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ANTECEDENTES
La puntuación de Bishop es ampliamente utilizada debido a su simplicidad y correlación razonable con el éxito en la inducción del parto.1 Este método evalúa la madurez cervical en mujeres embarazadas, lo que puede indicar la probabilidad de éxito en la inducción del parto.2 Se basa en un examen digital subjetivo del cuello uterino que depende de la interpretación del médico.3 Si bien se han planteado diversas técnicas para reemplazarlo, la puntuación de Bishop sigue siendo preferida, aunque no está exenta de críticas. Su precisión ha sido cuestionada debido a la incapacidad para evaluar ciertas áreas del cuello uterino, especialmente la parte superior, que es decisiva en el inicio del proceso de dilatación. Además, la subjetividad, la incomodidad para la paciente y los riesgos potenciales de infecciones o roturas de membranas son limitaciones destacadas de este método.4 El examen digital también tiene sus limitaciones en términos de evaluación de los cambios en el orificio cervical interno, cuando el externo está cerrado.5
Algunos reportes indican que la puntuación de Bishop y la longitud cervical medida con ecografía transvaginal son buenos predictores de una inducción exitosa del parto solo en mujeres nulíparas.6 La ecografía transvaginal, como opción para reemplazar o modificar la puntuación de Bishop tradicional, es un campo de investigación interesante.
Las mediciones ultrasonográficas con calibrador son de naturaleza objetiva y parecen ser más precisas que la evaluación digital.7 Esto se debe a la capacidad de la ecografía transvaginal para medir toda la longitud del cuello uterino en pacientes que se hospitalizan para inducción del parto y predecir cómo habrá de finalizar el embarazo y visualizar el cuello uterino más allá del orificio externo cerrado.8,9,10 La porción supravaginal del cuello uterino constituye, aproximadamente, el 50% de la longitud cervical y varía de una mujer a otra, de ahí la complejidad de poder estimar, mediante un examen digital, el éxito en la inducción del parto.11,12 La longitud cervical ha demostrado que sí es un predictor independiente de una inducción exitosa del parto, principalmente en nulíparas.13 Cuanto más corta sea la longitud del cuello uterino, mayores serán las posibilidades de tener un parto.13
En la evaluación de la longitud cervical destaca la utilidad de la ecografía transvaginal como una opción más objetiva. La comparación entre la inducción y la espera en embarazos prolongados pone de manifiesto las ventajas en la reducción de la mortalidad perinatal, aunque un porcentaje significativo de mujeres requieran cesárea. El trabajo de parto prolongado implica riesgos adicionales y costosos, mientras que la medición ecográfica ofrece predicciones valiosas acerca del parto y el tiempo que habrá de trascurrir entre la inducción y el parto.
El objetivo del estudio fue: determinar un valor de corte en la medición ecográfica de la longitud cervical que permita estimar, con mayor precisión, la tasa de éxito en la inducción del trabajo de parto en comparación con el índice de Bishop.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio prospectivo, observacional y analítico efectuado en el área de Tococirugía del Hospital Universitario de Saltillo, Coahuila, de marzo 2021 a junio 2023. Se evaluó la posibilidad de inducción del trabajo de parto en pacientes con embarazo a término. Criterios de inclusión: nuliparidad, entre 37 a 41 semanas 6-7 días de gestación, embarazos únicos con feto vivo en presentación cefálica, con cardiotocografía de bienestar fetal, con prueba negativa de tolerancia a la oxitocina y membranas amnióticas intactas. Criterios de exclusión: ruptura prematura de membranas, morbilidad materna aguda severa, producto óbito o peso estimado mayor a 4,000 g.
Para asegurar la validez estadística de los resultados se calculó el tamaño de muestra necesario mediante la fórmula de estimación de una proporción en una población finita. Los parámetros utilizados fueron: población en el Hospital Universitario en 2022: 155 pacientes; probabilidad de éxito estimada: 68% y error de estimación máximo aceptable: 5%.
Con esos parámetros se determinó, en línea, que el tamaño de muestra requerido era, al menos, de 106 pacientes. Este cálculo se ajustó y resultó en la inclusión de 131 pacientes al estudio.
Para el análisis estadístico se consideró una probabilidad de detectar un efecto real del 80% potencia estadística y un error beta de 0.2. Este enfoque equilibró la factibilidad del estudio y la confiabilidad de los resultados; además, permitió una interpretación más robusta de los datos y aseguró que las conclusiones del estudio fueran válidas y reproducibles.
