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ANTECEDENTES
El sangrado menstrual abundante es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la atención ginecológica a mujeres en edad fértil 5 a 30%; es un problema común y debilitante, con altos costos directos e indirectos1,2 que, sustancialmente, afectan la calidad de vida.3
La estandarización de los métodos de evaluación para medir los desenlaces de hemorragia uterina anormal se está desarrollando a través de la iniciativa CROWN Core Outcome Star In Womens and Newborn Health, con el propósito de resolver la variación generalizada e injustificada de los informes de resultados de salud de las mujeres.4,5
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia FIGO introdujo, en 2011, una nueva terminología para sangrado menstrual abundante en mujeres en edad reproductiva,6 con el fin de evitar términos poco definidos o confusos utilizados previamente.7,8,9 Para ello recurrió al acrónimo PALM COEIN: pólipo, adenomiosis, leiomioma, malignidad, hiperplasia, coagulopatía, trastornos ovulatorios, anormalidades endometriales, iatrogenias y no clasificadas en otra parte.10,11 El sistema facilita el diagnóstico preciso e informa las opciones de tratamiento; la primera línea de éste es el médico, que incluye métodos hormonales y no hormonales. Entre los primeros está el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel SIU-LNG.12
Si bien en la bibliografía hay evidencias que confirman que el SIU-LNG disminuye el sangrado y la necesidad de la histerectomía, mejora la calidad de vida de las pacientes, origina pocos eventos adversos y los costos relacionados con el procedimiento son menores que los de otras opciones,1 muchos otros datos relevantes siguen sin reportarse. Se desconocen datos de poblaciones específicas, lo que dificulta tomar decisiones de tratamiento en nuestra población.13,14 Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue: describir los desenlaces clínicos de las pacientes atendidas en la Clínica del Prado Medellín, Colombia, a quienes se les insertó el SIU-LNG de 52 mg como tratamiento para cohibir el sangrado menstrual abundante. Además, reportar el nivel de satisfacción, el apego, los principales efectos secundarios derivados de su uso y el porcentaje de pacientes que requirieron histerectomía.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, transversal y analítico con una fase de recopilación retrospectiva efectuado, de enero a diciembre de 2012, en la Clínica del Prado de Medellín, centro de referencia de tratamiento de pacientes con padecimientos ginecológicos benignos.
Variables de estudio: datos demográficos y clínicos necesarios para registrar los cambios en el patrón de sangrado calculado mediante el puntaje PBAC, satisfacción apreciación general de la paciente y porcentaje final de histerectomías en las usuarias del SIU-LNG.
Criterios de inclusión: mujeres entre 30 y 55 años, con diagnóstico de sangrado menstrual abundante, a quienes se les insertó el SIU-LNG como tratamiento. Criterios de exclusión: pacientes con útero mayor de 12 cm, hemorragia uterina posmenopáusica, lesiones pre o malignas, miomas submucosos, pólipos endometriales, enfermedad pélvica inflamatoria, sangrado de origen no uterino y quienes no aceptaron participar en el estudio.
Las pacientes se localizaron por vía telefónica luego de cinco años de habérseles colocado el SIU-LNG 52 mg para evaluar los síntomas y las características del sangrado antes y después de su inserción. Los registros electrónicos de salud se utilizaron como fuente secundaria. Se utilizó la puntuación de PBAC cuadro pictórico para la evaluación de pérdida de sangre15,16 para catalogar la severidad del sangrado menstrual abundante. Este método semicuantitativo, alternativo, utiliza una gráfica que permite describir y cuantificar, en forma objetiva, la cantidad del sangrado menstrual y su relación con las toallas o tampones utilizados por las pacientes.15,17
Luego de obtener la información, los datos de las encuestas se tabularon en el programa Excel y procesaron en el programa SPSS V. 21.18 Primero se hizo un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y de interés clínico que se expresó en variables cualitativas en porcentaje y las cuantitativas con una medida de tendencia central y una de variación. Posteriormente se realizó un análisis cruzado de las variables de interés, a fin de cumplir con los objetivos planteados y, además, entre ellas mismas. Se hizo un antes y después con el estadístico t de Student pareado y se determinó la significación con p < 0.05. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad CES y la Clínica del Prado.
