nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
ANTECEDENTES
El espectro de placenta acreta es una complicación caracterizada por la inserción anómala de la placenta, con ausencia parcial o total de la decidua basal, por un defecto de la interfase endometrio-miometrial.1 Cualquier procedimiento que pueda dañar la decidua basal puede predisponer al espectro de placenta acreta.2 La prevalencia de ésta en países desarrollados es de 1 caso por cada 500 embarazos.3 El factor de riesgo más común es una cesárea previa,4,5 aunque también se ha descrito en primigestas.6 Las anomalías en la vascularización por una cicatriz ocasionan hipoxia con decidualización defectuosa e invasión trofoblástica excesiva,6 lo que condiciona una placentación anormalmente profunda en la interfase endometrio-miometrio.7
La resonancia magnética y el ultrasonido son útiles para el diagnóstico del espectro de placenta acreta aunque el ultrasonido es la técnica de primera elección.8 La resonancia magnética es útil como complemento en casos de placenta previa posterior o para valorar la profundidad de la invasión en percretismo.8 La precisión diagnóstica de los criterios ecográficos reportada es variada debido a la diversa pluralidad de los signos ultrasonográficos, la experiencia del operador, las condiciones de la exploración, el equipo ecográfico y las semanas de embarazo.9
El Grupo de Trabajo Europeo de Placenta Anormalmente Invasiva estandarizó las imágenes ultrasonográficas del espectro de placenta acreta. En escala de grises: la zona de interfase ausente, lagunas placentarias, miometrio adelgazado (menor a 1 mm) o ausente, pérdida o adelgazamiento de la interfase serosa vesical, abultamiento placentario y masas exofíticas en vejiga. En el Doppler: hipervascularidad útero vesical y subplacentaria, vasos puente y flujos turbulentos en las lagunas placentarias.10,11 Es posible establecer el diagnóstico a partir del primer trimestre.12 En gran parte de los embarazos con espectro de placenta acreta a las 11 a 14 semanas se registran los signos ultrasonográficos clásicos.13 El Doppler color aumenta la sensibilidad de las imágenes de ultrasonido y potencializa los patrones de flujo retroplacentario. Otra herramienta complementaria es el Doppler 3D, útil para valorar la angioarquitectura placentaria, con una sensibilidad y especificidad del 97 y 92%, respectivamente.14
Para evaluar la porción inferior uterina y la interfase vesical, la vía transvaginal permite una mejor evaluación de la relación entre el borde placentario inferior y el orificio cervical interno.15 Desde el punto de vista histopatológico, la invasión trofoblástica al miometrio puede diferenciarse en tres tipos, de acuerdo con la FIGO: 1. Acreta: en ausencia de la decidua basal las vellosidades coriónicas se adhieren a la superficie del miometrio. 2. Increta: penetración profunda de vellosidades al miometrio hasta alcanzar la capa externa y 3. Percreta: las vellosidades coriales penetran la serosa uterina.16,17 En las últimas tres décadas no ha habido suficiente información respecto de la correlación entre los signos ecográficos prenatales, los síntomas clínicos y los hallazgos patológicos detallados en el momento del nacimiento.18
El diagnóstico preciso es importante para poder indicar el tratamiento correcto: la cesárea-histerectomía es el preferido,19 dejando la placenta in situ, con medidas complementarias para disminuir la pérdida de sangre y acelerar la reabsorción placentaria, o ambas.20
Por lo anterior, el objetivo del estudio fue: determinar la precisión diagnóstica y concordancia de los hallazgos ultrasonográficos con los grupos 1, 2 y 3 del espectro de placenta acreta propuesto por la FIGO demostrada por el estudio anatomopatológico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo, comparativo, unicéntrico y no controlado llevado a cabo en el Hospital de Ginecoobstetricia 4 Luis Castelazo Ayala entre 2013 y 2021. Criterios de inclusión: pacientes con inserción anómala de placenta, diagnóstico ecográfico de espectro de placenta acreta y confirmación histopatológica posthisterectomía. Criterios de exclusión: pacientes con expediente incompleto o seguimiento inadecuado después del diagnóstico por ultrasonido.
La sospecha ecográfica del espectro de placenta acreta se planteó ante la coexistencia de, al menos, uno de los siguientes signos en escala de grises: lagunas placentarias, ausencia de interfase uteroplacentaria, miometrio adelgazado o ausente, pérdida o adelgazamiento de la interfase de la serosa vesical y masas exofíticas en la vejiga. Con Doppler: flujos turbulentos en las lagunas placentarias (VSM mayor de 15 cm/seg), miometrio hipervascular, serosa vesical hipervascular y dilatación de vasos en el área subplacentaria.