Las semanas de gestación se determinaron a partir de la fecha de la última menstruación, confirmada por mediciones ecográficas efectuadas durante el control prenatal. Para la evaluación de las características cervicales, a todas las pacientes incluidas se les practicó un examen vaginal digital para determinar la puntuación de Bishop. Para la medición de la longitud cervical ultrasonográfica se utilizó un ecógrafo Siemens Acuson X3000 con Transductor EV-9 de 4-9 MHz, como agente conductor se aplicó gel para ultrasonido de alta viscosidad Ultragel Plus Bordson. El procedimiento se llevó a cabo de acuerdo con las recomendaciones de la Fetal Medicine Foundation.14
La medición sonográfica se hizo antes de la inducción, aplicando los criterios de inclusión. La inducción se inició en el trascurso de las cuatro horas posteriores a la medición de la longitud cervical con la aplicación de diversas técnicas, incluida la prueba de tolerancia a la oxitocina. La administración fue por vía intravenosa con 500 mL de solución Hartmann y 5 UI de oxitocina en bomba de infusión. Se inició con 1 mUI/min e incremento cada 20 minutos, con duplicación de ese tiempo hasta completar los 60 minutos. Si se conseguía la actividad uterina regular, se continuaba con la conducción del trabajo de parto, con 2 mUI/min cada 20 minutos, con valoración de la dosis-respuesta, hasta lograr la actividad uterina regular. Otro de los métodos aplicados fue la administración por vía oral o vaginal de 50 mcg de misoprostol cada 4 horas hasta completar 3 dosis. Como última opción se recurrió al método de Krause: se colocó una sonda Foley de 18 Fr cervical a tracción, insuflada con 60 mL de agua inyectable. Ese método se combinó con oxitocina o misoprostol.
Se fomentó la deambulación a tolerancia. Cuando se consiguieron las condiciones cervicales favorables, sin actividad uterina regular, se procedió a la amniotomía o al aumento de 2 mUI de oxitocina cada 30 minutos, según fuera necesario, con un máximo de 40 mUI/minuto. Se permitieron, por lo menos, 12 horas de trabajo de parto en fase latente antes de diagnosticar una inducción fallida, con el propósito de reducir el riesgo de finalización del embarazo mediante cesárea. Se clasificó inducción fallida cuando no se logró el parto, a pesar de haber permitido una prueba de trabajo de parto según el método de inducción utilizado; es decir, permitiendo 4 horas sin obtener modificaciones cervicales favorables o, bien, una dinámica uterina regular y efectiva.15
El resultado principal a evaluar fue el modo de nacimiento comparado con la longitud cervical. Los datos se obtuvieron de los expedientes. El análisis estadístico consistió en la prueba t de Fisher para variables continuas y χ2 para variables categóricas. En la estadística descriptiva se reportaron frecuencias y porcentajes para variables categóricas. Para el análisis del rendimiento y eficacia de los modelos de clasificación, en términos de sensibilidad, especificidad, se empleó la curva ROC. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05 con IC95%. Se utilizó el programa estadístico SPSS v.25.
RESULTADOS
Se incluyeron 131 pacientes de 515 registros identificados inicialmente. La media de semanas de gestación al momento de la inducción fue de 39.2 límites 37 y 41.6. La principal indicación de inducción del parto fue el postérmino en el 31% de los casos n = 41. Las otras indicaciones fueron trastornos hipertensivos 22%, n = 29, diabetes mellitus 16%, n = 21, oligohidramnios 4%, n = 5, fetos pequeños para la edad gestacional 7%, n = 9, electiva por petición materna 17%, n = 22, colestasis materna 1%, n = 1, trombocitopenia gestacional 1%, n = 1 y, finalmente, cesárea previa en 1 1%, n = 1.
El estudio analizó diversas técnicas de inducción; la más utilizada fue la combinación de oxitocina con el método de Krause 61.83% de los casos. Diecinueve 14.50% pacientes tuvieron inducción con misoprostol, en otras se combinó el misoprostol con sonda transcervical 14.50%, n = 19, en el 8.39% n = 11 se practicó la prueba de tolerancia a la oxitocina y, finalmente, solo en el 0.76% de las pacientes n = 1 se hizo inducción única con una sonda intracervical. En el grupo de pacientes con inducción fallida, el desenlace fue por finalización mediante cesárea.
