Introducción

La estancia hospitalaria es un indicador de eficiencia frente al adecuado aprovechamiento de una cama, agilidad y calidad en la prestación del servicio. Existe una relación directa entre este indicador y la ventilación mecánica invasiva prolongada (VMIP).

La VMIP genera altos porcentajes de infecciones, aumento en la estancia y costos hospitalarios. Debido a lo anterior, implementar protocolos de extubación temprana disminuye costos hospitalarios, riesgo de infecciones, desacondicionamiento físico¹ y tasa de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos².

Existen diferentes protocolos de extubación temprana, los cuales incluyen predictores tales como: reflejo tusígeno, índice de Tobin, test de fuga y medición de fuerza muscular³.

Actualmente, se conocen diferentes autores que han investigado sobre estos predictores; sin embargo, existen pocos estudios que evalúen el impacto de la medición de la fuerza muscular y el entrenamiento de los músculos respiratorios en el destete ventilatorio.

Uno de los principales músculos que se deben fortalecer para la extubación temprana es el diafragma, porque es el principal músculo inspiratorio, que moviliza de 60 a 70% del volumen corriente⁴.

En los pacientes con ventilación mecánica invasiva se encuentra una deficiencia cinética de este agonista, lo que provoca una disminución en el volumen corriente y en las capacidades pulmonares, esto altera la fisiología pulmonar y la capacidad ventilatoria espontánea, al prolongar el tiempo de intubación orotraqueal⁵.

Basados en esta problemática, surge la necesidad de realizar una revisión narrativa, enfocada en la medición de fuerza muscular como predictor de extubación.

Material y métodos

Se realizó una revisión de la literatura utilizando los términos MeSH, DECS y palabras de texto libre: «fuerza», «diafragma», «medición», «predictor» y «extubación», en las bases de datos: MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) y LILACS. Adicionalmente se incluyó literatura gris y documentos sugeridos por expertos o método de bola de nieve. Luego, se realizó un análisis bibliométrico mediante la herramienta SCOPUS, en la cual se introdujeron los términos MESH y DECS obtenidos a través de la estrategia de búsqueda PICOT correspondiente a cada eje temático.

Esta investigación tuvo como objetivo conocer el impacto de la medición de fuerza muscular como predictor de extubación. La búsqueda se basó en las siguientes situaciones: casos clínicos donde se utilizó la fuerza muscular como predictor de extubación, medición de la fuerza muscular, efectos sobre el diafragma asociados al desacondicionamiento físico y soporte ventilatorio prolongado.

Criterios de inclusión: ensayos clínicos controlados aleatorizados, revisiones sistemáticas, metaanálisis, reportes de caso, casos y controles u otros tipos de diseño que demostraran una fuerte evidencia de este método, estudios en seres humanos mayores de 18 años, estudios realizados en unidad de cuidados intensivos, artículos publicados en los últimos 11 años (2011 y 2022), artículos cuya evaluación de calidad y riesgo de sesgo fuera óptima.

Criterios de exclusión: artículos en idiomas diferentes a español e inglés, artículos que no fueran de acceso libre o de los cuales sólo se encontrará disponible el resumen, estudios con conflicto de intereses.

Resultados

Se realizó el tamizaje de artículos por título y resumen, con lo cual se obtuvieron 105, así se lograron desarrollar diferentes ejes temáticos, tales como:

Discusión

La ventilación mecánica se encuentra asociada con atrofia muscular, disfunción contráctil que genera una disfunción diafragmática¹⁰. En varios estudios se concluye que estas alteraciones se presentan a las 12 horas de intubación¹⁴,¹⁹,²⁰. Esta conjetura se relaciona con los índices de morbilidad y mortalidad, según el Dr. Medrinal y colaboradores, 30% de los pacientes con estancia prolongada genera disfunción cinética del diafragma¹⁰.

La mayoría de los usuarios con ventilación prolongada se relacionan con alteraciones neurológicas, las cuales no sólo afectan el estado de conciencia, sino también el comportamiento del músculo, lo que impacta el tono, fuerza, sensibilidad, entre otros, y aumentan los días de estancia hospitalaria, así como la capacidad de extubación exitosa²¹-²³.

Partiendo de la importancia de una extubación temprana, se debe trabajar en parámetros de destete ventilatorio tales como: frecuencia respiratoria, volumen corriente y la presión inspiratoria máxima antes y después de la prueba de respiración espontánea²⁴. De la misma manera, se debe evaluar el estado de conciencia según Glasgow, estabilidad hemodinámica, bajos parámetros ventilatorios, adecuada perfusión tisular, fuerza muscular y manejo de secreciones.

Según Macintyre NR, el adecuado uso de los métodos y predictores de extubación permiten determinar el momento oportuno para el destete ventilatorio, con lo que se disminuye la estancia hospitalaria, lesiones pulmonares, delirium y mortalidad²⁵,²⁶.

Para una extubación exitosa se debe medir: tos efectiva, fuerza muscular tales como Pemax, Pgas y Pimax, índice de CROP (Mayor de 13) y esfuerzo inspiratorio cronometrado, este último se basa en la presión inspiratoria máxima y tiempo de oclusión requerida, las cuales pueden ayudar a determinar la capacidad de éxito o fracaso de la extubación²⁷-²⁹.

