Introducción

Las cesáreas continúan siendo un desafío para el anestesiólogo, por lo que todos los esfuerzos que se encaminen para mejorar las condiciones perioperatorias del binomio tienen un valor superior que cualquier otro estudio, y tendrán una repercusión positiva sobre otro tipo de procedimientos quirúrgicos. La anestesia multimodal intratecal con fentanilo demostró buena eficacia anestésica y un buen control hemodinámico¹; y ésta nació por los estudios que demostraron que el fentanilo tiene preferencia por la sustancia blanca, que sólo 8% llega a su receptor y que debido a similitudes de su mecanismo de acción y estructurales con los anestésico locales su efecto era en la conducción de las fibras nerviosas tipo C²-⁶; que al utilizarlo con bupivacaína hiperbárica mejoraba la calidad anestésica transoperatoria permitiendo disminuir la dosis del anestésico local con reducción de los efectos secundarios, pero con menor tiempo de acción⁷-¹³, y que al agregar dexmedetomidina al anestésico local aumenta su vida media, y la morfina la analgesia posoperatoria¹⁴-¹⁷. El fentanilo y la nalbufina se utilizan I.V. y/o I.M. en el trabajo de parto sin ocasionar depresión respiratoria en el binomio¹⁸,¹⁹. La hipotensión se ha reportado de 70 a 80% en cesáreas electivas, lo que puede traer consecuencias graves tanto para la madre como para el bebé, y al disminuir el anestésico local se minimiza el riesgo²⁰,²¹ por lo que continúa siendo imperativo su control. El objetivo del estudio fue evaluar si algunos cambios en la aplicación de la anestesia multimodal intratecal con fentanilo mejoran la calidad anestésica y el control hemodinámico. Consideramos como hipotensión una presión arterial sistólica < 90 mm Hg o una caída de la basal > 20%²²,²³.

Material y métodos

Ensayo clínico, controlado, aleatorizado y doble ciego, en la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Gineco-Pediatría No. 48, Instituto Mexicano del Seguro Social, con autorización del Comité de Ética e Investigación en Salud. Se solicitó consentimiento informado. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, neurológicamente íntegras, clasificación de la ASA II y III, sometidas a cesárea electiva o urgente, sin antecedentes de alergia a los medicamentos empleados y que no hubiesen recibido anestésicos neuroaxiales en las últimas cuatro horas. Se registraron variables clínicas y antropométricas. Se inició la vigilancia del control hemodinámico con el registro de los signos vitales (SV) basales. Grupos de estudio: grupo F6B2 (fentanilo 65 μg + bupivacaína hiperbárica 0.125% 2.5 mg + morfina 100 μg + dexmedetomidina 5 μg), grupo F6B3 (fentanilo 60 μg + bupivacaína hiperbárica 0.15% 3 mg + morfina 100 μg + dexmedetomidina 5 μg) y grupo F7B2 (fentanilo 70 μg + bupivacaína hiperbárica 0.1% 2 mg + morfina 100 μg + dexmedetomidina 5 μg). Se inició la técnica de abordaje neuroaxial con una velocidad de infusión del anestésico de 6 s por decimililitro y se continuó la evaluación de la seguridad anestésica con la vigilancia de los SV al minuto 1, 5, 10, 15, 20 y al final del procedimiento quirúrgico; los efectos secundarios de los medicamentos se registraron durante la cirugía, en sala de recuperación y a las 24 horas. La eficacia anestésica se evaluó con la escala verbal numérica (EVN): 1) inmediatamente después de la aplicación de la anestesia, previo a la incisión, 2) durante la disección de la pared abdominal, 3) al ingreso a cavidad abdominal, 4) en la revisión de correderas parietocólicas, y 5) en el postquirúrgico inmediato. Al finalizar el procedimiento quirúrgico se aplicaron las escalas de Aldrete, Bromage y Ramsay. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico NCSS 2022, se aplicó prueba de ANOVA para analizar las variables numéricas y χ² para las variables nominales.