Para evaluar la precisión diagnóstica de la ecografía se consideró, como patrón de referencia, la necesidad de histerectomía obstétrica con confirmación histopatológica del espectro de placenta acreta. Se analizaron las características sociodemográficas de las pacientes (edad, embarazos, partos, abortos, cesáreas y periodo intergenésico) y los factores de riesgo para espectro de placenta acreta (tabaquismo, antecedente de placenta previa, miomatosis, cirugía uterina previa: cesáreas, miomectomías, legrados y tipo de inserción placentaria).
La estadística descriptiva se expresa en tablas de frecuencias, porcentajes, medidas de tendencia central para variables cualitativas y dispersión para variables continuas. Las variables cuantitativas se compararon con la prueba t de Student y las cualitativas se analizaron con la prueba de χ2. Se determinó la prevalencia e incidencia del espectro de placenta acreta en la poblacion y se calculó el riesgo relativo para espectro de placenta acreta en la población estudiada. Se hizo un análisis de precisión diagnóstica (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo), valor predictivo negativo, razón de verosimilitud positiva (RV+) y negativa (RV-). Para la predicción del espectro de placenta acreta se utilizó el área bajo la curva ROC (AUC) para evaluar el desempeño global del ultrasonido. Los factores de riesgo se analizaron mediante regresión logística para identificar asociaciones significativas con el diagnóstico de espectro de placenta acreta. La concordancia de variables categóricas se evaluó con el índice de Kappa.
RESULTADOS
Se incluyeron 151 pacientes con diagnóstico de inserción anómala de placenta y diagnóstico presuntivo de espectro de placenta acreta, de un total de 176 expedientes revisados. La prevalencia en el periodo de estudio fue de 51 casos por cada 11,000 nacimientos (0.46%) y 58 casos por cada 12,000 nacimientos (0.48%). Se observó una disminución en la prevalencia para los años 2018 y 2021, con un total de 15 casos por cada 10,000 nacimientos (0.12%), que fue el valor más bajo registrado durante el periodo de estudio. La incidencia acumulada de espectro de placenta acreta en pacientes con inserción anómala de placenta fue de 0.21 (IC95%: 0.15-0.27).
La población estudiada se dividió en dos grupos: el primero con diagnóstico de espectro de placenta acreta (n = 37), histerectomía y confirmación del reporte histopatológico. Estas pacientes se distribuyeron en los siguientes subtipos: placenta acreta (n = 22), placenta increta (n = 7) y placenta percreta (n = 8). El segundo grupo sin espectro de placenta acreta incluyó a 114 pacientes. El diagnóstico ecográfico de espectro de placenta acreta se estableció en 44 pacientes, de las que 37 se confirmaron en el reporte histopatológico, con una concordancia diagnóstica del 84% para los casos positivos y del 93% para los negativos. El índice Kappa fue de 0.81 (IC95%: 0.66-0.97), lo que indica una concordancia significativa entre la ecografía y la histopatología.
En cuanto a las variables sociodemográficas, no hubo diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos ni en la edad ni en embarazos. En el grupo sin espectro de placenta acreta, el 40% tenía una cesárea previa, el 12% dos cesáreas y solo el 1% había tenido tres cesáreas (p < 0.001). El 46.5% (53 de 114) de las pacientes en el grupo sin espectro de placenta acreta no tenía antecedente de cesáreas, mientras que en el grupo con espectro de placenta acreta solo 2 de 37 carecían de tal antecedente (p < 0.0001).
El análisis de factores de riesgo en ambos grupos mostró que el antecedente de cesáreas fue mayor en el grupo de pacientes con espectro de placenta acreta (p < 0.0001). El tipo de inserción placentaria predominante en el grupo con espectro de placenta acreta fue placenta previa 33 de 37 en comparación con 67 de 114 (59%) y la inserción baja 4 de 37 en contraparte de 5 de 114 (4%), respectivamente (p = 0.03). Otros factores no mostraron diferencias estadísticamente significativas: tabaquismo, placenta previa, miomatosis uterina, miomectomía y legrados uterinos.
El riesgo relativo de espectro de placenta acreta se incrementó con la cantidad de cesáreas: una cesárea aumentó el riesgo 1.6 veces (IC95%: 1.2-2.3, p = 0.003), dos cesáreas 2.1 veces (IC95%: 1.8-5.2, p = 0.05) y tres cesáreas 9.2 veces (IC95%: 1.9-86.2, p = 0.05). El hecho de tener más de dos cirugías uterinas previas incrementó 2.6 veces la probabilidad de espectro de placenta acreta (IC95%: 1.4-4.9 p = 0.001). El tener más de dos cirugías uterinas previas incrementó 2.6 veces la probabilidad de espectro de placenta acreta (IC95% 1.4-4.9 p = 0.001).
La evaluación de datos ecográficos para el diagnóstico de espectro de placenta acreta se llevó a cabo, en promedio, a las 31.1 ± 3.2 semanas de gestación y en 89% de los casos se asoció con placenta previa y 10% con placenta de inserción baja.
