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ANTECEDENTES
La prueba genética preimplantacional para aneuploidias es una técnica para detectar anomalías cromosómicas en los embriones creados in vitro antes de la implantación. Las aneuploidias son una de las principales causas de falla en los ciclos de fertilización in vitro que provocan bloqueo embrionario, disminución en la implantación y aumento de abortos.1-6 El objetivo principal de la prueba genética preimplantacional para aneuploidias es identificar embriones cromosómicamente normales (euploides) para su transferencia, lo que aumenta las tasas de implantación y de nacido vivo y reduce la tasa de aborto, el tiempo para lograr el embarazo y prevenir el nacimiento de niños con una cromosomopatía.
Hoy día son numerosas las publicaciones que demuestran las ventajas de la prueba genética preimplantacional para aneuploidias, sobre todo en pacientes de edad avanzada, pero también en las parejas con pérdida gestacional recurrente o falla recurrente en la implantación. 7-13 En este trabajo se exponen los resultados de la prueba genética preimplantacional para aneuploidias mediante secuenciación masiva de 5,789 biopsias de trofoectodermo. El objetivo fue: analizar la tasa de euploidia, los desenlaces clínicos y la probabilidad de lograr un embarazo en función de la edad de la madre, los blastocistos biopsiados y la calidad embrionaria
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo y descriptivo en el que se incluyeron todos los ciclos con prueba genética preimplantacional para aneuploidias practicados en Vida Genetics (León, Guanajuato) de noviembre de 2017 a marzo de 2023. Las biopsias de trofoectodermo se recibieron de 22 centros de reproducción asistida y se procesaron en el laboratorio de genética preimplantacional y prenatal.
La prueba genética preimplantacional para aneuploidias se ofreció a todas las parejas infértiles atendidas en los diferentes centros de reproducción asistida, en particular a las pacientes con edad materna avanzada (35 años o más), con pérdida gestacional recurrente o falla reiterada en la implantación. No obstante, se recibieron biopsias de parejas con otras indicaciones: factor masculino severo, selección de sexo embrionario, balance familiar o parejas que quisieron asegurar la transferencia de un embrión euploide, independientemente de su edad (prueba genética preimplantacional para aneuploidias electiva) entre otras. Los casos de prueba genética preimplantacional para rearreglos estructurales (PGT-SR) o para enfermedades monogénicas (PGT-M) se excluyeron del estudio.
Todas las parejas incluidas tuvieron uno o más ciclos de hiperestimulación ovárica siguiendo el protocolo adecuado a criterio de cada médico. Posteriormente a la punción folicular, todos los ovocitos maduros se fertilizaron mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides y cultivaron hasta el día 5, 6, 7 u 8 de desarrollo, dependiendo del grado de expansión de los blastocistos y su calidad morfológica. En el día de la biopsia se tomaron de 5 a 10 células del trofoectodermo y se depositaron en tubos de PCR con 2.5 µL de PBS 1X (GibcoTM, USA). Las biopsias se congelaron a -20°C hasta su envío y los blastocistos se vitrificaron siguiendo los protocolos de cada laboratorio de fertilización in vitro a la espera de los reportes del estudio. El procedimiento para el tamizaje de aneuploidias mediante secuenciación masiva a partir de células del trofoectodermo está ampliamente descrito en publicaciones previas. 14,15
Los embriones se clasificaron en euploides, aneuploides o mosaicos (o embriones con número de copias cromosómicas intermedias) siguiendo los criterios de referencia para la interpretación de los resultados de la prueba genética preimplantacional para aneuploidias mediante secuenciación masiva de blastocistos. 14 Los embriones con aneuploidias y a la vez cromosomas en mosaico se clasificaron como aneuploides. Las biopsias en las que no se observó ADN en el gel de agarosa posterior a la lisis y amplificación se reportaron con falla en la amplificación.
