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Generalidades sobre COVID-19
En la provincia de Wuhan en China se presentó en diciembre del 2019 una serie de casos con enfermedad respiratoria atípica aguda. Los casos presentados en esa localidad se fueron esparciendo a las localidades vecinas. Se descubrió que el responsable de la enfermedad era un coronavirus al cual se le denominó «síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2» [Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2; SARS-CoV-2, 2019-nCoV]1. Se le dio ese nombre debido a su parecido morfológico (casi 80% de homogeneidad) con el virus SARS-CoV que fue responsable del «síndrome de distrés respiratorio agudo» [Acute respiratory distress syndrome; ARDS]2.
La enfermedad causada por este coronavirus se denominó COVID-19 (Corona-Virus-Disease y lleva el número 19 por el año en que se presentó el brote). Dado que la enfermedad se expandió rápidamente a más de 200 países y territorios con una elevada mortalidad, la Organización Mundial de la Salud consideró clasificar a la enfermedad como una pandemia1. Para el 08 de Junio de 2020 en México se habían documentado más de 14,000 muertes a consecuencia de la enfermedad (380,000 muertes a nivel mundial).
El virus del SARS-CoV-2, como su nombre sugiere, compromete al sistema respiratorio; sin embargo, otros órganos y sistemas también pueden ser afectados (por ejemplo, el sistema vascular). Además de la infección respiratoria aguda los enfermos presentan fiebre, tos seca, disnea, dolor de cabeza, mareos, debilidad generalizada, vómitos, diarrea, alteraciones del gusto y del olfato. Las manifestaciones respiratorias son demasiado heterogéneas, ya que pueden condicionar desde una problemática leve y manejable en domicilio hasta una sintomatología severa que requiere apoyo intensivo. El deterioro respiratorio, cuando se presenta, avanza rápidamente y requiere medidas de asistencia ventilatoria tanto invasivas como no-invasivas (Tabla 1)3,4.
Tabla 1: Clasificación sintomática de los enfermos con COVID-19.
| Asintomático | Prueba de ácidos nucleicos positiva, asintomático clínicamente, y radiografía de tórax normal |
| Leve | Datos compatibles con infección de tracto respiratorio inferior (fiebre, fatiga, mialgia, tos, dolor de garganta, estornudo, escurrimiento nasal) o síntomas digestivos (náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea) |
| Moderada | Datos sugestivos de neumonía (clínicos y radiológicos) sin hipoxemia evidente |
| Severa | Neumonía con hipoxemia (SpO2 < 92%) |
| Crítica | Síndrome de distrés respiratorio agudo, choque séptico, insuficiencias orgánicas, encefalopatía, coagulopatías, lesión cardíaca |
Modificado de: Yuki K, Fujiogi M, Koutsogiannaki S. COVID-19 pathophysiology: a review. Clin Immunol. 2020;215:108427. doi: 10.1016/j.clim.2020.108427.
Indicaciones para el manejo avanzado de la vía aérea
Los pacientes que ingresan al hospital pueden presentarse en distintos escenarios. Algunos ingresan en estado estable y éste progresará a un estado de gravedad; mientras que otros, ingresarán en estado crítico. Una proporción importante de los enfermos que ingresan en estado crítico requiere del manejo avanzado de la vía aérea. Esta posibilidad (potencial intubación orotraqueal) puede generar ansiedad en los prestadores de servicios médicos; consecuentemente, la calma y el control de la situación deberán imperar5.
Las medidas de preparación y realización de una intubación en el contexto del sujeto con COVID-19 deben ser perfectamente planeadas con la finalidad de proteger al personal (riesgo de contaminación por aerosoles). Bajo esa premisa se debe preferir que un experto realice la intubación en forma «electiva», en la que se pueda planificar una secuencia de intubación rápida asegurando la experiencia del operador para que el procedimiento se realice en un solo intento, manteniendo en todo momento la seguridad del enfermo y del personal (Tabla 2).
