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ANTECEDENTES
El abuso de sustancias es común durante el embarazo, incluso algunas pueden ser prescritas por facultativo, como ciertos opioides y otras de carácter ilícito, como la cannabis.1 De acuerdo con la bibliografía, hasta 23% de las mujeres tienen tabaquismo activo durante el embarazo y 20% de alcohol.2 De acuerdo con el reporte semanal Morbidity and Mortality Weekly Report MMWR del 2017 en 8 entidades estatales de Estados Unidos reportaron que, en general, el 9.8% de las mujeres informaron haber consumido marihuana antes del embarazo, 4.2% durante el mismo y 5.5% después del embarazo.3 El abuso de metanfetamina METH, un psicoestimulante ilícito, es un problema creciente de salud pública. El abuso de METH durante el embarazo va en aumento debido a sus propiedades estimulantes, anoréxicas y alucinógenas.4 En cuanto al consumo de alcohol durante el embarazo, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Consumo de Sustancias y Salud de Estados Unidos NSDUH por sus siglas en inglés 19.6% de las mujeres embarazadas entre 12 y 44 años reportaron consumo activo de alcohol en el primer trimestre y 4.7% entre el segundo y tercero. Hasta 38.2% de estas pacientes reportaron utilizar, al mismo tiempo, una o más sustancias, entre ellas el tabaco y mariguana, esta última es una combinación hasta en el 74% de las embarazadas estadounidenses.2,3
Los cambios fisiológicos durante el embarazo afectan varios parámetros farmacocinéticos: absorción, distribución, metabolismo y excreción de fármacos.5 Hay algunas dificultades prácticas para estudiar en los embriones la exposición a los fármacos en el útero, entre ellas el consumo de múltiples sustancias. En general, se ha determinado que esa exposición del feto, en las primeras 20 semanas de gestación, repercute en la citogénesis y migración celular. En la segunda mitad la afectación es al desarrollo cerebral y la diferenciación celular.1
Un estudio emprendido en México evaluó el perfil sociodemográfico de las pacientes consumidoras de drogas ilegales y reportó que la incidencia de consumo durante el embarazo fue de 10.4 por cada 1000 nacidos vivos. Los factores más relacionados con el consumo fueron: edad materna entre 20 y 25 años 42%, solteras 50.8, escolaridad primaria 39.8% y amas de casa 69.7%. En esta población solo el 25.4% planeó su embarazo y 14.4% fue víctima de violencia física durante el embarazo6.
Barry y su grupo informaron que no existen pautas universales para la aplicación de pruebas que permitan prácticas a nivel gubernamental y hospitalario.1 Aunado a esto existe el factor de subestimación del consumo de sustancias por el temor a reportarlo por sus posibles repercusiones legales e, incluso, por la falta de capacitación del personal de las instituciones de salud para indagar a profundidad en estos cuestionarios.7,8
A partir del 2010 la Organización Mundial de la Salud puso a disposición la herramienta ASSIST Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test9 para ayudar a identificar, prevenir y evaluar los efectos de estas substancias en el embarazo.10,11
Por lo anterior, el objetivo del estudio fue: establecer la relación entre el grado de consumo de alcohol, tabaco y sustancias ilícitas con los desenlaces obstétricos adversos para que el personal encargado de la atención obstétrica evalúe los riesgos que implica el consumo de esas sustancias.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, observacional, analítico y transversal de una serie de casos llevado a cabo en pacientes puérperas hospitalizadas en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de Saltillo de marzo a junio de 2023 y que refirieron consumo de alcohol, tabaco o drogas durante el embarazo. En virtud de las características del diseño del estudio no fue necesario el cálculo de muestra poblacional, por eso se efectuó por conveniencia.
Criterios de inclusión: pacientes hospitalizadas en el servicio de Ginecología y Obstetricia con reporte verbal de consumo de sustancias durante el embarazo. Criterios de exclusión: pacientes con consumo inactivo durante el embarazo, datos incompletos en el expediente clínico relacionados con el motivo de estudio. Criterios de eliminación: pacientes que rechazaron la aplicación de la prueba ASSIST y quienes tenían alguna discapacidad intelectual, visual o auditiva que impidió la aplicación directa o indirecta de la herramienta de medición.
