Introducción

La cesárea se justifica entre 10 a 15% de los casos de mujeres embarazadas, cuya tasa mundial es de 21% y en México de 55%. La cesárea tiene indicaciones establecidas, pero puede condicionar eventos graves en la madre y el recién nacido (RN), tanto por el factor farmacológico como por el mecánico. Entre los efectos hemodinámicos, la hipotensión se presenta en 70 a 80% de casos, por lo que deben emplearse medidas preventivas que la eviten o disminuyan su intensidad para mantener las condiciones óptimas del binomio¹-³. Se han estudiado medicamentos anestésicos para evitar efectos hemodinámicos deletéreos, entre ellos, el fentanilo, el opioide más utilizado a nivel neuroaxial. Durante mucho tiempo se creyó que al administrarse opioides a nivel espinal ocupaban receptores específicos y brindaban analgesia segmentaria y selectiva; sin embargo, diversos estudios experimentales han demostrado lo contrario; la disponibilidad a nivel medular guarda relación inversamente proporcional a la liposolubilidad, por lo que la actividad espinal del fentanilo es muy poca en comparación con la de la morfina⁴-⁹. Debido a la gran afinidad por la grasa perimedular y a su rápido aclaramiento plasmático del espacio intratecal, es poco probable que los opioides lipofílicos alcancen y permanezcan en el sitio de acción medular¹⁰. El fentanilo tiene efecto anestésico local demostrable sobre las fibras nerviosas aferentes primarias C, además, actúa sobre las fibras nerviosas amielínicas que dan origen al dolor difuso y que se encuentran en piel, músculo, articulaciones y vísceras¹¹. La anestesia multimodal aumenta la calidad anestésica y analgésica, además disminuye los efectos adversos.

El objetivo del estudio fue evaluar si la combinación de anestésicos a base de fentanilo tiene eficacia anestésica y mejor control hemodinámico en la cesárea.

Material y métodos

Ensayo clínico, controlado, aleatorizado y doble ciego, en la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Gineco-Pediatría No. 48, Instituto Mexicano del Seguro Social, con autorización del Comité de Ética e Investigación en Salud. Se solicitó consentimiento informado. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, neurológicamente íntegras, clasificación de la ASA II y III, sometidas a cesárea electiva o urgente, sin antecedentes de alergia a los medicamentos empleados y que no hubiesen recibido anestésicos neuroaxiales en las últimas cuatro horas. Se registraron variables clínicas y antropométricas. Se inició la vigilancia del control hemodinámico con el registro de los signos vitales (SV) basales. Grupos de estudio: grupo FBMD (fentanilo 70 μg + bupivacaína hiperbárica 0.1%, 2 mg, + morfina 100 μg + dexmedetomidina 5 μg), grupo BFM (bupivacaína hiperbárica 0.25%, 5 mg, + fentanilo 25 μg + morfina 100 μg) y grupo BM (bupivacaína hiperbárica 0.375%, 7.5 mg, + morfina 100 μg). Se inició la técnica de abordaje neuroaxial, administrando la dosis a una velocidad de 40 s/mL, y se continuó la evaluación de la seguridad anestésica con la vigilancia de SV al minuto uno, cinco, 10, 15, 20 y al final del procedimiento quirúrgico; los efectos secundarios de los medicamentos fueron registrados durante la cirugía, en sala de recuperación y a las 24 horas. La eficacia anestésica se evaluó con la escala verbal numérica: 1) inmediatamente después de la aplicación de la anestesia, previo a la incisión, 2) durante la disección de la pared abdominal, 3) al ingreso a cavidad abdominal, 4) en la revisión de correderas parietocólicas, y 5) en el postquirúrgico inmediato. Al finalizar el procedimiento quirúrgico, se aplicaron las escalas de Aldrete, Bromage y Ramsay. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico NCSS 2022, se aplicó prueba de ANOVA para analizar las variables numéricas y χ² para las variables nominales.