Tabla 2: Protocolo para la intubación endotraqueal de los enfermos con COVID-19 que requieren ventilación mecánica.
| Planear | Evitar intubación de emergencia |
| Presión negativa o política estricta de puertas cerradas | |
| Manejo por el experto de la vía aérea (urgenciólogo o anestesiólogo) | |
| Evaluación previa de la vía aérea por el experto de la vía aérea | |
| Preparar | Reunir al equipo de vía aérea (carro azul de la vía aérea) |
| Reunir los insumos y medicamentos adecuados (no iniciar si no se tienen los insumos y medicamentos adecuados) | |
| Asegurar la disponibilidad de filtros virales | |
| Compartir el plan con el equipo (se realiza previo al inicio del procedimiento) | |
| EPP* | Higiene de manos (HM)** |
| Colocación: HM** > Bata > Mascarilla N95 > Protección ocular > Gorro > GuantesX2 > HM** | |
| Verificación por observador de la correcta colocación del EPP* | |
| Medicación opioide | Administrar analgésico opioide [fentanilo de 1 a 3 μg/kg] o [morfina de 10 a 15 mg] o [buprenorfina de 300 a 450 μg] |
| Preoxigenar | Cabecera a 45o |
| Oxigenar con mascarilla válvula reservorio y paciente despierto | |
| Evitar oxigenación en apnea (intubar justo al presentar la apnea) | |
| Medicación para intubación | Sedación: propofol de 1.5 a 2 mg/kg intravenosos dosis única |
| Parálisis neuromuscular: rocuronio: de 0.6 mg/kg | |
| Intubar | Usar videolaringoscopio |
| No ventilar previo a la intubación | |
| Esperar 60 segundos a partir de la aplicación del paralizante (evita la activación del reflejo tusígeno) | |
| Posterior a la Intubación | Inflar el globo del tubo endotraqueal previo a iniciar ventilaciones |
| Iniciar analgesia y sedación en infusión continua | |
| Retiro del EPP*: Guantes>Bata>HM**>Gorro>Protección ocular>HM**>mascarilla N95>HM** | |
| Compartir observaciones con el equipo |
Modificado de: Zuo MZ, Huang YG, Ma WH, Xue ZG, Zhang JQ, Gong YH, et al. Expert recommendations for tracheal intubation in critically ill patients with noval coronavirus disease 2019. Chin Med Sci J. 2020;10.24920/003724. doi: 10.24920/003724.
*EPP = equipo de protección personal;
**HM = higiene de manos.
Por el contrario, una intubación súbita, precipitada, imprevista y no planificada limita la adopción de las medidas mínimas necesarias para la protección del personal, propicia la contaminación y la posible pérdida de recursos humanos útiles (en forma temporal o definitiva) e interfiere con la seguridad y confort del propio paciente5.
La intubación temprana deberá considerarse para prevenir riesgos adicionales al paciente y al personal. Es conveniente además, limitar el uso prolongado de cánulas nasales de alto flujo o algún otro dispositivo de ventilación no invasiva que generan una cantidad considerable de aerosoles5.
Los pasos a seguir para la intubación orotraqueal son semejantes a los realizados en cualquier otro enfermo en una situación similar; sin embargo, se debe ser enfático en el uso correcto del equipo de protección personal como un elemento esencial y prioritario. No se debe proceder hacia ninguna acción si no se cuenta con los insumos adecuados, evitando así la formación de aerosoles5.
Cuidados para el personal de salud
La transmisión de este nuevo coronavirus es primariamente por gotas macro y microscópicas (aerosoles) y fomites (superficies). Los aerosoles que se generan durante los procedimientos invasivos como la intubación orotraqueal, a diferencia de las gotas, son partículas mucho más pequeñas que pueden permanecer suspendidas en el aire por períodos más largos, esto incrementa el riesgo de contaminación y por tanto, de contagio (Tabla 3)5.
Tabla 3: Equipo de protección personal.
| Qué usar | Qué evitar |
|---|---|
| Uso de mascarilla N95 o con filtrado superior para partículas | Evite oxígeno de alto flujo (Bipap, nebulizadores, cánula nasal de alto flujo 0 flujos mayores de 6 L/min |
| Uso de gorro, guantes y bata impermeables así como careta | No permita el acceso a personal no esencial al cuarto |
| Uso de cuarto con presión negativa | Evite dar ventilaciones de rescate; de ser crítico su uso, la técnica a dos manos y el uso de un filtro viral son clave |
| Uso de secuencia de intubación rápida (con dosis completa de paralizante) | Evite intentos prolongados de intubación (use al personal más capacitado y la técnica más rápida) |
| Uso de videolaringoscopía (limita la proximidad) | Evite los circuitos abiertos (coloque un filtro viral o coloque una pinza para ocluir el circuito si se tiene que desconectar) |
| Retire el equipo de protección personal lentamente y siguiendo los lineamientos institucionales | No traiga equipo de protección personal usado fuera del cuarto |
Modificado de: Zuo MZ, Huang YG, Ma WH, Xue ZG, Zhang JQ, Gong YH, et al. Expert recommendations for tracheal intubation in critically ill patients with noval coronavirus disease 2019. Chin Med Sci J. 2020;10.24920/003724. doi: 10.24920/003724.