El cálculo de área bajo la curva para la longitud cervical fue de 0.675 Figura 1, por lo que hubo 67.5% de probabilidad de que este modelo pueda distinguir entre clase positiva inducción exitosa y clase negativa inducción fallida. La mediana de longitud cervical en pacientes con inducción exitosa fue 20.3 mm. Si se utilizara este valor como punto de corte en esta prueba, el 53.5% de casos se clasificarían positivos sin falla a la inducción, aunado a una tasa de falsos positivos 1-especificidad de 30%. Figura 1
En búsqueda de encontrar el mejor valor, con base en los resultados de la prueba, se tomaron en cuenta 23.4 mm como punto de corte, que en el 73.2% de los casos se clasificarían positivos y correctos, con una tasa de falsos positivos de 38.3%.
El área bajo la curva para la prueba Bishop fue de 0.633 Figura 2, lo que indica que existe el 63.3% de probabilidad de que este modelo pueda distinguir entre clase positiva inducción exitosa y clase negativa inducción fallida. Al resultar cercano a 0.6 significó que la prueba Bishop no es adecuada para analizar la determinación del éxito en la inducción de parto Figura 2. El estudio no fue adecuado para determinar si Bishop puede predecir la inducción exitosa. Se observó que la mediana para Bishop en pacientes con inducción exitosa fue de 3.
En las Figuras 3 y 4 se muestra la asociación entre la duración del tiempo de parto con la longitud cervical y con Bishop, respectivamente. Como se observa, ambos valores de r2 están lejanos a 1 0.039 y 0.028, respectivamente, por lo que se interpretan como puntos de dispersión no explicados por la regresión. Se realizó una regresión lineal y se observó que existe asociación entre longitud cervical y duración de tiempo de parto p = 0.024 Cuadros 1 y 2 . La duración del parto y Bishop no se asoció, significativamente, con la variable desenlace. Es decir, si se aumentara la longitud cervical 1 mm, en promedio, la duración de tiempo de parto aumentaría 0.153 horas.
Cuadro 1 Regresión lineal simple entre duración de tiempo de parto y longitud cervical.
| Coeficientes a | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Modelo | Coeficientes no estandarizados | Coeficientes estandarizados | t | Sig. | IC95% para B | |||
| B | Error estándar | Beta | Límite inferior | Límite superior | ||||
| 1 | Constante | 10.154 | 1.624 | 6.254 | 0.000 | 6.942 | 13.367 | |
| Longitud cervical | 0.153 | 0.067 | 0.197 | 2.280 | 0.024 | 0.020 | 0.285 | |
a Variable dependiente: duración del trabajo de parto.
Cuadro 2 Regresión lineal simple entre duración de tiempo de parto y Bishop
| Coeficientes a | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Modelo | Coeficientes no estandarizados | Coeficientes estandarizados | t | Sig. | IC95% para B | |||
| B | Error estándar | Beta | Límite inferior | Límite superior | ||||
| 1 | Constante | 15.210 | 1.002 | 15.184 | 0.000 | 13.229 | 17.192 | |
| Bishop | -0.566 | 0.295 | -0.167 | -1.919 | 0.057 | -1.149 | 0.018 | |
a Variable dependiente: duración del trabajo de parto.
Las variables longitud cervical y Bishop se categorizaron en cuartiles para poder asociarlas con la inducción Cuadro 3. La asociación con la inducción fue estadísticamente significativa en ambos métodos 0.001 y 0.031, respectivamente Cuadro 3. En cuanto a la longitud cervical y la inducción, se observó una relación inversamente proporcional; es decir, que entre menor longitud cervical, mayor inducción exitosa. Esto no se observó con Bishop. Figura 2
Cuadro 3 Análisis bivariado entre longitud cervical-Bishop e inducción
| Longitud cervical mm | Inducción exitosa n % | Valor de P | Bishop | Inducción exitosa n % | Valor de p |
|---|---|---|---|---|---|
| 3-17.3 17.4-22 22.1-29.3 29.4-42 | 21 29.6 24 33.8 18 25.4 8 11.3 | 0.001* | 0-2 3 4 5-9 | 26 36.6 14 19.7 16 22.5 15 21.1 | 0.031* |
Test utilizado: Prueba exacta de Fisher.
*Estadísticamente significativo.
Mediante un análisis multivariado Cuadro 4 se determinó la asociación significativa entre las semanas de gestación y la longitud cervical p = 0.006.
Cuadro 4 Análisis multivariado entre variables de parto e inducción
| Variable | RM | IC 95% | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Bishop Longitud cervical Semanas de gestación | 0.909 1.083 0.682 | 0.709-1.164 1.023-1.147 0.394-1.181 | 0.449 0.006* 0.172 |
Prueba utilizada: regresión logística multivariada.
*Estadísticamente significativo.
