Introducción

El uso de bloqueo epidural es ampliamente utilizado para proporcionar analgesia y anestesia en diversos procedimientos quirúrgicos y obstétricos, así como en el tratamiento de dolor postoperatorio y dolor crónico. Dado que se trata de un procedimiento invasivo que se realiza a ciegas, no se encuentra exento de complicaciones. Un evento raro secundario al bloqueo neuroaxial con colocación de catéter es la formación de un nudo o nudos verdaderos en la punta de éste y que puede representar un reto al momento del retiro, que incluso puede llegar a ser quirúrgico.

Caso clínico

Femenino de 21 años programada para cirugía cesárea por presentar embarazo de 38.4 semanas de gestación + hipertensión gestacional + desproporción céfalo-pélvica.

Gesta 1, hemotipo A+. Laboratorios 12 noviembre 2013: hemoglobina 10.6 g/dL, hematocrito 34 mL/dL, plaquetas 336,000/mm³, tiempo de protrombina (TP) 10.3 s, tiempo parcial de tromboplastina (TPT) 27.6s, razón normalizada internacional (INR) 0.89, leucocitos 10.5x10⁹/L, peso 104 kilogramos, talla 1.70 metros, índice de masa corporal (IMC) 35.9 kg/m², frecuencia cardíaca 110 latidos por minuto, presión arterial 147/88 milímetros de mercurio, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto.

Se realizó bloqueo neuroaxial mixto (epidural/subaracnoideo) se posicionó a la paciente en decúbito lateral izquierdo. Después de la técnica estéril, se realiza punción en espacio L3-L4 con aguja Tuohy #17, se localiza espacio peridural con técnica de gota pendiente de Gutiérrez al primer intento, a través de la Tuohy se inserta aguja Whitacre # 27 obteniendo líquido cefalorraquídeo (LCR) claro, se administró bupivacaína hiperbárica 7.5 mg/1.5 mL, durante la colocación de catéter peridural se presenta resistencia al paso, la cual cede con un poco de fuerza de empuje, sin presentar resistencia posterior a su colocación final, se prueba permeabilidad y se fija. Se posiciona a la paciente en supino y se coloca cuña de Crawford alcanzando bloqueo metamérico T4 con latencia de dos minutos.

El transanestésico ocurre sin eventualidades; siete horas posteriores al evento anestésico se informa la imposibilidad de retiro de catéter, se hicieron varios intentos sin éxito por parte de especialistas en Anestesiología; la paciente no refería dolor o sintomatología neurológica.

Se realiza resonancia magnética de columna lumbar, observando la presencia del catéter en el espacio epidural y se decide el retiro quirúrgico, explorando el canal medular (Figura 1).

Figura 1: Resonancia magnética, corte sagital, donde se demuestra la presencia de catéter epidural después de intento de retiro. 

El procedimiento se realiza bajo anestesia general inhalada balanceada, posición decúbito ventral, teniendo como referencia catéter inhabilitado; se realiza incisión medial y mediante disección por planos se localiza catéter epidural en ligamento amarillo a nivel de L3-L4 procediendo a extracción del mismo confirmándose la presencia de nudo verdadero a aproximadamente 2-3 cm del extremo distal de catéter (Figuras 2, 3, 4 y 5). En transanestésico cursa sin eventualidades, cierre por planos, postquirúrgico sin eventualidades, pasa estable a piso de gineco-obstetricia.

Figura 2: Se muestra el catéter previo a la incisión para su retiro. 

Figura 3: Incisión por planos hasta llegar al sitio de anudamiento mediante abordaje a través de línea media lumbar. 

Figura 4: Extracción de catéter epidural con presencia de nudo en parte distal. 

Figura 5: Anudamiento a aproximadamente 2 cm de la parte distal del catéter epidural. 

La paciente se mantuvo en observación por dos días sin presencia de alteraciones sensomotoras, por lo cual se decide egresar por parte del servicio de anestesiología, neurocirugía y gineco-obstetricia.

Discusión

Dentro de las complicaciones del bloqueo epidural se encuentran: punción inadvertida de duramadre, colocación del anestésico dentro del espacio vascular, intratecal, la imposibilidad de colocar el catéter, la formación de un nudo, ruptura del catéter.

La incidencia de atrapamiento del catéter epidural es baja y se estima en 0.003 a 0.005%¹; la incidencia del anudamiento del catéter epidural es difícil de estimar, ya que la mayoría de los casos de anudamiento reportados son sólo reportes de caso en pacientes para analgesia obstétrica como en bloqueo neuroaxial 0.0015%²,³, con la formación de nudos en los 3 centímetros distales al catéter⁴.

El factor de riesgo más importante para la formación de un nudo es la longitud del catéter introducida, aunque esta medida ha sido motivo de controversia, siendo más probable que aparezcan a una longitud mayor de 5 cm. Se considera como rango de seguridad entre 3 y 4 cm, pero se ha reportado en la literatura anudamiento a 1.5 cm de distancia de la punta del catéter; otra cuestión a considerar es la flexibilidad del catéter y el material del cual está hecho⁴,⁵.

Se han recomendado varias maniobras al momento de tener dificultad para el retiro del catéter epidural una vez que se ha intentado y se ha encontrado resistencia a su salida, entre las cuales se han postulado²:

El retiro quirúrgico del catéter epidural está indicado en caso de existir síntomas de irritación a estructuras nerviosas o que el catéter epidural tenga comunicación con el espacio exterior por el riesgo de infección a sistema nervioso central.

Conclusión

A pesar de ser la técnica anestésica más utilizada, no deja de ser una técnica a ciegas, que conlleva riesgos y complicaciones, los cuales son infravalorados por varias razones, entre las que se encuentran el no reportar dichos casos y la falta de conocimiento para la resolución de dicha complicación. Las pautas para su retiro deben estar presentes en cada procedimiento realizado y el retiro del mismo debe ser exclusivo del departamento de anestesiología de cada institución.