RESULTADOS
Se obtuvieron datos de 231 pacientes. Los datos de edad, índice de masa corporal y paridad se muestran en el Cuadro 1. Antes de la inserción del dispositivo, 42% n = 97 de las pacientes habían recibido anticonceptivos orales para controlar el sangrado y 44.6% n = 103 no habían recibido ningún tipo de tratamiento. Del total, 51 pacientes refirieron ausentismo laboral debido al sangrado y, más de la mitad, en algún momento padeció anemia. Cuadro 1
Cuadro 1 Características demográficas y clínicas de pacientes con sangrado menstrual abundante tratadas con SIU LNG 52 mg
| Características | n = 231 Frecuencia absoluta % |
|---|---|
| Edad en años Media DE | 44.27(6.8) |
| Índice de masa corporal Media DE | 26.18 (4.3) |
| Paridad media DE | 2.05 (1.1) |
| Tratamientos previos al SIU LNG
Ácido tranexámico Anticonceptivos orales Anticonceptivos inyectables Otros Ninguno |
8 (3.5)
97 (42) 18 (7.8) 5 (2.2) 103 (44.6) |
| Diagnóstico de anemia previo a la inserción del SIU LNG 72 mg | 130 (56.2) |
| Ausentismo laboral por sangrado | 51 (22.1) |
Al comparar la duración de los ciclos menstruales antes y después de la inserción del dispositivo en las pacientes con ciclos menores de 24 días 46.8 vs 9.1%; p = 0.00 diferencia de medias 0.377; IC95%: 0.302-0.451 se encontró una diferencia estadísticamente significativa. En las pacientes con ciclos entre 24 a 38 días no hubo diferencia estadísticamente significativa 50.6% vs 46.8% p = 0.40, diferencia de medias 0.039; IC95%: -0.052-0.13. El 32% de las pacientes tuvieron amenorrea. Cuadro 2
Cuadro 2 Cambios en las características de los ciclos antes y después de la inserción del SIU-LNG
| Desenlace | SIU-LNG | p | Diferencia de medias | IC95% | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Antes | Después | |||||
| Frecuencia absoluta % | Frecuencia absoluta % | |||||
| Ciclos días | ||||||
| Menos de 24 días | 108 46.8 | 21 9.1 | 0.000 * | 0.377 | 0.302 | 0.451 |
| Entre 24 y 38 días | 117 50.6 | 108 46.8 | 0.402 | 0.039 | -0.052 | 0.13 |
| Mayor de 38 días | 6 2.6 | 9 3.9 | 0.000 | -0.013 | -0.045 | 0.019 |
| Ciclos irregulares y variables | 0 0% | 19 8.2 | 0.000 * | -0.078 | -0.114 | -0.041 |
| Sangrado días | ||||||
| 4 a 8 días | 107 46.3 | 60 26 | 0.000 * | 0.203 | 0.118 | 0.289 |
| Más de 8 días | 117 50.6 | 23 10 | 0.000 * | 0.407 | 0.332 | 0.482 |
| Menos de 4 días | 7 3 | 70 30.3 | 0.000 * | -0.273 | -0.336 | -0.209 |
| PBAC: Media DE | 1900.7 1993.1 | 243. 9 748.9 | 0.000 * | 1656.77 | 1381.5 | 1932.0 |
| Media de días DE | 10.37 5.7 | 3.94 5.2 | 0.000 * | 6.43 | 5.432 | 7.428 |
En relación con los días de sangrado se encontró una diferencia estadísticamente significativa antes y después de la inserción del dispositivo: sangrado entre 4 a 8 días 46.3 vs 26% p = 0.000, diferencia de medias 0.203; IC95%: 0.118 -0.289 y sangrado mayor de 8 días 50.6 vs 10% p = 0.000, diferencia de medias 0.407; IC95%: 0.332-0.482. Cuadro 2
Al evaluar el puntaje PBAC se encontraron diferencias estadísticamente significativas se pasó de una media de 1900 en el puntaje preinserción a una media de 748 en el puntaje posinserción p = 0.000, diferencia de medias 1.656; IC95%: 1.381-1.932. En duración promedio de días se encontró una diferencia significativa con una media de 10.37 días previa a la inserción a 3.94 días posinserción p = 0.000; diferencia de medias 6.43; IC95%: 5.43-7.42. Cuadro 2
Los efectos adversos reportados con más frecuencia fueron: manchado 20.3%, aumento de peso 17.3%, dolor pélvico 16.5%, cefalea 13.3%, mastodinia 10%, caída del cabello 8.2%, acné 6.1% y aumento del vello 2.6%. Figura 1
Al 18.6% n = 43 de las pacientes se les practicó histerectomía indicada por: efectos adversos, ausencia de mejoría o empeoramiento del sangrado, expulsión espontánea o extracción accidental; indicación de histerectomía por otra causa endometriosis, adenomiosis, tumor maligno, miomatosis. Figura 2
Figura 2 Indicaciones de la histerectomía en el grupo de pacientes en tratamiento del sangrado menstrual abundante con SIU-LNG 52 mg n = 43.