Sedación y analgesia en el enfermo con COVID-19 que se encuentra en ventilación mecánica
Los enfermos que se encuentran en terapias intensivas están expuestos a experimentar dolor, ansiedad, delirium o incomodidad como resultado de los procedimientos e intervenciones que se realizan en las áreas críticas. De acuerdo con información de los Centros para el Control de las Enfermedades de los EUA (CDC) de 5 a 11% de los enfermos con COVID-19 requerirán de manejo en una terapia intensiva y 3% requerirá de intubación y ventilación mecánica. La intubación y la ventilación, como ya se mencionó, pueden condicionar dolor, agitación y delirium, entre otros síntomas que requieren atención.
Los pacientes intubados en terapia intensiva deben contar con una sedoanalgesia óptima y requieren ser evaluados de forma periódica mediante el empleo de diversas escalas; lo anterior, debido a que la farmacocinética, la farmacodinamia, interacciones farmacológicas y acumulación de medicamentos pueden precipitar eventos adversos6. En estos pacientes la analgesia se logra con fármacos del grupo opioide (morfina, fentanilo, oxicodona); la sedación con benzodiacepinas (midazolam), agonistas selectivos alfa-2-adrenérgicos (dexmedetomidina), e inductores (propofol, ketamina, tiopental); y el control del delirium, en caso de presentarse, con antipsicóticos (haloperidol)6.
En general se prefiere una sedación ligera (definida como una escala de RASS de -2 a +1) (Tabla 4), ya que ésta se asocia a una extubación temprana y a menor riesgo de que se requiera de una traqueostomía6. Una sedación más profunda, por el contrario, se relaciona a mayor mortalidad7. El incremento en la mortalidad se ha descrito en enfermos que recibieron niveles de sedación más profundos en las primeras 48 horas de intubación y ventilación; de igual forma, se ha estimado que la mortalidad aumenta en 30% y que el riesgo de delirium aumenta en 25% por cada punto de sedación en la escala de RASS8.
Tabla 4: Escala de Richmond Agitation-Sedation Scale .
| Valor | Término | Descripción |
|---|---|---|
| +4 | Combativo | Combativo, violento. Un peligro inminente para el equipo |
| +3 | Muy agitado | Jala o remueve tubo endotraqueal o catéteres. Agresivo |
| +2 | Agitado | Movimientos frecuentes involuntarios, asincronía con ventilador |
| +1 | Inquieto | Ansioso sin movimientos vigorosos ni agresivos |
| 0 | Alerta y en calma | |
| -1 | Somnoliento | No completamente alerta. Mantiene apertura ocular > 10 s al estímulo verbal |
| -2 | Sedación ligera | Ligeramente despierto con contacto visual (> 10 s) a la estimulación verbal |
| -3 | Sedación moderada | Movimiento o apertura ocular sin contacto visual a la estimulación verbal |
| -4 | Sedación profunda | No responde a estímulo verbal pero presenta movimiento o apertura ocular a la estimulación física |
| -5 | No despertable | No responde a la voz o al estímulo físico |
Modificado de: Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the richmond agitation-sedation scale (RASS). JAMA. 2003;289:2983-2991.
Si bien es cierto que estas recomendaciones aplican en general a las áreas intensivas, en los enfermos con COVID-19 se han identificado requerimientos mayores que en las poblaciones habituales de los servicios de cuidados intensivos9,10. El incremento en los requerimientos farmacológicos para mantener una adecuada sedoanalgesia posiblemente se relacione con la edad de los enfermos, su estado de salud previo a la infección, una adecuada competencia ventilatoria previa al evento, y las respuestas inflamatorias intensas previamente vinculadas a la tolerancia. Es necesario en estos pacientes proporcionar una sedación profunda, ya que una sedación superficial se relaciona con un aumento del riesgo de extubación y generación de aerosoles y pone en peligro al personal de salud que se expone a esta eventualidad9,10.