Se calcularon las tasas globales de euploidia, aneuploidia y mosaicismo por ciclo practicado. Se analizaron estos mismos resultados en función de si los ciclos se practicaron con óvulos propios o donados así como en función de la edad de las pacientes en el caso de los ciclos con óvulos propios. También se evaluó el porcentaje de embriones euploides, aneuploides y mosaicos dependiendo de la calidad embrionaria definida como buena (3, 4, 5 y 6 AA, AB o BA), regular (3, 4, 5 y 6 BB, AC o CA) y mala (inferior a 3BB) 16 en el momento de la biopsia; y dependiendo del día de biopsia (5, 6, 7 u 8). Además, se calculó la probabilidad de obtener al menos un embrión euploide en función de la edad de la paciente, la cantidad de blastocistos biopsiados y la probabilidad de embarazo en función de la edad y de la calidad morfológica del embrión transferido.
Para finalizar, se obtuvieron los reportes clínicos de todos los embriones euploides transferidos. La tasa de implantación se definió como la cantidad de sacos gestacionales observados entre la cantidad de embriones transferidos. La tasa de gestación se definió como la cantidad de embarazos diagnosticados solo por una fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica humana mayor de 20 mUI/mL entre la cantidad total de transferencias practicadas. La tasa de embarazo clínico se definió como la cantidad de embarazos diagnosticados por ultrasonido en el que se observaron uno o más sacos gestacionales entre la cantidad total de transferencias efectuadas. Y, por último, la tasa de aborto se definió como la cantidad total de pérdidas espontáneas de un embarazo intrauterino antes de las 22 semanas de gestación entre el total de embarazos clínicos.
El análisis estadístico se procesó en el programa IBM SPSS Statistics v.24 (IBM, USA). Todos los análisis estadísticos se consideraron significativos con p < 0.05. Para evaluar diferencias estadísticamente significativas se utilizó ANOVA para las cuantitativas y χ2 para variables cualitativas.
RESULTADOS
Se analizaron 5789 blastocistos de los que en 5464 se obtuvo un diagnóstico, por lo que la tasa de falla en la amplificación fue del 5.6%. Se incluyeron 1442 ciclos de inyección intracitoplasmática de espermatozoides con prueba genética preimplantacional para aneuploidias practicada en 1102 pacientes. El 84.2% (n = 4600) de los blastocistos analizados en los que se obtuvo un resultado provenían de óvulos propios y el 15.8% (864) de óvulos donados (Cuadro 1). La edad media de las pacientes en el día de la aspiración folicular fue de 37.2 ± 4.7 años (límites 18 y 48) y la edad media de las donantes 25.0 ± 3.4 (límites 18 y 34). La edad materna avanzada fue la principal indicación y representó el 51.9% de los ciclos, seguida de la prueba genética preimplantacional para aneuploidias electiva en un 15.3%, la selección de sexo o balance familiar en el 12.1%, pérdida gestacional recurrente en el 7.9%, falla recurrente en la implantación en el 7.3% y el 5.5% de los ciclos se practicaron por otras indicaciones: factor masculino severo, antecedentes de embarazo trisómico, postergar la maternidad, edad paterna avanzada y pacientes con cariotipo XXY.
Cuadro 1 Resultados globales del test genético preimplantacional para aneuploidias de los ciclos incluidos en este estudio. Tasa de euploidia, aneuploidia y mosaicismo en ciclos de óvulos propios y óvulos donados, así como por grupos etarios (solo ciclos con óvulos propios).
| Global |
Óvulos propios |
Ovo- donación |
p | <35 | 35-37 | 38-40 | 41-42 | >42 | p | |
| Ciclos (n) | 1,442 | 1,258 | 184 | NA | 317 | 241 | 367 | 199 | 134 | NA |
| Blastocistos biopsiados (n) | 5,464 | 4,600 | 864 | NA | 1,391 | 914 | 1,341 | 596 | 358 | NA |
| Tasa de euploidia por ciclo (%) | 36.3 | 33.2 | 57.4 | <0.0001 | 52.3 | 40.8 | 29.7 | 17.3 | 7.9 | <0.0001 |
| Tasa de aneuploidia por ciclo (%) | 57.2 | 60.6 | 33.6 | <0.0001 | 40.0 | 50.7 | 65.1 | 77.2 | 90.5 | <0.0001 |
| Tasa de mosaicismo por ciclo (%) | 6.5 | 6.2 | 9.0 | 0.03 | 7.7 | 8.5 | 5.3 | 5.6 | 1.6 | <0.001 |
NA: no aplica.