En cada uno de los grupos de espectro de placenta acreta se evaluó la frecuencia de los diferentes parámetros ecográficos, el más frecuente en los tres grupos fueron las lagunas placentarias (19 de 22 en acretismo, 6 de 7 en incretismo y 6 de 8 en percretismo). El miometrio adelgazado se encontró en 10 de 22 de las acretas, 5 de 7 de las incretas y 7 de 8 de las percretas (p = 0.09). La zona de interfase ausente se encontró en 8 de 8 de percretas, 4 de 7 de incretas y 18 de 22 acretas (p = 0.001). El adelgazamiento de la serosa vesical también se encontró en todas las percretas, 4 de 7 en las incretas y 5 de 22 de las acretas (p = 0.001). La hipervascularidad de la serosa vesical y el miometrio fue significativa en los tres grupos (p = 0.005 y p = 0.03). Cuadro 1
Cuadro 1 Frecuencia de parámetros ecográficos en los diferentes tipos de espectro de placenta acreta
| Variables | Acreta n = 22 | Increta n = 7 | Percreta n = 8 | p |
|---|---|---|---|---|
| Lagunas placentarias | 19 | 6 | 6 | 0.748 |
| Miometrio adelgazado | 10 | 5 | 7 | 0.09 |
| Zona de interfase ausente | 15 | 4 | 8 | 0.001 |
| Serosa vesical adelgazada | 5 | 4 | 8 | 0.001 |
| Masas exofíticas | 2 | 1 | 6 | <0.001 |
| Flujos turbulentos | 11 | 4 | 6 | 0.278 |
| Serosa vesical hipervascular | 5 | 4 | 7 | 0.005 |
| Flujo sanguíneo miometral aumentado | 8 | 6 | 6 | 0.030 |
| Dilatación de vasos subplacentaria | 10 | 5 | 6 | 0.041 |
Análisis estadístico con χ2
En la población general y en los tres tipos de espectro de placenta acreta se evaluó, después de la histerectomía, la eficacia diagnóstica de los parámetros ultrasonográficos en escala de grises y Doppler y se comparó con el patrón de referencia histopatológico.
Los parámetros ecográficos en escala de grises para diagnosticar espectro de placenta acreta demostraron que las lagunas placentarias fueron uno de los hallazgos ecográficos más relevantes, con sensibilidad del 83% (IC95%: 75%-91%), especificidad del 78% (IC95%: 70%-86%), valor predictivo positivo (VPP) del 56.4% y valor predictivo negativo (VPN) del 93.7%. El área bajo la curva fue del 81%, lo que indica excelente capacidad discriminatoria para identificar espectro de placenta acreta.
El adelgazamiento del miometrio mostró una sensibilidad del 59% (IC95%: 49-69%), especificidad del 93.9% (IC95%: 89-99), VPP del 75.9% y VPN del 87.7%. El área bajo la curva fue del 76%, lo que lo convierte en un buen parámetro para reducir falsos positivos. La ausencia de interfase miometrial tuvo una sensibilidad del 72.9% (IC95%: 62-83), especificidad del 89.5% (IC95%: 81-97), VPP del 69.2% y VPN del 87.7%. El área bajo la curva fue del 69%. La coexistencia de masas exofíticas mostró una sensibilidad del 18.9% (IC95%: 12-25) especificidad del 99% (IC95%: 96-100), VPP del 83.3% y VPN del 77.9%. El área bajo la curva fue del 57%, lo que indica una capacidad limitada para discriminar entre los casos con y sin espectro de placenta acreta, aunque es muy específico para los casos graves. Cuadro 2, Figuras 1 y 2
Cuadro 2 Eficacia diagnóstica de parámetros de ecografía en 2D y Doppler para espectro de placenta acreta