Variables demográficas: edad, ocupación, escolaridad, origen entidad federativa, residencia rural o urbana, estado civil y antecedentes ginecoobstétricos violencia en el embarazo, control prenatal, inicio de vida sexual activa, compañeros sexuales, enfermedades de trasmisión sexual, consumo de sustancias en la pareja, trimestre identificado. Variables independientes: “grado de consumo”, que es una variable cualitativa ordinal, medida conforme a las puntuaciones derivadas de la prueba ASSIST, el riesgo de dependencia y afectación a la salud. Variable dependiente: denominada “desenlace obstétrico adverso” que, en realidad, correspondió a una variable cualitativa nominal, medida por la existencia o no de complicaciones durante el parto y puerperio inmediato reportado en el expediente clínico.
Capacitación
El primer día, de cada mes del estudio, se reunieron los médicos internos de pregrado y residentes del servicio de Ginecología y Obstetricia con el propósito de señalar los criterios de inclusión y exclusión de las pacientes al protocolo, además de despejar dudas relacionadas con la aplicación e interpretación de la prueba ASSIST. La capacitación constó de 20 minutos y se hizo hincapié en la necesidad de leer la primera página de la herramienta de estudio para obtener el consentimiento informado verbal de la paciente.
La prueba se aplicó en el área de recuperación de tococirugía y hospitalización solo si la paciente estaba en recuperación posterior al procedimiento obstétrico. La prueba se aplicó de forma verbal, con uso del material de la encuesta impresa.
Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias ASSIST
Es una herramienta desarrollada por un grupo internacional de investigadores y médicos con especialidad en adicciones, con auspicio de la Organización Mundial de la Salud.9 La versión 3.1 de la prueba consta de 8 preguntas y tiempo de llenado de 5 a 10 minutos. Identifica el consumo de: tabaco, alcohol, cannabis, cocaína, estimulantes de tipo anfetamina, inhalantes, sedantes o pastillas para dormir benzodiacepinas, alucinógenos, opiáceos u otras drogas. Las preguntas se enfocan en la identificación del consumo de sustancias en alguna ocasión a lo largo de la vida y, sobre todo, en los últimos tres meses. Las preguntas 2 a 5 tienen una puntuación que depende de la respuesta en cuestión de frecuencia de consumo. La puntuación más baja “nunca” vale 0 puntos, y la más alta “diariamente o casi diariamente” vale 6 a 8 puntos.
Las preguntas 6 y 7 se refieren a la percepción de abuso de sustancias por la red de apoyo de la paciente y sus intentos de abandonar la dependencia. Al final se suman los puntos obtenidos en cada una de las sustancias de consumo referidas por la paciente y se divide en tres niveles de riesgo de dependencia y afectación a la salud: bajo, moderado y alto.
Se integró una base de datos que reunió la información demográfica, clínica y del tratamiento de la población de pacientes, incluidas las complicaciones obstétricas y perinatales. Para el estudio de las variables la población se dividió en tres grupos según la sustancia de consumo reportada y subgrupos relacionados con la frecuencia de consumo reportada por la prueba ASSIST. Anexo 1
Para la información demográfica se utilizó estadística descriptiva. Las variables categóricas cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes y por medio de medidas de tendencia central y desviación estándar en el caso de las variables no categóricas cuantitativas. En términos de estadística analítica, para valorar la asociación entre el grado de consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias con el procedimiento obstétrico adverso se utilizó la prueba de χ2 de Pearson y la prueba exacta de Fisher con el uso de tablas de 2 x 2. Los datos se procesaron en el programa estadístico SPSS versión 24.