Resultados

Se incluyeron 180 pacientes, cada grupo de estudio estuvo conformado por 60 pacientes (Figura 1). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en la edad, talla, índice de masa corporal (IMC) ni el tiempo de ayuno; sin embargo, sí la hubo en el peso, ya que en el grupo F7B2 fue mayor (p = 0.04) (Tabla 1). En la evaluación de la eficacia anestésica, previo a la incisión, no hubo diferencia significativa en cuanto a la presencia de parestesias de miembros inferiores, en los cambios en la percepción del frío, en la escala de Hollmen ni en el dermatoma alcanzado; al momento de la cirugía no se encontró diferencia significativa durante la disección de la pared abdominal ni en el momento de ingreso a cavidad abdominal, pero durante la revisión de correderas sí se observó diferencia entre los grupos de estudio, ya que en el grupo F7B2 hubo menor eficacia anestésica (p = 0.02); hubo algunas pacientes que al término de la cirugía refirieron dolor, pero no hubo diferencia significativa (Tabla 2). En relación con la evaluación de la seguridad anestésica, se encontró diferencia significativa al minuto 1 y 10, siendo el grupo F7B2 el que mejor control hemodinámico tuvo (p = 0.03 y 0.03, respectivamente) aunque en el uso de efedrina no hubo diferencia significativa (Tabla 3). El prurito fue el efecto secundario que se presentó con mayor frecuencia, aunque sin diferencia significativa entre los grupos de estudio, no siendo así la náusea donde sí se observó diferencia significativa, en el grupo F6B3 fue donde más se presentó (p = 0.007) (Tabla 4). No hubo diferencia significativa en el tiempo que duró la cirugía ni en la evaluación del dolor a las 24 horas del postquirúrgico entre los grupos. En cuanto a la relajación muscular del campo quirúrgico, los cirujanos la refirieron como adecuada y ninguna paciente refirió cefalea postpunción en todos los grupos.

Figura 1: Diagrama de flujo Consolidated Standards of Reporting Trials de las pacientes del estudio. 

Discusión

En la presente investigación se demuestra que en la anestesia multimodal intratecal (AMI) con fentanilo, al disminuir la velocidad en la aplicación de los anestésicos, así como ligeros cambios en sus concentraciones, aumenta la eficacia anestésica, aunque disminuye la seguridad sobre el control hemodinámico. En un estudio previo¹ reportamos la efectividad anestésica del fentanilo en la AMI, que fue muy superior a sus controles y la cual consideramos buena, pero no excelente; en esta ocasión, al aumentar el tiempo en la administración intratecal de los anestésicos, el grupo control (F7B2) mejoró mucho, pero la duración de su efectividad sigue siendo su limitante, no siendo así con los grupos en estudio que tuvieron concentraciones de bupivacaína hiperbárica al 0.125 y 0.150% (F6B2 y F6B3 respectivamente) y cuya eficacia anestésica podemos considerar excelente. En cuanto a la seguridad sobre el estado hemodinámico, el grupo control se mantuvo sin cambios con respecto al estudio pasado con 25% de hipotensión, la cual puede considerarse buena comparándola con lo reportado en estudios previos²⁰, mientras que los grupos de estudio presentaron 35 y 40% respectivamente. La diferencia significativa que hubo en el peso, no la consideramos de relevancia, ya que en el grupo F6B3 se esperaba menor control hemodinámico por la mayor concentración de bupivacaína hiperbárica. Continúan haciendo falta más estudios para apoyar los resultados del presente. Por último, las principales limitantes del estudio son que no se pareó a las pacientes de acuerdo con los antecedentes clínicos ginecoobstétricos y antropométricos propios de la mujer y de su embarazo.

Conclusiones

La disminución en la velocidad de administración y ligeros cambios en las concentraciones de los anestésicos hacen que la AMI con fentanilo ofrezca excelente eficacia anestésica, regular seguridad en el control hemodinámico, analgesia posoperatoria inmediata y menor bloqueo motor con pronta recuperación.