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Algunos principios generales deben ser aplicados cuando se administran medicamentos analgésicos para manejo de dolor durante el embarazo (Cuadro I) y durante la lactancia (Cuadro II):
Cuadro I: Uso de analgésicos durante el embarazo y clasificación de los fármacos de acuerdo con la FDA.
| • Usar medicación sólo si es absolutamente necesario. | |
| • Evitar iniciar tratamientos terapéuticos durante el primer trimestre gestacional: organogénesis 4-10 semanas de gestación. | |
| • Seleccionar medicamentos que estén aprobados para uso en etapa gestante. | |
| • Usar un solo fármaco: dosis efectiva más baja. | |
| • Terapia no farmacológica primero: descanso, frío, calor, masaje, acupuntura, fisioterapia, relajación, ejercicio y aromaterapia(1),(2). | |
| Paracetamol | Analgésico de primera línea: antes y después del embarazo en dolor leve a moderado. Alto perfil de seguridad(1),(3),(4) |
| Categoría A | Precaución en preeclampsia, ya que tiene un riesgo incrementado de nacimiento pretérmino(1),(3) (OR = 1.55; 95% IC 1.16 a 2.07). Nivel IV Cochrane(2) |
| Exposición en la semana 8-14 se ha asociado con incremento en la incidencia de criptorquidia(1),(3) (OR 1.33; 95% IC 1.00 a 1.77). Nivel III Cochrane (2) | |
| Exposición semana 20-32 incremento en la incidencia de sibilancias y asma en la infancia, problemas conductuales (hipercinesia), retraso del crecimiento motor grueso y desarrollo de comunicación en niños con exposición antenatal de largo plazo. Nivel III Cochrane(2) | |
| AINEs | Evitarlos |
| Categoría C | Uso en el embarazo tardío se ha asociado con incremento de cierre prematuro de conducto arterioso (OR 15.04; 95% IC 3.29 a 68.68). Nivel I Cochrane(2) e hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido(1),(3) |
| Diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, ketorolaco, ácido mefenámico, naproxeno, piroxicam, salicilato sódico, sulindac, tenoxicam, ácido tiaprofénico | Riesgo de aborto espontáneo(3),(5) (OR 1.8; 95% IC 1.0 a 3.2)(2) |
| En el tercer trimestre lesión renal, oligohidramnios, enterocolitis necrosante y hemorragia intracraneal, la incidencia puede incrementar cuando la exposición ocurre cercana al parto(1),(3) | |
| Inhibición de la agregación plaquetaria(1),(3) | |
| Retraso en la presentación del trabajo de parto y nacimiento(3) | |
| Opioides | Morfina: dolor moderado a severo(1),(4) |
| Categoría C(2) | Tramadol: dolor leve a moderado(1),(2) |
| Alfentanyl, buprenorfina, dextropropoxifeno, fentanyl, hidromorfona, metadona, morfina, oxicodona, pentazocina, petidina, remifentanilo, tramadol, tapentadol | Defectos de tubo neural con el uso durante el primer trimestre (FDA)(2) |
| Uso a largo plazo puede generar síndrome de abstinencia, no tiene relación clara entre la dosis materna y la duración del síndrome(1),(2),(4) | |
| Administración cercana al nacimiento puede causar depresión respiratoria, usar la dosis más baja posible(1),(2),(4) | |
| No hay disfunción psicomotora, cognitiva o de conducta observada en los niños después de exposición opioide intrauterina crónica. Nivel III Cochrane(2) | |
| El uso de opioides por un corto plazo es seguro(1),(3),(4) | |
| Gabapentinoides | Gabapentina: asociación con nacimientos pretérmino (p = 0.019) y bajo peso al nacimiento < 2,500 g (p = 0.033). Nivel III(2) |
| Categoría B | Se recomienda altas dosis de ácido fólico en el primer trimestre y preconcepción(1),(3),(5) |
| Uso crónico: riesgo de síndrome de abstinencia(1),(3) | |
| Aspirina | Su administración en el embarazo tardío puede causar cierre prematuro del conducto arterioso, retraso en el trabajo de parto y nacimiento, evitar en el último trimestre. |
| Categoría C | Evitar por incremento en el tiempo de sangrado en el RN y en la madre a dosis > 100 mg/día(2),(3) |
| COX-2 | Asociación con mayor riesgo de aborto |
| Celecoxib B3/parecoxib C | Se ha usado como tocolítico(1),(2) |
| Anestésicos locales | Sin reporte de complicaciones. Uso seguro y recomendado(2),(4) |
| Categoría A: bupivacaína, lidocaína | |
| Categoría B: ropivacaína B2 | |
Cuadro II: Analgésicos utilizados en la lactancia.
