarazos gemelares con diabetes gestacional no se encontró diferencia en cuanto a semanas de gestación al parto ni peso al nacimiento.19 Por el contrario, se encontró asociación entre pacientes con embarazo gemelar con diabetes gestacional y taquipnea transitoria al nacimiento RR: 2,057; IC95%: 1.078-3.924: p = 0.029, que se mantuvo cuando se ajustó por edad gestacional al nacimiento RR: 2.491; IC95%: 1.35-4.57; p = 0.003. Se observó riesgo elevado de trastorno hidroelectrolítico en los neonatos ajustado por edad gestacional Cuadro 3. Aunque en la bibliografía no se han advertido diferencias en cuanto a dificultad respiratoria al nacimiento, otros estudios informan esta variable en hijos de madres con diabetes gestacional y embarazos gemelares.5,19
Como se esperaba, la hipoglucemia fue más frecuente en los recién nacidos de madres con embarazo gemelar con diabetes gestacional 4 de 70 comparada con el grupo control 2 de 104, sin diferencia estadísticamente significativa. Similar al ensayo de Guillén-Sacoto,20 que incluyó 120 pacientes con embarazo gemelar y 240 con embarazo único, se observó que los recién nacidos de madres con diabetes gestacional con embarazo gemelar tuvieron mayor riesgo de hipoglucemia OR: 4.71; IC95%: 1.38-16.07; p = 0.013. Otras cohortes han informado resultados similares en pacientes con embarazos gemelares con y sin diabetes gestacional;5 no obstante, diversos investigadores señalan que la diabetes representa un factor determinante de riesgo de hpoglucemia clínica OR: 4.87; IC95%: 3.74-6.29.13
La diabetes gestacional se ha relacionado con alto riesgo de poliglobulia,20 ictericia y requerimiento de fototerapia en pacientes con embarazo único, y hasta la fecha no se ha reportado que este riesgo aumente en pacientes con embarazos gemelares. En el estudio aquí publicado no se encontraron diferencias significativas y, de hecho, fue más frecuente en recién nacidos de pacientes con embarazos gemelares sin diabetes 26 en comparación con 20.3%. Este hallazgo puede atribuirse a la cantidad limitada de muestra, pues un estudio emprendido en 3901 pacientes con embarazos gemelares reportó un 10.6% de ictericia neonatal en comparación con 6.7% del grupo control RR: 1.56; IC95%: 1.1-2.2.5
Hasta ahora, se conoce poco acerca del comportamiento de la glucemia en pacientes con embarazo gemelar y la gravedad de la alteración. Un estudio japonés, emprendido en 471 pacientes con embarazo gemelar o único con diabetes gestacional solo 20 de las gestaciones gemelares tuvieron diabetes gestacional. Al comparar la edad gestacional al momento del diagnóstico, resultados de la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, hemoglobina glucosilada, índice de sensibilidad a la secreción de insulina y requerimientos de insulina antes del parto, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en ninguno de estos desenlaces. Esto sugiere que la gravedad de la alteración de la glucemia de pacientes con embarazo gemelar con diabetes gestacional es similar a la de mujeres con embarazo único.21 Esto, a sus vez, coincide en que los desenlaces perinatales se vean afectados por otros factores que por la diabetes gestacional per se.22 De esta forma, no existe ningún riesgo de morbilidad asociado con esta alteración, pero uno de los factores determinantes son las semanas de gestación al nacimiento.23
Una posible explicación es cuando se comparan las características histopatológicas placentarias y los desenlaces neonatales de embarazos únicos con los gemelares bicoriales-biamnióticos con diabetes gestacional. Las pacientes con embarazo único mostraron tasas más altas de mala perfusión vascular materna 54.4 vs 30.7%; p < 0.001, villitis de etiología desconocida 5.7 vs 0.9%, p = 0.040, inmadurez de las vellosidades 10.1 vs 0.9%; p = 0.001 y peso de la placenta menor al percentil 10 16.7 vs 8.8%; p = 0.049, mientras que el desenlace neonatal compuesto fue más común en mujeres con embarazo gemelar 54.3 vs 14% p = < 0.001 y solo se asoció con menos semanas de gestación. Estos hallazgos sugieren que las alteraciones placentarias asociadas con diabetes gestacional son diferentes en pacientes con embarazo gemelar y pueden diferir en los efectos del desarrollo y función placentaria, además de la condición del feto y los desenlaces perinatales. Además, las lesiones por mala perfusión vascular, que resultan en hipoxia e isquemia, se han correlacionado con insuficiencia placentaria, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y trastornos hipertensivos del embarazo, lesiones frecuentes, obesidad con diabetes gestacional; sin embargo, estos estudios histopatológicos no se correlacionaron con el control glucémico materno.23