RESULTADOS
En el periodo de estudio se reportaron 863 atenciones obstétricas de las que 47 fueron de pacientes 5.4% que refirieron un consumo activo de alcohol, tabaco o drogas durante el embarazo. La edad promedio de las pacientes fue de 23.83 años DE ± 6.51 en 20 de las 47 fue de 19 o menos años adolescentes. En relación con la ocupación 39 de 47 refirieron dedicarse al hogar. La escolaridad máxima secundaria completa se reportó en 30 de 47 y en términos generales 35 de 47 pacientes solo habían cursado el nivel básico de estudios. Cuadro 1
Cuadro 1 Características demográficas de la población
| Demográficas | Media | DE |
|---|---|---|
| Edad años | 23.83 | 6.51 |
| Ocupación | n | (%) |
| Empleada | 5 | 10.60% |
| Estudiante | 3 | 6.40% |
| Hogar | 39 | 83% |
| Escolaridad | n | (%) |
| Primaria | 5 | 10.60% |
| Secundaria | 30 | 63.80% |
| Bachillerato | 9 | 19.10% |
| Técnica | 3 | 6.40% |
| Residencia | n | (%) |
| Rural | 1 | 2.10% |
| Urbana | 46 | 97.90% |
| Origen | n | (%) |
| Coahuila | 39 | 83% |
| Otro | 8 | 17% |
| Estado civil | n | (%) |
| Casada | 3 | 6.40% |
| Soltera | 17 | 36.10% |
| Divorciada | 1 | 2.10% |
| Unión libre | 26 | 55.30% |
En relación con la dinámica de pareja 26 de 47 pacientes refirieron encontrarse en unión libre. Además, 8 pacientes reportaron haber sufrido algún tipo de violencia durante el embarazo y 35 de 47 sus parejas también tenían consumo positivo de sustancias.
El promedio de inicio de la vida sexual activa fue a los 15.7 años, 2 pacientes habían tenido 4 compañeros sexuales durante su vida. Solo 15 de 47 pacientes tuvieron un control prenatal adecuado y 11 tuvieron una prueba positiva de enfermedades de trasmisión sexual. Durante la hospitalización la más frecuente fue la infección por sífilis en 9 pacientes.
A lo largo del estudio, 39 pacientes se encontraban en el tercer trimestre del embarazo. 22 de 47 habían consumido 2 sustancias y 3 o más sustancias 17 pacientes. La distribución del consumo de sustancias se representa en la Figura 1.
Las principales complicaciones advertidas durante el estudio se registraron en el periodo puerperal inmediato y fueron: peso bajo al nacer, pérdida gestacional, amenaza de parto pretérmino. Al aplicar las pruebas de χ2 de Pearson y exacta de Fisher se encontró cierta tendencia hacia la significación estadística, pero sin lograrse, entre el grado de consumo de tabaco y cannabis, con el desenlace obstétrico adverso: p = 0.16 y 0.17, respectivamente. El grado de consumo más frecuente de tabaco fue moderado en 28 de 39, alcohol 17 de 40, de cannabis bajo 9, moderado 8, de 17 casos. Cuadro 2
Cuadro 2 Grado de consumo de sustancias y desenlace obstétrico adverso
| Resultado obstétrico adverso | ||||
|---|---|---|---|---|
| Sí n % | No n % | p* | ||
| Tabaco | Nulo | 7(25) | 1(5.3) | 0.17 |
| Bajo | 4(14.3) | 6(31.6) | ||
| Moderado | 16(57.1) | 12(63.2) | ||
| Alto | 1(3.6) | 0(0) | ||
| Alcohol | Nulo | 5(17.9) | 2(10.5) | 0.33 |
| Bajo | 16(57.1) | 11(57.9) | ||
| Moderado | 7(25) | 4(21.1) | ||
| Alto | 0(0) | 2(10.5) | ||
| Cannabis | Nulo | 17(60.7) | 13(68.4) | 0.16 |
| Bajo | 4(14.3) | 5(26.3) | ||
| Moderado | 7(25) | 1(5.3) | ||
| Alto | 0(0) | 0(0) | ||
| Cocaína | Nulo | 24(85.7) | 15(78.9) | 0.83 |
| Bajo | 3(10.7) | 3(15.8) | ||
| Moderado | 1(3.6) | 1(5.3) | ||
| Alto | 0(0) | 0(0) | ||
| Anfetaminas | Nulo | 23(82.1) | 15(78.9) | 0.33 |
| Bajo | 0(0) | 2(10.5) | ||
| Moderado | 3(10.7) | 1(5.3) | ||
| Alto | 2(7.1) | 1(5.3) | ||
| Sedantes | Nulo | 23(82.1) | 18(94.7) | 0.41 |
| Bajo | 1(3.6) | 0(0) | ||
| Moderado | 4(14.3) | 1(5.3) | ||
| Alto | 0(0) | 0(0) | ||
| Alucinógenos | Nulo | 27(96.4) | 17(89.5) | 0.55 |
| Bajo | 1(3.6) | 2(10.5) | ||
| Moderado | 0(0) | 0(0) | ||
| Alto | 0(0) | 0(0) | ||
* Prueba de χ2 de Pearson y prueba exacta de Fisher.