De los 5464 embriones con diagnóstico, la tasa global de euploidia por ciclo de prueba genética preimplantacional para aneuploidias fue del 36.3%, la tasa de aneuploidia del 57.2% y la tasa de mosaicismo del 6.5%. Cuando se analizaron estas tasas en función de los ciclos con óvulos propios y donados, se observó una mayor tasa de euploidia en los ciclos de ovodonación: 57.4 en comparación con 33.2% en óvulos propios (p < 0.0001). En los ciclos con óvulos propios, las tasas de euploidia por grupos etarios fueron: menores de 35: 52.3%; 35-37: 40.8%; 38-40: 29.7%; 41-42: 17.3% y más de 42: 7.9% (p < 0.0001). Figura 1
Figura 1 Resultados del test genético preimplantacional para aneuploidias representados en tasa de euploidia (azul), tasa de aneuploidia (rojo) y tasa de mosaicismo (amarillo) por ciclo realizado. Se muestran los resultados de los ciclos con óvulos donados y los ciclos con óvulos propios representados por grupo etario.
La tasa de mosaicismo permaneció constante, excepto en el grupo de más de 42 años con una tasa de mosaicismo del 1.6% (p < 0.001). Esta disminución se debió a que en ese grupo de pacientes la mayoría de embriones eran aneuploides. No obstante que se tuvieron cromosomas con características intermedias, los embriones se clasificaron aneuploides (Cuadro 1). En la Figura 2 se muestran las tasas de euploidia, aneuploidia y mosaicismo representadas por cada una de las edades de las pacientes incluidas en este estudio (18 a 48 años). La tasa de euploidia en las pacientes de 18 años fue del 75% y disminuyó al 0% en las pacientes de 47 y 48 años. Las tasas obtenidas en los 47 y 48 años provienen de 3 y 1 ciclo, respectivamente.
Figura 2 Tasa de euploidia (azul), aneuploidia (rojo) y mosaicismo (amarillo) por ciclo en función de la edad de las pacientes (edad mínima 18 años, máxima 48 años).
Se analizó la relación entre los reportes de la prueba genética preimplantacional para aneuploidias y la calidad embrionaria. El 16.4% (n = 898) de los blastocistos tuvieron calidad buena en el momento de la biopsia, el 50.4% (n = 2754) fueron de calidad regular y el 33.2% (n = 1812) de mala calidad. En el grupo de buena calidad, el 50% de los blastocistos fueron euploides, en el grupo de calidad regular los blastocistos euploides representaron el 47% y en el de mala calidad el 31.7% (p < 0.0001). Figura 3
Figura 3 Porcentaje de blastocistos euploides, aneuploides y mosaico en función de la calidad embrionaria en el momento de la biopsia. Calidad embrionaria representada en 3 grupos: buena (3, 4, 5 y 6 AA, AB o BA), regular (3, 4, 5, o 6 BB, AC o CA) y mala (menos de 3BB).
Al evaluar los resultados de la prueba genética preimplantacional para aneuploidias en función del día de la toma de biopsia embrionaria (5, 6, 7 u 8), el 73.1% (n = 3,995) de los blastocistos se biopsiaron en día 5, el 25.4% (n = 1,386) en día 6, un 1.5% (n = 81) en día 7 y un 0.04% (n = 2) en día 8. En los embriones biopsiados en día 5 se obtuvo un mayor porcentaje de embriones euploides (42.7%) comparado con los embriones biopsiados en día 6 (32%) y día 7 (27.2%) (p < 0.0001) (Figura 4). Además, se tomó una biopsia a 2 embriones en día 8: uno euploide y el otro aneuploide.