Aunque las pacientes con embarazos gemelares y únicos con diabetes gestacional se consideran de alto riesgo y requieren tratamiento óptimo para disminuir los desenlaces adversos, no es tan consistente la evidencia para guiar un protocolo definido, ni existe consenso acerca del momento ideal para finalizar el embarazo. Con base en lo anterior, se requieren estudios adicionales para definir las pautas claras en estos escenarios clínicos. Aunque los desenlaces neonatales difieren entre múltiples y únicos, es importante seguir aplicando los criterios establecidos para los embarazos únicos.14 Del mismo modo, las diferencias en el crecimiento fetal de pacientes con diabetes gestacional con embarazos únicos o gemelares plantean la necesidad de conocer estas características como parte de los criterios diagnósticos.18,24 Aunque es claro que las pacientes que padecen diabetes gestacional durante el embarazo tienen riesgo elevado de evolucionar a diabetes tipo 2, hasta el momento no se sabe si el antecedente de embarazo gemelar se relaciona o tiene algún efecto potenciador de este riesgo.
Una de las principales limitaciones publicadas en la bibliografía de pacientes con embarazo gemelar y diabetes gestacional es la cantidad reducida de muestras evaluadas y que gran cantidad de los estudios sean retrospectivos. Esto vuelve a poner en su sitio la necesidad de llevar a cabo ensayos prospectivos, que permitan orientar a consensos de diagnóstico, vigilancia y tratamiento en esta población.
Este estudio destaca, por su enfoque específico en embarazos gemelares, una población con características y desafíos únicos en el ámbito obstétrico. La inclusión de todas las pacientes permitió obtener conclusiones con mayor aplicación a esta categoría específica de embarazadas. Además, se recalca en la evaluación de desenlaces específicos maternos y perinatales que proporcionan una visión amplia de las posibles complicaciones vinculadas con la diabetes gestacional en embarazos gemelares. Sin embargo, las debilidades que deben considerarse al interpretar los resultados y la limitación inherente al diseño retrospectivo, implican posibles restricciones en la disponibilidad y calidad de la información recopilada, la falta de control de algunos sesgos de información, así como la capacidad para establecer relaciones de causalidad.
CONCLUSIONES
El embarazo gemelar es una condición de alto riesgo, con o sin la coexistencia con otras morbilidades, pero la diabetes como diagnóstico adicional no se comporta consistentemente como un factor que empeore los desenlaces neonatales adversos. Esto puede explicarse por mecanismos fisiopatológicos diferentes que aún no son claros, incluida la afectación placentaria. La falta de asociación con estos desenlaces puede deberse al mayor riesgo basal de este tipo de complicaciones en el embarazo gemelar, incluso sin comorbilidades, sobre todo por la elevada tasa de prematurez. Sin embargo, la taquipnea transitoria al nacimiento y el trastorno hidroelectrolítico se se asocian, frecuentemente, con diabetes gestacional. Entre los desenlaces maternos sigue habiendo una clara asociación entre diabetes gestacional y trastornos antihipertensivos del embarazo. La información registrada hasta el momento demuestra desenlaces neonatales diferentes entre pacientes con diabetes gestacional con embarazos únicos o múltiples, lo que plantea la posibilidad de definir puntos de corte diferente para las pruebas diagnósticas, objetivos de tratamiento en la evaluación del crecimiento fetal y periodo ideal para la finalización del embarazo, sin extrapolar la información que se tiene acerca del comportamiento de la diabetes en pacientes con embarazo único.