Smailes ST y colegas³⁰ afirman que el valor del cough peak flow (CPF) y de «las secreciones endotraqueales están directamente relacionadas con el resultado de la extubación, puesto que los pacientes con un CPF < 60 L/min tienen nueve veces más probabilidad de fallo de la extubación, en comparación con los que tienen un valor > 60 L/min, pacientes con abundantes secreciones tienen ocho veces más posibilidad de fallar la extubación».

Bellani G y su equipo¹⁴ implementaron el índice entre presión muscular respiratoria y actividad eléctrica del diafragma en los pacientes con VMIP bajo modos controlados, con esto se estableció que la presión resultante de la oclusión de la vía aérea en espiración ayuda a evaluar cuantitativamente el esfuerzo de la musculatura respiratoria. Un estudio retrospectivo llevado a cabo por Demoule y colaboradores³¹ concluyó que para medir el tiempo de conducción prolongado del nervio frénico se debe utilizar estimulación magnética cervical, de tal manera que se describió como un método confiable usado en pacientes críticos.

Kuriyama y colegas identifican que el test de fuga tiene una excelente especificidad, pero una sensibilidad moderada para predecir la obstrucción de la vía aérea postextubacion³².

Aunque, día a día se están explorando y reinventando aquellas maniobras que permiten hacer una medición objetiva de la tos, algunos autores siguen siendo muy conservadores. Miu T y su equipo, en su artículo «Predictors of Reintubation in Critically Ill Patients»¹⁵, describen que la capacidad de proteger la vía aérea superior y el aclaramiento de secreciones está indicado por tres factores: un peak flow de 60 L/min, secreciones traqueales con un volumen de aproximadamente 2.5 mL/min y la capacidad de seguir cuatro tareas (ojos abiertos, seguimiento con los ojos, agarrar con las manos y adherir la lengua) y éstas están directamente relacionadas con el aumento de las probabilidades de una extubación exitosa.

En las patologías restrictivas, la combinación de la técnica de insuflación-exuflación mecánica, cuyo objetivo es simular la tos, permite la liberación de la vía aérea artificial y el autodestete de los pacientes, puesto que facilita la eliminación de secreciones y la reeducación del diafragma en el cumplimiento de esta función²⁴. También, como expone Macintyre, en su artículo «The ventilator discontinuation process: An expanding evidence base», la capacidad que tenga el paciente para poder proteger su vía aérea y realizar un adecuado manejo de sus secreciones son vitales para el éxito de la extubación. Para esto, los picos flujo debían ser mayores a 160 L/min en pacientes con lesión de la médula espinal²⁵.

Una de las complicaciones que se pueden presentar después de la extubación es la necesidad de reintubación con una prevalencia de 15%²³. Debido a lo anterior, la medición del flujo pico de tos antes de la extubación se considera como un predictor de reintubación, el cual permite cuantificar la fuerza de la tos y el éxito en ésta²³.

Jung y colaboradores, en 2020³³, listaron los siguientes tips para una extubación exitosa: evitar sedación innecesaria, reducir el uso de relajantes musculares, proteger el diafragma y evitar las lesiones musculares secundarias a la ventilación mecánica, pruebas diarias de respiración espontánea, al tomar en cuenta la estabilidad hemodinámica del paciente, utilización de protocolos estandarizados de extubación y lista de chequeo, medición de la fuerza muscular, soporte postextubación y traqueotomía temprana. El adecuado control de los ítems relacionados puede disminuir los días de ventilación y la estancia hospitalaria.

Petrof y colegas evidencian que los pacientes en los que se implementa terapia farmacológica, encaminada a reducir la acción de vías de degradación proteica, estrategias de modulación diafragmática y electroestimulación se maximizan los efectos del paciente en UCI³⁴. Un desempeño muscular adecuado garantiza un apropiado mecanismo de tos postextubación, así lo evidencian Terzi y su equipo con la medición de la capacidad vital forzada (CVF), la cual predice con alta sensibilidad el fallo en la extubación y el requerimiento de terapia profiláctica como el uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) o un asistente de tos³⁵.

Finalmente, para la valoración adecuada del desempeño muscular diafragmático como predictor de extubación, además de la valoración de fuerza y la toma de test y medidas, es importante contar con la participación del terapeuta como profesional especialista frente a la toma de decisiones frente al protocolo y proceso de extubación³⁶.

Conclusiones

Existe baja evidencia frente a la medición de la fuerza muscular como predictor de destete ventilatorio; sin embargo, se puede afirmar que el uso prolongado de soporte ventilatorio se relaciona ampliamente con el desarrollo de enfermedades neuromusculares, por lo que es de vital importancia conocer los test y medidas aplicadas a la fuerza muscular, al obtener la presión y flujo en la vía aérea con la Pdi (presión transdiafragmática), electromiografía y asincronía ventilatoria primordialmente.

Asimismo, la ventilación mecánica invasiva conlleva a debilidad muscular respiratoria que puede aparecer a las 12 horas, lo que extiende el tiempo de estancia en la unidad de cuidado intensivo y la aparición de complicaciones en el paciente, por lo cual es importante emplear tempranamente predictores de extubación para evitar el daño muscular asociado y aplicar modos ventilatorios que permitan la asistencia respiratoria.

Finalmente, en las patologías neuromusculares y neurológicas se evidenció que el principal método para la medición de la tos es el peak flow, en el cual un valor > 160 L/min determina una buena capacidad tusígena y protección de la vía aérea, por lo que se considera un buen predictor de éxito para la extubación.