| Sensibilidad Valor (IC95%) | Especificidad Valor (IC95%) | Prevalencia Valor (IC95%) | Rv+ Valor (IC95%) | RV- Valor (IC95%) | VPP Valor (IC95%) | VPN Valor (IC95%) | Precision Valor (IC95%) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lagunas placentarias | 83.8 (67.9-93.8) | 78.9 (70.3-86 style="background-color:#FCEFEF" ) | 24.5 (17.9-32.2) | 3.9 (2.7-5.8) | 0.2 (0.1-0.4) | 56.4 (46.8-65.4) | 93.7 (87.8-96.9) | 80.1 (72.9-86.2) |
| Miometrio adelgazado | 59.4 (42.1-75.3) | 93.9 (87.8-96.3) | 24.5 (17.9-32.2) | 9.68 (4.5-20.8) | 0.4 (0.29-0.64) | 75.9 (59.4-87.1) | 87.7 (82.8-91.4) | 85.4 (78.8-90.6) |
| Zona interfase ausente | 72.9 (55.9-86.2) | 89.5 (82.3-94.4) | 24.5 (17.9-32.2) | 6.93 (3.92-12.3) | 0.3 (0.18 | 69.2 (55.9-79.9) | 91.1 (85.7-94.6) | 85.4 (78.8-90.6) |
| Adelgazamiento seroso vesical | 45.9 (29.5-63.1) | 91.2 (84.5-45.4) | 24.5 (17.9-32.2) | 5.24 (2.63-10.4) | 0.5 (0.44-0.80) | 62.9 (46.0-77.1) | 83.9 (79.3-87.5) | 80.1 (72.9-86.2) |
| Masas exofíticas | 18.9 (7.9-35.2) | 99.1 (95.2-99.9) | 24.5 (17.9-32.2) | 15.4 (1.86 -127) | 0.8 (0.77-0.99) | 83.3 (37.6-97.6) | 77.9 (75.6-80) | 78.1 (70.1-84.4) |
| Flujos turbulentos | 56.8 (39.5-72.9) | 92.1 (85.5-96.3) | 24.5 (17.9-32.2) | 7.19 (3.6-14.3) | 0.4 (0.3-0.7) | 70 (53.9-82.3) | 86.8 (81.9-90.5) | 83.4 (76.5-89) |
| Flujo sanguíneo miometrial aumentado | 54 (36.9-70.5) | 90.3 (83.4-95.1) | 24.5 (17.9-32.2) | 5.6 (2.9-10.6) | 0.51 (0.36-0.72) | 64.5 (49.1-77.4) | 85.8 (80.9-89.6) | 81.5 (74.3-87.3) |
| Serosa vesical hipervascular | 43.2 (27.1-60.5) | 95.6 (90.1-98.6) | 24.5 (17.9-32.2) | 9.9 (3.8-24.8) | 0.5 (0.45-0.79) | 76.2 (55.7-89) | 83.8 (79.6-87.3) | 82.8 (75.8-88.4) |
| Dilatación vasos subplacentarios | 56.8 (39.5-72.9) | 93.9 (87.7-97.5) | 24.5 (17.9-32.2) | 9.24 (4.28-19.9) | 0.46 (0.32-0.67) | 75 (58.1-86.6) | 86.9 (82.2-90.7) | 84.8 (78-90) |
Rv: razón de verosimilitud. VPP: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo negativo. IC: intervalo de confianza.
Los parámetros Doppler evaluados mostraron: sensibilidad de los flujos turbulentos del 56.8% (IC95%: 46-67) y especificidad del 92% (IC95%: 85-99), con VPP del 70% y área bajo la curva del 74%. La hipervascularidad de la serosa vesical tuvo una sensibilidad del 43.2% (IC95%: 32-54) y especificidad del 95.6% (IC95%: 91-100), con un VPP del 76.2% y un área bajo la curva del 69%. El flujo sanguíneo miometrial reportó una sensibilidad del 75% (IC95%: 63-87) y especificidad del 85% (IC95%: 76-93), con VPP del 55% y VPN del 94.2%. El área bajo la curva fue del 80%, lo que indica que este parámetro es útil para identificar casos graves de espectro de placenta acreta. La dilatación de los vasos subplacentarios reportó una sensibilidad del 56.8% (IC95%: 46-67 y especificidad de 93.9% (IC95%: 87%-99%), con un VPP del 75% y un VPN del 84.8%. El área bajo la curva fue del 75%, lo que sugiere que la dilatación de vasos subplacentarios es un parámetro sólido para confirmar el diagnóstico de espectro de placenta acreta. Cuadro 2, Figuras 1 y 2