La edad promedio de las pacientes fumadoras embarazadas fue de 23.15 años. La principal sustancia de consumo activo fue el alcohol en 40 de 47 pacientes y la principal adversidad obstétrica fue el bajo peso al nacer, en 10 de 40 casos y pérdida gestacional en 6 de 40. La edad promedio al inicio del consumo de cannabis fue 20.29 años y las principales repercusiones obstétricas: bajo peso al nacer y pérdida gestacional.
DISCUSIÓN
De acuerdo con la bibliografía internacional,2 el 38% de las pacientes reporta el consumo simultáneo de dos o más sustancias durante el embarazo y en el grupo aquí estudiado se encontró en 22 de las 47pacientes. Esto refleja un problema de salud pública complejo por la concurrencia de consumo de sustancias lícitas e ilícitas durante el embarazo, que genera un efecto acumulado en el feto y en la madre.
En la República Mexicana, de acuerdo con el estudio retrospectivo de Rojo y colaboradores,6 en recién nacidos con síndrome de abstinencia neonatal de 173 pacientes y sus hijos, el perfil sociodemográfico de las madres resultó semejante al de nuestra población: la edad promedio de las pacientes en el estudio de Rojo fue de 21.2 ± 5 en comparación con 23.83 ± 6.51años del nuestro, ocupación en el hogar 138 de 173 79.7% en comparación con 39 de 47, y la pareja con consumo de sustancias de 95 de 173 54.9% en contraparte de 35 de 47, respectivamente.
En el perfil sociodemográfico de la paciente obstétrica que consume sustancias,6 la tendencia es la falta de una red de apoyo que se suma a la violencia por parte de la pareja 25 de 137, en comparación con 35 de 47 en nuestro estudio, hechos que limitan el acceso a un control prenatal adecuado. Es, sin duda, una limitante importante para la detección oportuna de afectaciones al feto crecimiento, malformaciones congénitas y a la madre enfermedad hipertensiva, infecciones recurrentes. Por lo tanto, es necesario reforzar el acercamiento de la población en edad reproductiva a los servicios de salud.
La principal complicación perinatal del estudio aquí reportado fue el peso bajo al nacer, lo que coincide con lo reportado en la bibliografía.12,13 En general, los principales factores asociados son: falta de control prenatal p = 0.006 y abuso de drogas durante el embarazo p = 0.044. El consumo de cannabis es el más relevante en esta complicación RM 1.36; IC95%: 1.1 a 1.69,12 factores que se replicaron en este estudio. Ocho de las 47 pacientes del estudio consumían solo una sustancia, 22 de 47 lo hacían con 2 y 17 con 3 o más sustancias. Esto se relaciona con un estudio de un hospital público de Guadalajara en el que identificaron el consumo de sustancias ilícitas en mujeres embarazadas por medio del análisis de sustancias en el cabello en 127 pacientes y en 35 16.3% se detectó más de una sustancia.14
Si bien a partir del 2014 la Organización Mundial de la Salud puso a disposición una guía para la identificación y atención al consumo de sustancias y a los trastornos relacionados con la embarazada, continúa insistiéndose en el concepto de “trastorno por abuso de sustancias” y la necesidad de incentivar la prevención de la “dependencia”.8 La crisis de dependencia a los opioides y otras sustancias ilícitas sigue siendo el problema que lidera la investigación y la legislación en la población obstétrica, sobre todo en países desarrollados, como Estados Unidos.