Figura 4 Porcentaje de blastocistos euploides, aneuplodies y mosaico en función del día de la biopsia embrionaria.
En cuanto a los resultados clínicos, se obtuvo información de 1324 de los 1442 ciclos practicados. Se transfirieron 1103 blasocistos euploides distribuidos en 586 (69.7%) transferencias de embrión único, 248 (29.5%) de 2 embriones y 7 (0.8%) de 3 embriones. Se practicaron, en total, 841 transferencias con una media de 1.3 embriones por transferencia. La tasa de gestación fue del 62.3% y la de embarazo clínico del 60.4% (se reportaron 16 embarazos bioquímicos). La tasa de implantación fue del 57.2% y la de aborto espontáneo del 11.2%. Además, a los abortos espontáneos reportados se les efectuaron dos intervenciones por embarazo ectópico. Cuadro 2.
Cuadro 2 Resultados clínicos de las transferencias de embriones euploides
| Parámetros analizados | Valores |
| Cantidad de ciclos practicados | 1,442 |
| Cantidad de ciclos con información | 1,324 |
| Embriones transferidos | 1,103 |
| Transferencias efectuadas | 841 |
| Única (%) | 586 (69.7%) |
| Doble (%) | 248 (29.5%) |
| Triple (%) | 7 (0.8%) |
| Media de embriones por transferencia | 1.3 |
| Tasa de embarazo por transferencia (%) | 524 (62.3%) |
| Tasa de embarazo clínico por transferencia (%) | 508 (60.4%) |
| Tasa de implantación (%) | 631 (57.2%) |
| Tasa de aborto espontáneo por transferencia (%) | 57 (11.2%) |
Por último, se calculó la probabilidad estimada de lograr un embarazo en función de la edad de la paciente, la cantidad de blastocistos biopsiados y la calidad morfológica del embrión transferido. Para ello se hicieron dos subanálisis: 1) cálculo de la probabilidad de obtener al menos un embrión euploide en función del grupo etario y la cantidad de blastocistos biopsiados (Figura 5); 2) cálculo de la probabilidad de embarazo en función del grupo etario y la calidad embrionaria del blastocisto transferido (Figura 6). Esta última probabilidad se obtuvo de las 586 transferencias de embrión único. A modo de ejemplo, si una paciente de 40 años a la que se le tomó una biopsia a 5 blastocistos, la probabilidad de embarazo si se transfiere un embrión de buena calidad es: (0.79*0.63)*100 = 49.8%. La probabilidad de esta paciente de obtener un embrión euploide y embarazarse por ciclo de prueba genética preimplantacional para aneuploidias en las condiciones mencionadas es del 49.8%.
Figura 5 Probabilidad de obtener al menos un embrión euploide (expresado en porcentaje) en función del grupo etario y cantidad de blastocistos biopsiados.
Figura 6 Probabilidad de embarazo clínico (expresado en porcentaje) en función del grupo etario y la calidad embrionaria del blastocisto euploide transferido.
Si se analiza la Figura 5 se advertirá que si en todos los ciclos se lograra biopsiar un mínimo de 10 blastocistos se tendría un 100% de probabilidad de obtener, al menos, un embrión euploide, independientemente de la edad de la paciente. Sin embargo, esta probabilidad disminuye conforme aumenta la edad de la paciente y decrece la cantidad de blastocistos biopsiados. La Figura 6 muestra cómo la tasa de embarazo máxima se logró cuando se transfirieron embriones de buena calidad procedentes de ciclos de ovodonación y se alcanzó una tasa de embarazo del 80%. Se observó una tasa de embarazo mayor a ésta (86%) en el grupo de pacientes entre 41 y 42 años a las que se les transfirió un embrión euploide de buena calidad. No obstante, estos resultados podrían estar sesgados por las pocas transferencias efectuadas en este grupo. Las transferencias de pacientes de más de 42 años se excluyeron del cálculo de la tasa de embarazo total por una cantidad de transferencias aún más reducida. La tasa total de embarazo clínico fue del 69% cuando se transfirieron embriones euploides de buena calidad, del 58% cuando se transfirieron embriones euploides de calidad regular y del 48% cuando se transfirieron embriones euploides de mala calidad.