Una sedación profunda con o sin bloqueadores de la placa neuromuscular en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) tiene el objetivo de mejorar la capacidad ventilatoria (compliance) y suprimir el esfuerzo ventilatorio a manera de facilitar la adaptación del paciente al ventilador. Los pacientes con SDRA y COVID-19 al principio de la enfermedad presentan una capacidad pulmonar normal (o incluso alta) y posteriormente pueden tener o no un esfuerzo ventilatorio modificado (por ejemplo, hipercapnia severa sin taquipnea ni disnea)11. Esto condiciona que el uso de opioides selectivos MOR tenga un papel importante en la tolerancia a la hipercapnia.
Al momento no se han hecho recomendaciones sobre la sedoanalgesia que estos enfermos requieren y que estén fundamentadas en estudios de corte metaanalítico o que estén centradas en la evidencia puntual para esa población. Las recomendaciones existentes parten de las vivencias específicas de cada región, del conocimiento de los médicos de centros afectados en forma inicial, y de los recursos locales. En consecuencia, debemos ser cautelosos al trasladar la información científica existente a este grupo de enfermos.
Los enfermos con COVID-19 se encuentran en un estado hipermetabólico, con un incremento en las transaminasas hepáticas, alteraciones en el metabolismo de lípidos y carbohidratos, coagulopatía, miocardiopatía, y demás condiciones que pueden impactar en el comportamiento farmacológico y en la evolución clínica12.
Una intubación prolongada puede llevar a la acumulación de fármacos y agravamiento del delirium (midazolam), la presencia de hiperalgesia inducida por opioides (fentanilo, remifentanilo), tolerancia y taquifilaxia (dexmedetomidina), hipotensión (clonidina), hipertrigliceridemia (propofol), prolongación del intervalo QT del electrocardiograma (haloperidol), efectos psicomiméticos (ketamina), entre otros9,10. En ese sentido, si bien la ketamina parece ser una opción atractiva, es necesario puntualizar que su uso está contraindicado en estos pacientes (enfermos con COVID-19 que presentan hipertensión, taquiarritmias, isquemia miocárdica e insuficiencia cardíaca descompensada), ya que la infección por SARS-CoV-2 puede condicionar la presencia de miocarditis o miocardiopatía10. Tales manifestaciones adversas en esta población pueden impactar negativamente el desenlace.
Las infusiones con opioides se utilizan con frecuencia en los enfermos en ventilación mecánica para facilitar la adaptación al ventilador y proteger al pulmón; sin embargo, producen hipomotilidad intestinal (síndrome de hipomotilidad intestinal inducido por opioides). Esta manifestación conduce a la intolerancia e interrupción de la alimentación y condiciona desnutrición durante la estadía prolongada en el servicio de cuidados intensivos9.
El «intestino opioide» puede provocar distensión abdominal y esto a su vez interferir con la ventilación. De igual forma, entre los efectos adversos de la terapia opioide se encuentra la presencia de náusea y vómito; ambos síntomas pueden interferir en el automatismo ventilatorio e incrementar el riesgo de aspiración. En pacientes con disincronía del ventilador pueden ser necesarias altas dosis de opioides con el objetivo inicial de proteger al pulmón; sin embargo, éstas pueden complicar paradójicamente la ventilación al generar patrones respiratorios con alto volumen tidal, lo que puede dañar aún más al pulmón9.
Otro punto a considerar son las posibles interacciones farmacológicas que pudieran tener efectos adversos en el enfermo y afectar el desenlace. Un ejemplo de ello es la administración de hidroxicloroquina y haloperidol o de ketamina y haloperidol en el intervalo QT del electrocardiograma, o bien, las controversias respecto al uso de esteroides o de antiinflamatorios no-esteroideos9,10.
La evaluación neurológica de los enfermos con COVID-19 es muy importante, ya que existe la posibilidad de alteraciones neurológicas (enfermedad cerebrovascular y encefalopatía asociada al SARS-CoV-2). Sin embargo, las ventanas neurológicas que pueden utilizarse en el enfermo intubado y no-COVID deben evitarse en el enfermo con esta infección. El motivo es el riesgo de generación de aerosoles por agitación, extubación accidental y reintubación 10. Ante esta circunstancia el índice biespectral (BIS) se convierte en un instrumento de gran utilidad en la monitorización continua de estos enfermos13.