Resultados

Fueron incluidas 186 pacientes y eliminadas seis, cada grupo de estudio conformado por 60 pacientes (Figura 1). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en la edad, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), tiempo de ayuno, gestaciones y antecedente de cesárea (Tabla 1). En la evaluación de la eficacia anestésica, previo a la incisión, no hubo diferencia significativa en cuanto a la presencia de parestesias de miembros inferiores, en los cambios en la percepción del frío, en la escala de Hollmen ni en el dermatoma alcanzado; al momento de la cirugía, no se encontró diferencia significativa durante la disección de la pared abdominal, ni en el momento del ingreso a cavidad abdominal, pero durante la revisión de correderas parietocólicas sí se observó diferencia entre los grupos de estudio, ya que en el grupo FBMD hubo mejor eficacia anestésica (p = 0.01). Hubo pacientes que refirieron dolor inmediato al término de la cirugía, incluso algunas que habían tenido eficacia anestésica excelente en las tres mediciones anteriores, observándose diferencia significativa, ya que en el grupo FBMD se presentó menor dolor (p < 0.00001) (Tabla 2). En relación con la evaluación de la seguridad anestésica, se encontró diferencia significativa al minuto 1 y 10, el grupo FBMD fue el que mejor control hemodinámico tuvo (p = 0.02 y 0.03, respectivamente); y fue en este mismo grupo donde el uso de efedrina fue menos frecuente (p = 0.01) (Tabla 3). En el grupo FBMD, el prurito se presentó con mayor frecuencia de forma significativa (p = 0.001) (Tabla 4). No hubo diferencia significativa en la evaluación del dolor a las 24 horas del postquirúrgico entre los grupos. En cuanto a la relajación muscular del campo quirúrgico, los cirujanos la refirieron como adecuada y ninguna paciente refirió cefalea postpunción en todos los grupos.

Figura 1: Diagrama de flujo CONSORT de las pacientes del estudio. CONSORT = Consolidated Standards of Reporting Trials. 

Discusión

En la presente investigación se demuestra que la anestesia multimodal con FBMD tiene mejor eficacia anestésica y seguridad sobre el control hemodinámico y sin repercusión sobre el binomio madre e hijo. Hasta nuestro conocimiento, éste es el primer estudio que evalúa al fentanilo como agente anestésico neuroaxial. Estudios previos han reportado el manejo anestésico con fentanilo como coadyuvante a otros anestésicos intratecales en cesáreas y se ha demostrado que mejora la calidad anestésica al disminuir las molestias en la manipulación visceral, mejora la analgesia postoperatoria y la duración del bloqueo; si bien resulta ser más eficaz con dosis mayores, incrementa el riesgo de aparición de eventos adversos¹²-¹⁴. El fentanilo como único agente anestésico intratecal resulta muy efectivo en el primer período del trabajo de parto debido a su actividad sobre las fibras nerviosas tipo C que se encuentran a nivel visceral¹⁵,¹⁶. Diferentes estudios del fentanilo con altas y bajas dosis de bupivacaína hiperbárica, con morfina y dexmedetomidina no han logrado demostrar la reducción de aparición de hipotensión, molestias transoperatorias ni efectos secundarios¹⁷-²⁴. Hacen falta más estudios para apoyar los resultados del presente estudio. Finalmente, las principales limitantes del estudio son que no se pareó a las pacientes de acuerdo con los antecedentes clínicos ginecoobstétricos y antropométricos propios de la mujer y de su embarazo.

Conclusión

La anestesia multimodal intratecal a base de fentanilo combinado con bupivacaína hiperbárica, morfina y dexmedetomidina ofrece buena eficacia anestésica transoperatoria, mejor respuesta farmacológica, con seguridad en el control hemodinámico, analgesia postoperatoria inmediata y menor bloqueo motor con pronta recuperación.