En pacientes con diagnóstico de acretismo placentario (FIGO 1), la precisión diagnóstica de los parámetros en escala de grises y Doppler estuvo entre el 80 y 86%. Las lagunas placentarias y el miometrio adelgazado mostraron una sensibilidad del 86.4%, especificidad del 78.9%, VPP del 44.2% y VPN del 96.8%. La ausencia de interfase tuvo sensibilidad del 68.2% y especificidad del 89.5%, con VPP del 55.6% y VPN del 93.6%. La serosa vesical adelgazada y las masas exofíticas reportaron una sensibilidad del 22.7 y 9.1%, respectivamente, con especificidad del 91.2% y 99.1%. Los parámetros Doppler mostraron una sensibilidad entre el 22 y el 45%, con especificidad superior al 90%.Cuadro 3, Figuras 3 y 4
Cuadro 3 Eficacia diagnóstica de parámetros de ecografía para acretismo
| Sensibilidad Valor IC95% | Especificidad Valor IC95% | Prevalencia Valor IC95% | RV + Valor IC95% | RV- Valor IC95% | VPP Valor IC95% | VPN Valor IC95% | Precision Valor IC95% | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lagunas placentarias | 86.4 (65.0 -97.09) | 78.9 (70.3-86.0) | 16.2 (10.4-23.5) | 4.1 (2.7-6.07) | 0.17 (0.06-0.05) | 44.2 (34.8-53.9) | 96.8 (91.3-98.8) | 80.1 (72.4-86.5) |
| Miometrio adelgazado | 86.4 (65.1- 97.1) | 78.9 (70.3-86.0) | 16.2 (10.4-23.5) | 4.1 (2.8-6.07) | 0.17 (0.06-0.5) | 44.2 (34.8-53.9) | 96.8 (91.3-98.9) | 80.1 (72.4-86.5) |
| Interfase ausente | 68.2 (45.1-86.1) | 89.5 (82.3-94.4) | 16.2 (10.4 -23.4) | 6.48 (3.5-11.8) | 0.36 (0.19-0.66) | 55.6 (40.5-69.6) | 93.6 (88.7-96.4) | 86 (79.0 -91.4) |
| Serosa vesical adelgazada | 22.7 (7.8- 45.4) | 91.2 (84.5-45.4) | 16.2 (10.4-23.5) | 2.59 (0.98 -6.8) | 0.85 (0.67-1.07) | 33.3 (15.9-56.9) | 85.9 (82.9-88.5) | 80.1 (72.4-86.5) |
| Masas exofíticas | 9.1 (1.1-29.2) | 99.1 (95.2-99.9) | 16.2 (10.4-23.5) | 10.4 (0.98-109.4) | 0.92 (0.80-1.05) | 66.7 (15.9 -95.5) | 84.9 (83.2-86.5) | 84.6 (77.4-90.2) |
| Flujos turbulentos | 35.5 (19.2-54.6) | 99.1 (95.2-99.9) | 16.2 (10.4-23.5) | 40.4 (5.4-301.3) | 0.65 (0.50-0.85) | 91.7 (59.6- 98.8) | 84.9 (81.3- 88.0) | 85.5 (78.7-90.8) |
| Flujo sanguíneo miometrial aumentado | 36.3 /17.2-59.3) | 90.3 (83.4-95.1 | 16.2 (10.4-23.5) | 3.8 (1.71-8.3) | 0.7 (0.5-0.9) | 42.1 (24.8-61.5) | 88 (84.2-91.0) | 81.6 (74.1-87.7) |
| Serosa vesical hipervascular | 22.7 (7.8-45.4) | 95.6 (90.1-98.6) | 16.2 (10.4-23.5) | 5.18 (1.64-16.4) | 0.80 (0.64-1.02) | 50 (24.0-76.0) | 86.5 (83.6-89.0) | 83.8 (76.5-89.6) |
| Dilatación de vasos subplacentario | 45.4 (24.4-67.8) | 93.9 (87.7-97.5) | 16.2 (10.4-23.5) | 7.4 (3.16-17.3) | 0.58 (0.4-0.85) | 58.8 (37.8-77) | 89.9 (85.8-92.9) | 86.03 (79.0-91.4) |
Rv: razón de verosimilitud. VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo.
En incretismo, las lagunas placentarias mostraron una sensibilidad del 85.7% y especificidad del 78.9%, con un área bajo la curva del 75.8%, lo que indica buena capacidad diagnóstica. El adelgazamiento del miometrio tuvo una sensibilidad del 71.4% y especificidad del 93.9%, con un área bajo la curva del 77.4%, lo que lo hace confiable para confirmar la placenta increta.
