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La obesidad es un problema de salud pública a nivel mundial y continúa en crecimiento. México ocupa el segundo lugar con una prevalencia del 32.4%, en la urbe global1.
La patogénesis de la obesidad es multifactorial. Se define como un exceso de masa grasa2. La causa fundamental es un desequilibrio energético entre las calorías consumidas y gastadas3. El índice de masa corporal (IMC) es la medida más común para la detección clínica de la obesidad; se clasifica en sobrepeso 26-29.9 kg/m2; obesidad 30-39.9 kg/m2; obesidad mórbida > 40,0 kg/m2; superobeso > 50 kg/m2, supersuperobeso > 60 kg/m2(4.
Procedimientos quirúrgicos más frecuentes
Los procedimientos bariátricos y metabólicos son los tratamientos más efectivos de la obesidad y diabetes mellitus tipo 2. En el 2016 se realizaron 685,874 cirugías en el mundo. Las intervenciones más comunes son la gastrectomía vertical en manga 53.6%, el bypass gástrico en Y de Roux 30.1%, el bypass de una anastomosis 4.8%, banda gástrica ajustable 3.0%, el switch duodenal y la derivación biliopancreática 0.5%5. También es frecuente la artroplastía articular total de cadera y rodilla, asociada con osteoartritis6.
Implicaciones del manejo analgésico en pacientes obesos
El manejo del dolor agudo en paciente obeso plantea dos problemas: la elección de las técnicas analgésicas más eficaces y el monitoreo requerido para garantizar su seguridad7. Las barreras para lograr la eficacia y la seguridad se deben a las alteraciones fisiopatológicas y anatómicas descritas a continuación:
1) Las modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas originan dosificaciones incorrectas7, 2) en el síndrome de apnea obstructiva del sueño (70%) existe un riesgo individualizado de depresión respiratoria inducida por opioides8, 3) puede ocurrir con más frecuencia dolor musculoesquelético crónico del 23 al 85%9, 4) existen trastornos psiquiátricos del 20 al 70%, con un predominio de ansiedad y depresión, y un alto porcentaje de catastrofización10, y finalmente, 5) puede co-existir un estado de hiperalgésico por proceso proinflamatorio crónico11.
Las recomendaciones para la elección de una terapia analgésica son basadas en edad, el IMC, el tipo de cirugía, las morbilidades asociadas, la intensidad del dolor y la clase del fármaco, ya que puede ser dosificado y ajustado por peso y área de superficie corporal.
Estrategias analgésicas
Los protocolos de analgesia en el obeso y SAOS se enfocan en la recuperación rápida, la movilización inmediata, la sedación nula, la fisioterapia respiratoria eficiente y los efectos adversos mínimos.
Intervención preoperatoria: el tratamiento de la ansiedad y depresión mejora la calidad analgésica.
Analgesia multimodal: es la recomendación de primera línea por diferentes sociedades y comisiones internacionales (OMS, APS, ASA, ASRA, JCI).
Analgesia regional: no está contraindicada, ya que reduce o elimina la necesidad de opioides sistémicos12, es operador dependiente. No existe consenso de una técnica específica que asegure analgesia efectiva en cirugía gastrointestinal y ortopédica.
Analgesia neuroaxial: no está contraindicada, es operador dependiente, disminuye la puntuación de dolor, reduce el opioide sistémico y la probabilidad de depresión respiratoria12. Se debe valorar el riesgo-beneficio. No hay consensos de que la analgesia neuroaxial sea superior en seguridad y efectividad a la analgesia sistémica en el paciente obeso12.
Opioides sistémicos: no están contraindicados, no hay consensos de efectividad y seguridad de un opioide a otro; sin embargo, se debe valorar la liposolubilidad del opioide indicado. La administración con analgesia controlada por el paciente (PCA, por sus siglas en inglés: patient controlled analgesia) en dosis bolo es segura. Si se utilizan infusiones continuas, deben administrarse con extrema seguridad por no más de 72 horas. No hay consensos de que esta estrategia sea superior en seguridad y efectividad a la analgesia neuroaxial en paciente obeso12.
Terapia analgésica no opioide: paracetamol tiene un mecanismo de acción a nivel central, disminuye el requerimiento de opioide entre el 30 al 40%, en combinación con analgésicos no esteroideos (AINE) mejora la calidad analgésica, la dosis de seguridad son 3 g/día. Los AINE y COXIB se indican de acuerdo al riesgo de gastrolesividad, nefrolesividad y estado previo cardiovascular13 por períodos cortos (tres días).
Dexmedetomidina14, clonidina, pregabalina14, lidocaína15, ketamina y sulfato de magnesio tienen evidencia limitada debido a la inconsistencia, la imprecisión y la calidad de los estudios en población obesa. Su administración se relaciona con menor demanda de opioides y eficiencia analgésica.
Condiciones de vigilancia y seguridad en síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
Oxígeno suplementario: indicado a todos los pacientes que tienen riesgo elevado perioperatorio por SAOS, hasta que sean capaces de mantener su saturación basal de oxígeno al respirar al aire ambiente12.
Oximetría de pulso: indicado en pacientes con SAOS y terapia de opioides sistémicos. Es eficaz en la detección de eventos hipoxémicos (B3-B).
CPAP o NIPPV: continuar en el postoperatorio en pacientes que estaban utilizando esta modalidad (A3-B), especialmente cuando hay indicación de opioides sistémicos y SAOS severo12.
Posicionamiento del paciente: existe mejoría en las puntuaciones del índice de apnea-hipoapnea en la posición sedente (B1-B)12.
En general, debemos tener consideraciones importantes concernientes a la planeación analgésica en el paciente obeso y que padece SAOS, para maximizar el beneficio y favorecer un pronto egreso.