El 82.7% de las pacientes calificaron su grado de satisfacción como: muy satisfecha o satisfecha. El 17.3% manifestó sentirse insatisfecha o muy insatisfecha. Figura 3
DISCUSIÓN
El National Institute for Health and Clinical Excellence define al sangrado menstrual abundante como la pérdida sanguínea menstrual que interfiere con la calidad de vida física, emocional, social y material, que constituye indicación para estudio y tratamiento.19 A pesar de que la definición operativa de sangrado vaginal abundante es la que supera los 80 mL, no tiene utilidad clínica en el tratamiento o predicción de los efectos adversos. Esto se evaluó en el estudio de Warner y colaboradores, quienes reportaron el dolor, los cambios de ánimo y el inicio no predecible de los periodos como problemas comúnmente asociados, más que el volumen absoluto.3
El sangrado menstrual abundante incrementa el uso de recursos para la salud, incluidas las altas tasas de intervenciones quirúrgicas. Esto lleva a una disminución en la productividad laboral y el ausentismo.20,21 Un estudio emprendido por Coté y su grupo, a partir de National Health Interview Survey 1999, evaluó la repercusión del sangrado uterino anormal en el uso de los servicios de salud en las 373 mujeres que reportaron este problema y que derivó en más visitas médicas ambulatorias y de urgencias, cirugías y prescripciones médicas que quienes reportaron sangrado leve.2 En nuestro estudio, el 22% de las pacientes reportó ausentismo laboral debido a los episodios de sangrado; en más de la mitad de las pacientes se documentó anemia, ello se reflejó en incremento en los gastos médicos derivados de la atención del sangrado y en pérdidas asociadas con la productividad laboral.
El PBAC Pictorial Blood Assessment Chart es una escala que se utiliza en estudios de investigación para tratar de cuantificar de una forma más objetiva la pérdida sanguínea durante los periodos menstruales. Algunos estudios no han validado este método como una forma de evaluación;22 sin embargo, se ha utilizado en otras publicaciones con resultados precisos por lo que constituye una herramienta simple y económica adoptada ampliamente en investigación y en la práctica clínica.7,23 En nuestro estudio se usó el PBAC como la herramienta para establecer, con mayor precisión, la cantidad de sangrado y, de esta forma, obtener datos más exactos desde el punto de vista estadístico.
Según NICE el SIU-LNG es el tratamiento no quirúrgico más efectivo, a pesar de que la evidencia es de baja calidad para llegar a estas conclusiones.20 Lo aquí publicado respalda los desenlaces al mostrar efectividad en el tratamiento de pacientes con sangrado menstrual abundante.
El SIU-LNG puede ser la primera opción de tratamiento en pacientes en quienes no se identifique alguna afección o en las que padecen adenomiosis. Previo a la decisión y aceptación para insertar el SIU-LNG es importante informar a las pacientes que se requieren, al menos, seis ciclos para evidenciar las ventajas en los cambios en el patrón de sangrado.24
Otras opciones de tratamiento médico son los anticonceptivos orales combinados, con limitaciones en pacientes con riesgo de eventos trombóticos venosos, migraña con aura y cáncer de mama. Las progestinas inducen amenorrea en 20 a 50% de quienes las reciben pero la respuesta puede ser impredecible, con alguna repercusión en la reducción de la masa mineral ósea con su consumo prolongado. El ácido tranexámico también es útil en el tratamiento agudo, sin trascendencia en la duración o regularidad de los ciclos.20,25
En el ensayo aquí publicado, más de la mitad de las pacientes habían recibido tratamientos previos al SIU-LNG, en su mayoría anticonceptivos orales combinados y en menor medida ácido tranexámico y anticonceptivos inyectables. Al momento del estudio, en Colombia el SIU-LNG estaba aprobado como parte del plan de beneficios para tratar a las pacientes con sangrado menstrual abundante, no asociado con causas estructurales del útero, quizá limitando la elección de este método, como primera opción, en pacientes con algún grado de miomatosis o adenomiosis.