La ausencia de interfase miometrial tuvo una sensibilidad del 57.1% y especificidad del 89.5%, con un área bajo la curva del 66.4%, útil para evitar falsos positivos. El adelgazamiento de la serosa vesical mostró una sensibilidad del 57.1% y especificidad del 91.2%, con un área bajo la curva del 70.6%. Las masas exofíticas, aunque con sensibilidad baja del 14.3%, tuvieron especificidad del 99.1%, y fueron sumamente específicas para placenta increta, con un área bajo la curva del 55.1%. En Doppler, los flujos turbulentos tuvieron una sensibilidad del 57.1%, especificidad del 99.1% y un área bajo la curva del 69.5%, mientras que la hipervascularidad de la serosa vesical tuvo una sensibilidad del 85.1%, especificidad 95.6%, y un área bajo la curva del 72.7%. La dilatación de los vasos subplacentarios fue uno de los parámetros Doppler más útiles, con sensibilidad del 71.4%, especificidad del 93.9%, y un área bajo la curva del 77.7%. Cuadro 4, Figura 5
Cuadro 4 Eficacia diagnóstica de parámetros de ecografía para incretismo
| Sensibilidad Valor IC95% | Especificidad Valor IC95% | Prevalencia Valor IC95% | Rv+ Valor IC95% | RV- Valor IC95% | VPP Valor IC95% | VPN Valor IC95% | Precision Valor IC95% | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lagunas placentarias | 85.7 (42.1-99.6) | 78.9 (70.3-86) | 5.8 (2.36-11.6) | 4.07 (2.55-6.5) | 0.18 (0.03-1.11) | 20 (13.5-28.5) | 98.9 (93.6-86.2) | 79.3 (71-86.2) |
| Miometrio adelgazado | 71.4 (29-96.3) | 93.9 (87.8-96.3) | 5.8 (2.4-11.6) | 11.6 (4.9-27.4) | 0.3 (0.1-0.98) | 41.7 (23.3-62.7) | 98.2 (94.3-99.4) | 92.6 (86.3-96.5) |
| Zona de interfase ausente | 57.1 (18.4-90.1) | 89.5 (82.3-94.4) | 5.8 (2.4-11.6) | 5.43 (2.35-12.5) | 0.48 (0.20-1.13) | 25 (12.6-43.5) | 97.1 (93.5-98.8) | 87.6 (80.4-92.9) |
| Adelgazamiento seroso vesical | 57.1 (18.4-4.9) | 91.2 (84.5-45.4) | 5.8 (2.4-11.6) | 6.5 (2.7-15.6) | 0.5 (0.2-1.11) | 28.6 (14.3-48.9) | 97.2 (93.6-98.8) | 89.3 (82.3-94.1) |
| Masas exofíticas | 14.3 (0.4-57.9) | 99.1 (95.2-99.9) | 5.8 (2.4-11.6) | 16.3 (1.13-233) | 0.9 (0.6-1.17) | 50 (6.5-93.5) | 94.9 (93.3-96.2) | 94.2 (88.4-97.6) |
| Flujos turbulentos | 57.1 (18.4-90.1) | 99.1 (95.2-99.9) | 5.8 (2.4-11.6) | 65.1 (8.3-508.1) | 0.43 (0.18-1.02) | 80 (33.9-96.9) | 97.4 (94.1-98.8) | 96.7 (91.7-99.0) |
| Flujo sanguíneo miometrial aumentado | 85.7 (42.1-99.6) | 90.3 (83.4-95.1) | 5.8 (2.4-11.6) | 8.8 (4.7-16.8) | 0.16 (0.03-0.97) | 35.4 (22.4-50.8) | 99 (94.4-99.8) | 90.1 (83.3-94.8) |
| Interfase serosa vesical hipervascular | 57.1 (18.4-90.1) | 95.6 (90.1-98.6) | 5.8 (2.4-11.6) | 13 (4.5-38) | 0.45 (0.2-1.1) | 44.4 (21.5-70) | 97.3 (93.9-98.8) | 93.4 (87.4-97.1) |
| Dilatación de vasos subplacentarios | 71.4 (29.0-96.3) | 93.9 (87.7-97.5) | 5.8 (2.4-11.6) | 11.6 (4.9-27.4) | 0.3 (0.09-0.98) | 41.7 (23.3-62.7) | 98.2 (94.3-99.4) | 92.6 (86.4-96.5) |
Rv: Razón de verosimilitud. VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo.
En el análisis para placenta percreta, los parámetros en escala de grises mostraron que las lagunas placentarias tuvieron sensibilidad del 75% y especificidad del 78.9%, con un área bajo la curva de 70.4%, lo que refleja buena capacidad diagnóstica. El adelgazamiento miometrial también mostró una sensibilidad del 75% y especificidad del 78.9%, pero con mayor precisión (área bajo la curva de 86.1%) y un VPN del 99.1%. La ausencia de interfase miometrial fue el parámetro más sensible, con sensibilidad del 100%, especificidad del 89.5% y un área bajo la curva de 89.2%, destacó por su capacidad para identificar a la placenta percreta. El adelgazamiento de la serosa vesical también tuvo sensibilidad del 100% y especificidad del 91.2%, con un área bajo la curva elevada del 93.4%. Las masas exofíticas mostraron una especificidad del 99.1%, aunque con sensibilidad más baja del 75% y un área bajo la curva del 67.4%. En el Doppler, los flujos turbulentos tuvieron sensibilidad del 75% y especificidad del 92.1%, con un área bajo la curva del 79.1%. La hipervascularidad de la serosa vesical fue muy efectiva, con sensibilidad del 87.5%, especificidad del 95.6% y un área bajo la curva del 88.9%. La dilatación de los vasos subplacentarios tuvo una sensibilidad del 75%, especificidad del 93.9%, y un área bajo la curva del 79.8%. Cuadro 5, Figura 6