En México, a partir del 2010 se lanzó el proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007-SSA2-2010 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido donde se inicia el concepto de “promoción a la abstinencia” de sustancias adictivas: tabaco, alcohol y psicotrópicos. Sin embargo, fue hasta el 2016 que se publicó de forma oficial este proyecto de Norma Oficial Mexicana, a la que se agregó un apéndice normativo de agentes teratógenos, en donde solo se incluyeron tabaco, alcohol y cocaína. En ese Apéndice se resaltan los principales efectos en el feto: peso bajo al nacer y malformaciones. También se hace hincapié en el riesgo de parto pretérmino y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.15
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco 2016-2017 ENCODAT en México, del 2011 a 2016 se duplicó el consumo de sustancias ilícitas en la población de mujeres. El grupo etario más afectado fue el de 18 a 34 años, asociado con la etapa reproductiva, específicamente en el rubro de reporte de drogas.16 Es importante estudiar a profundidad el patrón de consumo de sustancias de nuestra población obstétrica pues conforme a lo reportado en este estudio, la tendencia se inclina hacia el consumo de dos o más sustancias simultáneamente durante el embarazo. Además, las principales sustancias ilícitas de consumo, de acuerdo con lo reportado por nuestras pacientes, es el cannabis y las anfetaminas.
Uno de los objetivos de este estudio fue exponer a los obstetras o médicos a cargo de la atención de pacientes embarazadas los posibles factores de riesgo derivados del abuso de sustancias. Además, una herramienta ampliamente disponible y de fácil aplicación para medir si hay o no abuso en el consumo de sustancias.
Por último, se reportaron las complicaciones obstétricas y perinatales inmediatas en nuestra población. Si bien un porcentaje de pacientes se reporta, aparentemente, sin ningún desenlace obstétrico adverso debe tenerse en cuenta que los efectos neurológicos y cognitivos del abuso de sustancias en los infantes sigue siendo materia de estudio, así como el potencial riesgo obstétrico y orgánico en las mujeres en edad reproductiva.
La principal limitación del estudio es su carácter retrospectivo y que sea una serie de casos en lugar de haber integrado un grupo control para evaluar el riesgo absoluto y relativo de todo un año y no solo cuatro meses. Además, el criterio de selección de la población de estudio depende del testimonio verbal de la paciente al interrogatorio dirigido respecto del consumo de sustancias alcohol, tabaco y drogas durante el embarazo, por lo que existe el riesgo de subestimación del consumo. Tampoco se cuenta con el patrón de referencia para la detección de consumo de sustancias en orina o cabello en nuestra institución, por lo que se trata de una detección meramente cualitativa.
Por lo que se refiere a la naturaleza del estudio, la herramienta ASSIST hace hincapié en el riesgo de dependencia según el consumo reportado de los últimos tres meses, pues no reunió información del consumo en la primera mitad del embarazo, relevante sobre todo en relación con alteraciones morfológicas y de crecimiento fetal. Hay un “sesgo de memoria” donde los datos reportados pueden no recordarse con claridad. Haría falta un ajuste de factores o variables de confusión para mejorar la validez de las relaciones de causa-efecto mediante un estudio de casos y controles prospectivo o retrospectivo más amplio.
CONCLUSIONES
El consumo de sustancias ilícitas por parte de la embarazada es siempre una posibilidad y, como tal, debe investigarse valiéndose de herramientas cuestionarios especialmente diseñadas para que el médico de atención primaria pueda utilizarlas, identificar oportunamente el problema y tratarlo. El control prenatal debe incluir la búsqueda de esa posibilidad hasta descartarla y entre más temprano se consiga establecer el diagnóstico, menores serán las repercusiones adversas para la madre y su hijo. El consumo de sustancias adictivas durante el embarazo en la población de estudio tuvo una incidencia de 5.4 casos por cada 100 pacientes atendidas en la institución, porcentaje que debe llamar la atención para su búsqueda en otros ámbitos regionales.
