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Introducción
El ayuno preanestésico reviste tal importancia que puede llegar a ser uno de los sine qua non para el anestesiólogo: no ayuno no cirugía (electiva y en algunos casos incluso urgencia relativa). Es de hecho, tema de constante investigación, considerando a tal efecto las últimas guías de ayuno preoperatorio publicadas por la Sociedad Americana de Anestesiología, mismas que lo definen como un período previo al procedimiento en el que se restringe al paciente la ingesta dos horas antes en el caso de líquidos claros, cuatro horas para leche materna, seis horas para fórmula láctea y sólidos, y ocho horas en caso de comida frita, carne o comida grasosa1.
Inherente al ayuno y cofactor de éste, el vaciamiento gástrico es un punto álgido del cual se han observado particularidades interesantes, por ejemplo, que este último es más rápido en los hombres que en las mujeres2, también está descrito que la fase lútea (última parte del ciclo menstrual) retrasa aún más la velocidad de vaciamiento en la mujer3, por lo que no sorprende que el embarazo confiera sus propios cambios a la dinámica gastrointestinal tales como el desplazamiento a la región torácica del esfínter gastroesofágico (lo que aumenta la presión intragástrica), o la disminución en la secreción de gastrina y pepsina durante la gestación4 y definitivamente, y aún más preocupante, la disminución del vaciamiento gástrico, factores que en su conjunto predisponen a la consideración habitual de la embarazada como paciente con estómago lleno5 con el riesgo de presentar broncoaspiración, tal como lo describió Mendelson desde 19466. Por ello, el Lineamiento Técnico para la Cesárea Segura, publicado por la Secretaría de Salud en México, indica que el ayuno para la cesárea sea de ocho horas o más cuando el caso lo permita7; sin embargo, ante una situación que pueda vulnerar a cualquier elemento del binomio, es imperativa la acción multidisciplinaria y proactiva de los servicios involucrados (obstetricia, anestesiología, pediatría) para obtener el mejor resultado posible dentro del marco de la seguridad de ambos pacientes.
En este tenor, el oligohidramnios es una de las complicaciones obstétricas que ponen en riesgo el bienestar fetal, pues en su presencia la morbimortalidad perinatal es alta8. Se define como un índice de líquido amniótico de 5 cm o menos9 y está relacionado con la admisión a la unidad de cuidados neonatales, síndrome de aspiración de meconio, nacimiento por cesárea, Apgar a los cinco minutos menor de 7, pH < 7.10, bajo peso al nacer y síndrome de distrés respiratorio10; incluso ha sido relacionado con hipoplasia pulmonar11, motivo por el que según guías clínicas para el manejo de cesáreas en países desarrollados, por ejemplo, el Reino Unido, un entorno fetal con oligohidramnios califica para considerarse como cesárea de urgencia en la que si bien no hay amenaza inmediata para la vida del producto, sí implica un compromiso fetal, y considera ventanas de tiempo específicas para llevar a cabo la cirugía12.
Por tal motivo, en el escenario de una cesárea de urgencia por oligohidramnios con la particularidad de no completar el tiempo de ayuno es preciso valerse de herramientas farmacológicas en pro del vaciamiento gástrico para disminuir la probabilidad de broncoaspiración.
Hasta el momento el procinético por excelencia ha sido la metoclopramida; sin embargo, a pesar de que desde 1984 se han descrito las propiedades procinéticas de la eritromicina13, no abundan en la literatura científica artículos de investigación que desglosen estas propiedades y sobre todo que las extrapolen a otras especialidades médicas como en este caso a la obstetricia.
Con la finalidad de aprovechar al máximo las cualidades procinéticas de la eritromicina y sobre todo de ofrecer un esquema de manejo más poderoso en lo tocante al vaciamiento gástrico, se requiere mayor investigación del uso individual de la eritromicina y en conjunto con metoclopramida (o algún otro procinético) para establecer un esquema de mayor seguridad en pacientes quirúrgicos sin ayuno.
Antecedentes de la eritromicina
Aislada desde 1952 de una muestra de suelo de Saccharopolyspora erythraea en Panay (Filipinas), la eritromicina ha sido el macrólido por excelencia14. Su uso en el embarazo fue en algún momento motivo de controversia, pues había estudios que la relacionaban con malformaciones cardiovasculares; sin embargo, hay evidencia actual que confirma que es un antibiótico de administración segura en cualquier etapa de la gestación15. Asimismo, aun cuando también se le relacionó con hipertrofia/estenosis pilórica infantil16, hay también estudios en los que después de su administración a casi 1,000 pacientes embarazadas, no se comprobó relación con morbimortalidad perinatal, bajo peso al nacer, parto pretérmino o Apgar bajo17.
Sus propiedades farmacológicas y procinéticas se incluyen en la Tabla 1, entre éstas últimas destaca el agonismo del receptor de motilina, mismo que ha sido estudiado especialmente en el ámbito endoscópico aprovechando el aumento que promueve el vaciamiento gástrico18; asimismo, se ha utilizado también en infusión preendoscópica como profiláctico en sangrado de tubo digestivo19. Si bien, hasta el momento no se ha establecido como tal una dosis para efecto específicamente procinético20, dosis bajas de 70 mg han demostrado tener efectos procinéticos en la motilidad intestinal21. Incluso en la actualidad se encuentran bajo investigación sus propiedades relajantes en músculo liso bronquial22. Por tales motivos, la eritromicina podría ser un recurso farmacológico de extrema valía en el entorno quirúrgico en las situaciones en las que el tiempo de ayuno no cumple con el estándar de seguridad para evitar efectos ominosos al momento de abordar al paciente.