Cuadro 5 Eficacia diagnóstica de parámetros de ecografía para percretismo
| Sensibilidad Valor IC95% | Especificidad Valor IC95% | Prevalencia Valor IC95% | RV+ Valor IC95% | RV- Valor IC95% | VPP Valor IC95% | VPN Valor IC95% | Precision Valor IC95% | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lagunas placentarias | 75 (34.9-96.8) | 78.9 (70.3-86) | 6.6 (2.9-12.5) | 3.56 (2.09-6.1) | 0.32 (0.09-1.1) | 20 (13.5-28.5) | 92.8 (93.1-99.3) | 78.7 (70.3-85.6) |
| Miometrio adelgazado | 87.5 (47.3-99.7) | 93.9 (87.8-96.3) | 6.6 (2.9-12.5) | 14.2 (6.6-30.6) | 0.13 (0.02-0.8) | 50 (6.5-93.5) | 99.1 (95.2-99.9) | 93.4 (87.4-97.1) |
| Zona de interfase ausente | 100 (63.1-100) | 89.5 (82.3-94.4) | 6.6 (2.9-12.5) | 9.5 (5.5-16.2) | 0 | 40 (28.1-53.) | 100 (63.1-100) | 90.1 (83.5-94.8) |
| Adelgazamiento seroso vesical | 100 (63.1-100) | 91.2 (84.5-45.4) | 6.6 (2.9-12.5) | 11.4 (6.3-20.6) | 0 | 44.4 (21.5-70) | 100 (63.1-100) | 91.8 (85.4-96) |
| Masas exofíticas | 75 (34.9-96.8) | 99.1 (95.2-99.9) | 6.6 (2.9-12.5) | 85.5 (11.6-626) | 0.25 (0.08-0.8) | 85.7 (45-97.8) | 98.3 (94.4-99.4) | 97.5 (92.9-99.5) |
| Flujos turbulentos | 75 (34.9-96.8) | 92.1 (85.5-96.3) | 6.6 (2.9-12.5) | 9.5 (4.5-19.9) | 0.27 (0.08-0.9) | 40 (28.1-53.2) | 98.1 (94.1-99.4) | 90.9 (84.4-95.4) |
| Flujo sanguíneo miometrial aumentado | 75 (34.9-96.8 | 90.3 83.4-95.1 | 6.6 (2.9-12.5) | 7.8 (3.9-15.5) | 0.28 (0.1-0.9) | 35.3 (21.5-52.1) | 98.1 (83.9-99.4) | 89.3 (82.5-94.2) |
| Interfase serosa vesical hipervascular | 87.5 (47.3-99.7) | 95.6 (90.1-98.6) | 6.6 (2.9-12.5) | 19.9 (8.1-48.9) | 0.13 (0.02-0.8) | 58.3 (36.4-77.4) | 99.1 (94.6-99.8) | 95.1 (89.6-98.2) |
| Dilatación de vasos subplacentarios | 75 (34.9-96.8) | 93.9 (87.7-97.5) | 6.6 (2.9-12.5) | 12.2 (5.4-27.8) | 0.27 (0.1-0.9) | 46.1 (27.4-66.1) | 98.2 (94.1-99.4) | 92.6 (84.5-96.6) |
Rv: razón de verosimilitud. VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo.
DISCUSIÓN
El espectro de placenta acreta se asocia con un aumento significativo en la morbilidad y mortalidad materna debido a la hemorragia obstétrica masiva que puede provocar un daño orgánico, requerir histerectomía durante la cesárea y una mayor necesidad de cuidados intensivos. La detección prenatal del espectro de placenta acreta facilita la movilización de equipos multidisciplinarios, la planificación quirúrgica y disminución de la morbilidad materna.20 Un metanálisis de Jauniaux y colaboradores21 reportó una prevalencia de espectro de placenta acreta de 0.3 por cada 1000 nacimientos. En el estudio aquí publicado la prevalencia fue de 0.46% con una incidencia acumulada de 0.21 (IC95%: 0.15-0.27) durante el periodo de estudio, lo que concuerda con los valores internacionales.
El antecedente de cesárea es el principal factor de riesgo asociado con el espectro de placenta acreta debido a su relación con la cicatrización uterina y la invasión placentaria anómala.23 Nuestros resultados confirman esta asociación porque 97% de las pacientes con espectro de placenta acreta tenían antecedente de cirugía uterina, con predominio de cesárea, con resultados estadísticamente significativos.
Una revisión sistemática y metanálisis de factores de riesgo para placenta anormalmente invasiva identificó la cesárea y placenta previa como los factores de riesgo más relevantes.24 Nuestro análisis confirmó que el antecedente de cirugía uterina, sin importar el tipo, aumenta 1.8 veces el riesgo de espectro de placenta acreta en pacientes con inserción anómala de placenta. Además, el riesgo se incrementa de forma exponencial con las cesáreas previas: 1.6 (IC95%: 1.2-2.3) para una cesárea, 2.5 (IC95%: 1.8-5.2) para dos y 9.14 (IC95%: 1.9-86.2) para tres cesáreas. Otros tipos de cirugía uterina no mostraron diferencias significativas en esta cohorte, en contraste con algunos estudios previos.25-28 Este resultado puede deberse a que solo se incluyeron dos pacientes con miomectomía y ninguna tuvo espectro de placenta acreta.