DISCUSIÓN
Se comparó la utilidad predictiva de la puntuación de Bishop con la evaluación del ultrasonido cervical a fin de determinar su capacidad de previsión del éxito en la inducción del trabajo de parto y el intervalo desde el inicio de la inducción hasta el parto, así como lograr determinar un punto de corte útil que ayude a predecir el éxito de la inducción del trabajo de parto en el Hospital Universitario de Saltillo, Coahuila, México.
La inducción del trabajo de parto se consideró exitosa cuando culminó en parto, y no en cesárea. Se confirmó que la longitud cervical es un método objetivo para predecir el éxito del trabajo de parto. Los resultados mostraron que la longitud cervical tiende a ser más confiable que el puntaje de Bishop para predecir la inducción exitosa del parto. Se identificó un punto de corte de 20.3 mm como predictor 53.5% de acierto en los casos de inducción exitosa, con 30% de tasa de falsos positivos. Al considerar el valor de 23.4 mm, se mejoró la precisión en la identificación de casos positivos 73.2%, con una tasa de falsos positivos de 38.3%. Los valores encontrados en este estudio contrastan con los reportados de 27 mm13 y 28 mm14, que evidencian tasas de sensibilidad más altas 80.3% y 85.9%, respectivamente pero con un aumento correspondiente en las tasas de falsos positivos 51.7 y 55%. Similar a lo reportado16 en este estudio está la medida cervical que permitió predecir el parto en las primeras 24 horas de iniciado el trabajo de parto: menor a 19 mm.
Si bien este estudio no se ocupó de las distinciones entre los diversos métodos de inducción, sí evaluó el efecto global que su aplicación tiene en la población. El estudio se centró en la necesidad de cesárea como único indicador de inducción fallida, a diferencia de otros estudios que han reportado resultados distintos, como el tiempo hasta la fase activa del trabajo de parto5 o el parto en 24 horas.3.
Respecto a la evaluación de la capacidad predictiva de la longitud cervical, el área bajo la curva de 0.675 indicó una capacidad moderada del modelo para distinguir entre inducción exitosa y fallida. En el caso de la prueba de Bishop, el área bajo la curva de 0.633 indicó un rendimiento más bajo para predecir la inducción exitosa. La evaluación con un rango de 2.5 a 3.5 como punto de corte mostró una precisión menor, con tasas de falsos positivos del 43.3 y 20%.
Respecto a las asociaciones entre las variables y duración del parto, las regresiones lineales indicaron una asociación significativa solo entre longitud cervical y duración del parto. Un aumento de 1 mm en la longitud cervical se asocia, en promedio, con un aumento de 0.153 horas en la duración del parto.
El análisis de cuartiles confirmó las asociaciones significativas entre la longitud cervical y Bishop con la inducción exitosa, con una mayor relación entre menor longitud cervical y mayor éxito en la inducción. En el análisis multivariado que incorpora longitud cervical, Bishop y las semanas de gestación, se observó que solo la longitud cervical mantuvo significación estadística en relación con la inducción p = 0.006. Cuadro 4
La medición cervical ayudó a la toma de decisiones del método de inducción a elegir, menor indicación de prostaglandinas y poder optar por métodos mecánicos, todo ello con buenos resultados. Lo anterior coincidió con lo reportado en la bibliografía. 17 El estudio aquí publicado constituye un buen punto de partida para que en los siguientes se amplíe el periodo de reclutamiento y aumente el tamaño de muestra, y con ello se consiga mayor validez y precisión de las mediciones. Una muestra de mayor tamaño permitirá diseñar modelos predictivos para establecer diferentes grupos, con mejores y peores perspectivas de parto, luego de una inducción médica de éste.
CONCLUSIONES
De los resultados de este estudio se desprende que la longitud cervical es un indicador más confiable que el puntaje de Bishop para predecir la inducción exitosa del parto, con asociaciones más consistentes en los análisis efectuados. Se propone un punto de corte de 20.3 mm como predictor, con menor tasa de falsos positivos 30% y 23.4 mm como punto de corte de mayor precisión 73.2%. La capacidad del modelo para diferenciar entre inducción exitosa y fallida, evaluada por el área bajo la curva, mostró un desempeño aceptable 67.5%, considerándolo una prueba regular. Este estudio puede ser un parteaguas para emprender estudios adicionales en los que se analice la capacidad predictiva de la longitud cervical en pacientes en quienes se intenta el parto después de una cesárea. Es así como se amplía el panorama a futuro respecto de su atención médica y permitir una orientación clínica más precisa.