Tabla 1: Propiedades farmacológicas y procinéticas de la eritromicina
| Farmacodinámicas | Mecanismo de acción: inhibe la síntesis proteica al unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano, interfiriendo la traducción y ensamblaje de las proteínas. A dosis bajas es bacteriostático, y a altas concentraciones es bactericida((14)) |
| Farmacocinéticas | • Absorción: duodenal |
| • Concentración plasmática máx.: 0.1-2 μg/mL en 1-4 horas | |
| • Metabolismo: hepático (excreción íntegra < 5%) | |
| • Unión a proteínas: 73-81% (estolato hasta 96%) | |
| • Excreción: biliar | |
| • Vida media de eliminación: 1.5-2 horas((23)) | |
| Procinéticas | Agonista de receptores de motilina en mucosa gástrica y duodenal. Asimismo, acelera el vaciamiento gástrico a través del aumento en la frecuencia y amplitud de las contracciones gástricas y duodenales((14)) |
De acuerdo con lo anterior, en el escenario de una cesárea de urgencia relativa, la adición de eritromicina oral a las medidas procinéticas habituales se hipotetizó como favorecedor del vaciamiento gástrico en el caso presentado en este artículo, en el que el oligohidramnios precipitó la decisión de resolver quirúrgicamente el embarazo.
Caso clínico
El presente es un reporte de caso, cuya finalidad es extender el panorama de investigación de la eritromicina más allá del entorno endoscópico y fomentar más escrutinio científico de este medicamento para aprovecharlo al máximo. Se presenta el caso de una mujer de 33 años de edad, derechohabiente del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas, que acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Militar de Chilpancingo con el diagnóstico de 39.6 semanas de gestación. Valorada por el servicio de gineco-obstetricia recibió la indicación de acudir a toma de ultrasonido, mismo que reportó feto único, vivo, con frecuencia cardíaca de 131 latidos por minuto, peso estimado de 3,473 gramos, oligohidramnios con bolsa mayor de 1.3 mm e índice de líquido amniótico de 3.6 mm, en conclusión: «embarazo de 38 semanas de gestación por fetometría, oligohidramnios severo, feto cefálico». Sin embargo, al regresar al servicio de urgencias la paciente manifestó haber desayunado después del ultrasonido (tacos de barbacoa en cantidad de cuatro y consomé). Dado el reporte del ultrasonido, en consenso de los servicios de obstetricia, anestesiología y pediatría se categorizó el caso como urgencia relativa y se iniciaron medidas en pro del vaciamiento gástrico, mismas que consistieron en administrar vía intravenosa metoclopramida 10 mg y ranitidina 50 mg, así como 500 mg de eritromicina vía oral, en virtud de que no había en existencia presentación intravenosa del macrólido. Asimismo, se consideró colocar una sonda nasogástrica para asegurar vaciamiento gástrico, misma que se colocó previo al ingreso a quirófano, aproximadamente tres horas y media después de la ingesta alimenticia; ya instalada, con una jeringa de asepto se administraron 40 mL de agua inyectable, mismos que fueron recuperados en su mayoría mediante aspiración con perilla, sin observar restos alimenticios sólidos ni residuos líquidos del consomé ingerido. Ya con el vaciamiento corroborado se administró una carga intravenosa de 500 mL de NaCl 0.9% y se ingresó a la paciente a quirófano.
Su manejo en quirófano consistió primero en instalar la monitorización no invasiva, no se encontraron signos vitales normales, y se administró oxígeno a 3 litros por minuto por puntas nasales. En decúbito sedente y previa asepsia/antisepsia e infiltración de lidocaína 2%, se abordó espacio L2-3 con aguja Tuohy 17 G hasta obtener Pitkin positivo, momento en el que a través de la Tuohy se avanzó una aguja espinal Whitacre 27 G obteniéndose líquido cefalorraquídeo de características normales, administrándose bupivacaina 7.5 mg más morfina 100 μg más dexmedetomidina 20 μg. Hecho esto se retiró la Whitacre para dar paso a la colocación del catéter peridural en dirección cefálica, se realizó aspiración mediante jeringa de 10 cm para descartar la presencia de sangre o líquido cefalorraquídeo y ya descartada se fijó el catéter con tela adhesiva en la marca de 10 cm, se adoptó el decúbito supino para valorar efectividad del bloqueo, misma que resultó satisfactoria.
Profilácticamente se administraron 5 mg de efedrina a fin de disminuir el riesgo de náuseas y vómito posterior al bloqueo neuroaxial. Para la uterotonicidad, una vez extraída la placenta se administró oxitocina de acuerdo al esquema de regla de tres24. El recién nacido se presentó sin complicaciones, con un Apgar de 8 - 8 - 9, peso de 3,480 g y Capurro de 38 semanas, mismo que fue egresado en binomio a las 48 horas.
Con relación a lo expuesto previamente, las propiedades procinéticas de la eritromicina se postulan como objeto de estudio con el fin de incorporarlas al arsenal profiláctico del anestesiólogo en el abordaje del paciente que no cumple con la totalidad del ayuno prequirúrgico y cuya condición clínica demanda la pronta resolución quirúrgica, no sólo en el ámbito endoscópico u obstétrico, sino en la totalidad de entornos que involucran cirugías de urgencia con ingesta alimenticia reciente.
Incluso, y de acuerdo al escrutinio pormenorizado de este macrólido, se podría valorar agregarlo como un elemento valioso al esquema de recomendaciones farmacológicas de las guías prácticas de ayuno preoperatorio, específicamente en el rubro de estimulantes gastrointestinales, con el fin de considerarlo como alternativa a la metoclopramida o en conjunción con ésta cuando el caso lo amerite.