En una forma retrospectiva, el estudio de Mansukhani y coautores evaluó la eficacia de SIU-LNG y encontró que a los tres meses el manchado fue el síntoma dominante en 59.4% de las pacientes, a los 6 meses 49.3% estuvieron asintomáticas y 27.5% tuvieron amenorrea a los 18 meses. Solo en 14 pacientes fue necesaria la histerectomía, por persistencia de síntomas o expulsión del endoceptivo. En este estudio, la tasa de satisfacción general con el método fue del 80%.15
Pallavi y su grupo evaluaron la eficacia del SIU-LNG en el tratamiento conservador del sangrado uterino anormal: encontraron en 70 pacientes con seguimiento de tres años una reducción en la pérdida sanguínea medida subjetiva del síntoma reportada por la paciente de 80% a los cuatro meses y 95% al año, y amenorrea en el 100% de las pacientes a los dos años.26,27 En nuestro estudio, fue a los cinco años de uso que se logró la amenorrea en el 32% de las pacientes.
Por lo que se refiere a la reducción del sangrado, Bitzer y colaboradores, en una revisión sistemática de la bibliografía de 17 investigaciones en las que participaron 712 pacientes y 10 estudios no aleatorizados que incluyeron 380 pacientes, reportaron una reducción, en el puntaje de PBAC, superior al 70% durante los primeros tres meses de su inserción. Este puntaje continuó disminuyendo en el primer año de tratamiento y se mantuvo durante los cuatro años de uso.27 El estudio de Cim y su grupo, con 106 pacientes evaluadas prospectivamente luego de la inserción de SIU-LNG mediante el puntaje PBAC, reportó al manchado como la queja más frecuente a los tres meses. Al final del estudio, luego de 24 meses, se consiguió la amenorrea en 17% de las pacientes, 51% reportaron ciclos escasos, 20% oligoamenorreas y 11% manchado, con diferencias estadísticamente significativas entre los valores antes y después de la inserción.23
En nuestro estudio se encontró una reducción estadísticamente significativa en la duración de los ciclos menstruales y en los días de sangrado antes y después de la inserción del SIU-LNG. Casi la mitad de las pacientes lograron ciclos entre 24 a 38 días, pero con una reducción significativa en los días de sangrado menos de 4 días y en el puntaje PBAC.
La histerectomía sigue siendo la intervención quirúrgica ginecológica más practicada en el mundo. A los 60 años 1 de cada 60 mujeres en el Reino Unido y 1 de cada 3 mujeres en Estados Unidos fueron objeto de este procedimiento.28 Si bien la histerectomía es el tratamiento definitivo de la hemorragia uterina anormal cuando otros métodos han fallado, se trata de una cirugía mayor que puede asociarse con riesgos serios de morbilidad y muerte.7,17
Una revisión sistemática de Matesson y coautores 2012 comparó la histerectomía con otras modalidades alternativas para el tratamiento de la hemorragia uterina anormal; incluyó 236 pacientes con SIU-LNG y encontró una tasa de amenorrea de 75% a 5 años; sin embargo, 42% descontinuaron su uso por sangrados intermenstruales y sangrado abundante, que favoreció la histerectomía en relación con el SIU-LNG como el tratamiento final para el control del sangrado en estas pacientes. No se encontraron diferencias en la medición de calidad de vida, dolor, salud sexual y satisfacción.29 La correcta selección de las pacientes disminuye la tasa de fallas con el método y evita su remoción prematura.16
Una revisión sistemática publicada por Cochrane en 2016 comparó la efectividad, seguridad y aceptación de la cirugía como tratamiento médico para sangrado menstrual abundante con SIU-LNG. El grupo de histerectomía tuvo un control más objetivo del sangrado, sin evidenciar diferencia en la calidad de vida. En esta revisión, 46% de las pacientes asignadas a SIU-LNG requirieron histerectomía,1 a diferencia de nuestro estudio donde solo a 43 de 231 18.6% se les practicó este procedimiento. Esto evidencia una tasa más baja de histerectomías que las reportadas en estudios previos, con un alto porcentaje de satisfacción de las pacientes y pocos efectos secundarios reportados.
CONCLUSIÓN
Los resultados del estudio indican que el SIU-LNG es un método efectivo para disminuir el sangrado menstrual abundante, con una alta tasa de satisfacción y tolerancia. Solo 18.6% de las pacientes tuvieron indicación de histerectomía por falta de control del sangrado, efectos adversos, aparición de otros padecimientos o expulsión del dispositivo; por lo tanto, en pacientes adecuadamente seleccionadas es un método efectivo para el control del sangrado, limitando la necesidad de cirugía y sus potenciales riesgos y complicaciones. Hacen falta estudios adicionales que permitan definir si es una medida costo-efectiva, además de ensayos prospectivos que limiten la probabilidad de sesgos.