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio indican que la tasa global de euploidia por ciclo de prueba genética preimplantacional para aneuploidias fue del 36.3%, la tasa de aneuploidia del 57.2% y la tasa de mosaicismo del 6.5%. La tasa de euploidia disminuyó conforme aumentó la edad de las pacientes. Estos hallazgos son consistentes con investigaciones anteriores que respaldan la asociación entre la edad materna avanzada y mayores tasas de embriones aneuploides.17,18,19
En cuanto a la calidad morfológica, el estudio demuestra que los embriones de buena calidad tienen una tasa más alta de euploidia (50%)en comparación con los embriones de calidad regular (47%) o mala calidad (31.7%). Esto respalda la idea de que los embriones morfológicamente superiores tienen más probabilidades de ser cromosómicamente normales.20,21 No obstante, casi un tercio de embriones de mala calidad son euploides por lo que es importante valorar su biopsia en determinadas situaciones, como por ejemplo en ciclos de prueba genética preimplantacional para aneuploidias con pocos blasocistos disponibles para biopsiar.
En este estudio también se analizó la repercusión del día de la biopsia en las tasas de euploidia. Los resultados mostraron una tasa más alta de euploidia en los embriones biopsiados en día 5 (42.7%) en comparación con el día 7 (27.2%). Este hallazgo es consistente con estudios anteriores donde se sugiere que el día de la blastulación se correlaciona con el estado de ploidía embrionaria.18,22,23
En cuanto a los desenlaces clínicos, en este trabajo se obtuvo una tasa de embarazo del 62.3%, una tasa de embarazo clínico del 60.4%, una tasa de implantación del 57.2% y una tasa de aborto espontáneo del 11.2%. Estos resultados son una media de los 22 centros de los que se recibieron biopsias por lo que, en ciertos centros, estos valores fueron superiores y en otros inferiores. No obstante, están en línea con gran parte de los estudios anteriormente publicados que evaluaron la eficacia de la prueba genética preimplantacional para aneuploidias y son superiores a las tasas de transferencia de embriones congelados sin la prueba para aneuploidias reportadas en el informe nacional emitido por la Sociedad de Técnicas de Reproducción Asistida y el registro Latinoamericano de Reproducción Asistida, ambos del 2017.8,11,18,24
Por último, también proporcionamos la probabilidad estimada de lograr un embarazo según la edad de la paciente, la cantidad de blastocistos biopsiados y la calidad morfológica del embrión transferido. Creemos que estos datos pueden ser sumamente útiles como recurso al discutir con las pacientes las posibilidades de éxito de la prueba genética preimplantacional para aneuploidias. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el análisis efectuado se limita a transferencias de embrión único y la valoración morfológica sigue siendo un parámetro muy subjetivo. Sería importante confirmar estos resultados con métodos de clasificación embrionaria basados en inteligencia artificial.25 Las tasas de éxito pueden variar según diversos factores: características individuales de las pacientes, técnicas utilizadas en cada laboratorio y los criterios aplicados para el diagnóstico de los embriones.14,26,27
CONCLUSIÓN
Este estudio corrobora la asociación entre la edad materna avanzada y el incremento en las tasas de aneuploidia. Además, destaca la repercusión de la calidad del embrión y el día de la biopsia en los resultados de la prueba genética preimplantacional para aneuploidias. Y, de forma más relevante, destaca la importancia de la calidad morfológica del embrión euploide en las tasas de éxito del tratamiento.