La edad promedio de las pacientes con espectro de placenta acreta de este estudio fue de 34 años, similar a lo reportado en Italia, donde la media fue de 35 años y se observó alta paridad, al igual que en nuestro estudio, donde solo una primigesta tuvo espectro de placenta acreta.26 En otros países, como Egipto, se reportó una media de 32 años, en concordancia con nuestros hallazgos.29
Los parámetros ecográficos valorados en la población estudiada se obtuvieron, en promedio, a las 31 ± 3.2 semanas de gestación, cuando se medió la precisión diagnóstica de los párametos ecográficos, en general, para espectro de placenta acreta y en cada uno de los diferentes tipos de ésta.
La precisión diagnóstica de los parámetros en escala de grises y Doppler para espectro de placenta acreta mostró sensibilidad del 83% para lagunas placentarias, 72% para zona de interfase ausente y 59% para miometrio adelgazado, con área bajo la curva de 81, 68 y 76%, respectivamente. Los criterios Doppler mostraron especificidades superiores al 90% y VPN mayores al 84%, con área bajo la curva entre 69 y 75%. La precisión diagnóstica global fue superior al 80%, lo que permite descartar espectro de placenta acreta con alta certeza en caso de reportes ecográficos negativos.
La sensibilidad de las imágenes en escala de grises para el diagnóstico de espectro de placenta acreta reportada en la bibliografía varía entre 50 y 87%,29lo que es consistente con los resultados del estudio aquí publicado, que estuvieron entre 46 y 84% para prácticamente la mayor parte de los parámetros. Los marcadores de Doppler color y escala de grises han incrementado la sensibilidad hasta el 90%, con valores predictivos negativos entre el 95 y 98%, según Coutinho y Thiravit y sus correspondientes colaboradores.30,31
El análisis por grupo de espectro de placenta acreta mostró que los parámetros en escala de grises mejoraron la sensibilidad en el diagnóstico de placenta acreta, destacando la existencia de lagunas placentarias y el miometrio adelgazado con un 86.4%, y la interfase ausente con un 68%. No obstante, los VPP estuvieron entre 44 y 55%, con un árera bajo la curva del 74, 79 y 65% y una precisión diagnóstica del 80% para todos los parámetros. Los criterios Doppler mejoraron la especificidad, superando el 94%, con una precisión diagnóstica del 80% para parámetros en 2D y 85% para Doppler.
En nuestro estudio, la sensibilidad de los parámetros Doppler para espectro de placenta acreta fue baja (43.2-56.8%), pero aumentó con la profundidad de invasión, alcanzando el 100% en percretismo para la ausencia de interfase y el adelgazamiento de la serosa vesical. La hipervascularización útero vesical mostró una sensibilidad del 43.2% y especificidad del 95.6%, consistente con lo asentado en la bibliografía.
En cuanto a la hipervascularización útero vesical, la bibliografía reporta una sensibilidad variable entre 11% y 100% y una especificidad entre 36% y 100%. En nuestro estudio, la sensibilidad fue del 43.2% y la especificidad del 95.6%, en concordancia con los reportes previos.32
Una revisión de Jauniaux y su grupo señala que los signos ecográficos más frecuentes en placenta acreta fueron la pérdida de la interfase (62.1%) y la hipervascularización subplacentaria (60%). En placenta percreta, las lagunas placentarias (82.4%) y la hipervascularización subplacentaria (54.5%) fueron los más comunes.33
CONCLUSIONES
El estudio confirmó que la ecografía es una herramienta muy eficaz para el diagnóstico de inserción anómala de placenta. La precisión diagnóstica global fue superior al 80%, con un incremento superior al 90% a mayor infiltración placentaria. El índice Kappa para resultados positivos fue del 84%, lo que indica una excelente concordancia entre la ecografía y los hallazgos histopatológicos en los casos confirmados de espectro de placenta acreta. Para los resultados negativos, la concordancia también fue alta, con un 93% de especificidad, lo que permite descartar de manera efectiva los casos sin espectro de placenta acreta. En los diferentes tipos de espectro de placenta acreta, los parámetros ecográficos, como las lagunas placentarias y el adelgazamiento del miometrio mostraron buena sensibilidad en placenta acreta e increta, mientras que en placenta percreta, la ausencia de interfase miometrial y el adelgazamiento de la serosa vesical alcanzaron una sensibilidad del 100%. Esto subraya el valor de la ecografía para el diagnóstico preciso de los distintos grados de invasión placentaria.