| Analgesia en la lactancia | |||
|---|---|---|---|
| • La mayoría de los medicamentos se puede usar de manera segura durante la lactancia: usar la dosis efectiva más baja con vidas medias cortas, alta unión a proteínas maternas, baja disponibilidad oral y alto peso molecular | |||
| • Los medicamentos excretados en menos del 10% se consideran seguros | |||
| • En medicamentos de vida media-corta considerar alimentar al bebé inmediatamente antes de que la madre tome la siguiente dosis | |||
| • Las reacciones adversas que se observan con más frecuencia en los lactantes incluyen sedación, trastornos gastrointestinales e irritabilidad | |||
| • La seguridad de amamantar mientras toma medicamentos también depende de la edad del bebé, ya que el metabolismo de los medicamentos y el aclaramiento se reducen en el neonato(6) | |||
| Analgesia postnatal | |||
| Se sabe que hasta el tercer o cuarto día en el puerperio (fisiológico o quirúrgico) no es adecuada la producción de leche materna, sólo pequeñas proporciones del calostro son secretadas para alimentación inicial, lo que ha determinado que la lactancia temprana no es un peligro, incluso para los fármacos administrados durante el período intraoperatorio(6-8) | |||
| La mayoría de los fármacos tiene reportado una relación leche/plasma de 1 o < 1. La exposición neonatal es frecuente entre 0.5 al 4% de la dosis materna; sin embargo, hay que tener en mente que el metabolismo en el neonato puede estar disfuncional por inmadurez(8),(9) | |||
| El reporte de la capacidad metabólica porcentual del recién nacido de acuerdo con las semanas de vida en comparación con la capacidad metabólica del adulto es: 24-28 semanas es del 5%; 29-34 semanas es del 10%; 35-40 semanas es del 33%; 40-44 semanas es del 50%; 45-68 semanas es del 66% y > 68 semanas es del 100%(6) | |||
| Paracetamol | AINEs/COX-2 | Opioides | |
| Nivel evidencia II(2) | Ibuprofeno y diclofenaco | Opioides: parto vaginal instrumentado, traumatismo perineal grave o cesárea Kerr | |
| Ketorolaco se usa comúnmente (contraindicado por la FDA para lactancia) a pesar de los niveles bajos en leche materna después de la administración oral(7),(9) | Nivel de evidencia II(2) remifentanyl no produce sedación fetal, su uso es seguro en procedimientos dolorosos cortos | ||
| Nivel evidencia III(2) | Niveles de fentanyl en leche materna son extremadamente bajos después de dos horas y generalmente están por debajo del nivel de detección, se estima que la transferencia de sufentanyl es similar a la de fentanilo(8),(9) | ||
| Fármaco | Relación [ ] leche/plasma (M/P) | % de dosis materna | |
| Aspirina | 0.06 | 3.2 | Evitar debido a la posible asociación con el síndrome de Reye. Dosis ocasionales: vigilar al neonato de efectos colaterales como hemólisis, tiempo de sangrado prolongado y acidosis metabólica(6),(8),(9) |
| Codeína | 2.16 | 6.8 | Considerado seguro. Evitar si el RN ha experimentado cianosis, bradicardia o apnea. Considerar polimorfismos en citocromo P450 isoenzima CYP2D6, principal vía de conversión a morfina, lo que genera impredecibilidad farmacocinética individual: metabolizadores lentos, intermedios, rápidos y ultrarrápidos(6),(8),(9) |
| Hidrocodona | 3.7 | Administración frecuente puede generar sedación neonatal, debe usarse con precaución(6),(8),(9) | |
| Nalbufina | 0.42 | 0.59 | Seguro, niveles muy bajos(6),(8) |
| Buprenorfina | 0.19 | Por su vida media larga debe administrarse con precaución en bebés que no hayan estado expuestos al medicamento | |
| Las madres tratadas continuamente por adicción pueden continuar con medicación(6),(8),(9) | |||
| Celecoxib | 0.3 | Uso seguro a corto plazo. Posee ventajas teóricas en relación con posible riesgo de sangrado materno(8),(9) | |
| Ibuprofeno | 0 | < 0.6 | Considerado seguro. No se detecta en leche(5),(6) |
| Indometacina | 0.37 | < 1.0 | Considerado seguro(5),(6) |
| Ácido mefenámico | 0.3 | Probablemente (Pb) seguro(8) | |
| Metadona | 0.47 | 2.2 | Considerado seguro. Evaluar síndrome de abstinencia a largo plazo. Evitar si el RN ha experimentado cianosis, bradicardia o apnea(1),(6),(8) |
| Meperidina/petidina | 1.7-3.5 | Preferentemente evitar | |
| Su metabolito (normeperidina) se asocia sistemáticamente con sedación neonatal en relación con la dosis incluso hasta 36 horas después de una dosis única(1),(6),(8) | |||
| Oxicodona | 1.5-3.5 | Vigilar sedación, somnolencia | |
| Precaución en administración prologada o frecuente(1),(6),(8) | |||
| Hidromorfona | 2.2 | 0.67 | Sólo aplicar en situaciones de dolor muy severo(1),(2) |
| Morfina | 2.46 | 0.4 | Considerado seguro. Evitar si el RN ha experimentado cianosis, bradicardia o apnea(4-6) |
| Tramadol | 2.24 | 0.64 | Considerado seguro(1),(8) |
| Naproxeno | 1.1 | Pb seguro(2),(4) | |
| Nefopam | 0.4 | Pb seguro(9) | |
| Piroxicam | 5-10 | Usar AINE de vida media más corta cuando sea posible(8),(9) | |
| Paracetamol | 0.8 | 2.9-7.9 | Considerado seguro(1),(2),(4),(5),(7) |
| Sumatriptán | 4.1-5.7 | 0.3-6.7 | Exposición limitada por baja disponibilidad oral en RN a término(1),(8),(9) |
La opción de medicamentos debe estar basada en el conocimiento de su potencial impacto teratogénico durante el embarazo (clasificación de la Food Drug Administration [FDA]) y en la alimentación al seno materno (durante la lactancia).
Se recomienda administrar a la madre la dosis más baja posible.
La alimentación al seno materno debe ser evitada en los tiempos de mayor concentración pico del fármaco.
La mayoría de los medicamentos tienen una relación leche/plasma < 1. La exposición del neonato es 0.5-4% de la dosis materna. Un nivel seguro de exposición a un medicamento ha sido arbitrariamente definido como no más del 10% de la dosis terapéutica del neonato (o de la dosis del adulto estandarizada por peso si la dosis del recién nacido es desconocida). El trabajo actual hace una revisión de los datos actualizados para varios de los medicamentos y la seguridad en su administración.
