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Introducción
Las cirugías cardíacas pueden presentar una incidencia de transfusiones que puede ir de 40 hasta 90%1,2.
En cirugía cardíaca, la transfusión se ha relacionado como variable independiente con el aumento de la estancia hospitalaria y la mortalidad3,4.
Aunado a esto, las complicaciones isquémicas (infarto de miocardio, daño neurológico y renal) no disminuyen con la transfusión de sangre5.
Según las guías previas de la Society of Thoracic Surgeons (STS) y la Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA) para la transfusión de hemoderivados6, se sugiere un corte para la transfusión con hemoglobina < 7 g/dL en postoperatorio de cirugía cardíaca (IIa). Las últimas guías publicadas en 2021 para el manejo de hemoderivados, según la STS y SCA, recomiendan una estrategia de transfusión restrictiva en preferencia a una estrategia liberal7.
Se han desarrollado múltiples escalas predictoras de riesgo con el fin de estratificar el riesgo de transfusión y con ello poder evitar las complicaciones (lesión pulmonar con incidencia de 2.4%, infecciones, etcétera)8).
La escala TRUST (Transfusion Risk Under-standing Scoring Tool) y la escala TRACK (Transfusion Risk and Clinical Knowledge) han sido evaluadas en población europea y no han sido aplicadas aún a nuestra población (Tabla 1). Se ha estudiado que ambas escalas tienen un área bajo la curva (AUC) de 0.71 en poblaciones europeas9.
Tabla 1: Variables incluidas en las escalas TRACK y TRUST.
| Escala TRACK | ||
|---|---|---|
| Factor | Odds ratio | Puntaje |
| Edad > 67 años | 1.903 | 6 |
| Peso < 60 kg (mujeres) o < 85 kg (hombres) | 1.272 | 2 |
| Sexo femenino | 1.418 | 4 |
| Complejidad de la cirugía | 2.063 | 7 |
| Hematocrito | 0.895 | 1 |
| Riesgo alto > 4 puntos y riesgo bajo ≤ 4 puntos. | ||
| Escala TRUST | ||
| Variable | Puntaje | |
| Niveles de hemoglobina < 13.5 g/L | 1 | |
| Peso < 77 kg | 1 | |
| Sexo femenino | 1 | |
| Edad > 65 años | 1 | |
| Cirugía no electiva | 1 | |
| Creatinina sérica > 120 μg | 1 | |
| Cirugía cardíaca previa | 1 | |
Riesgo alto > 4 puntos y riesgo bajo ≤ 4 puntos.
Riesgo inicial (0), bajo riesgo (1), riesgo intermedio (2), alto riesgo (3) y muy alto riesgo (≥ 4 puntos).
TRACK = Transfusion Risk and Clinical Knowledge. TRUST = Transfusion Risk Understanding Scoring Tool.
La escala TRUST cuenta con sensibilidad de 74.9% y especificidad de 64.1%. Estratifica en cinco riesgos: inicial (0), bajo (1), intermedio (2), alto (3) y muy alto (≥ 4). La escala TRACK tiene 70.9% de sensibilidad y 71.3% de especificidad. Está compuesta por cinco variables, con base en las cuales se asigna un puntaje de 0 a 20 puntos. Establece el corte de más de 4 puntos para considerar de alto riesgo (Tabla 1)10.
Es necesaria una forma objetiva de estratificar a los pacientes según el riesgo de transfusión. De ahí la importancia de utilizar escalas que ayuden a clarificar las mejores opciones de manejo según las variables individuales como las incluidas en las escalas TRUST y TRACK.
Material y métodos
Estudio observacional, retrospectivo, transversal comparativo realizado en la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Cardiología No. 34.
El objetivo del estudio fue evaluar las escalas TRACK y TRUST como predictores de riesgo para transfusión en población mexicana sometida a cirugía cardiovascular.
Se incluyeron pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva durante el período de enero-diciembre de 2018, con una edad mínima de 18 años. Se excluyeron enfermos que utilizaran anticoagulantes orales o parenterales. Se eliminaron del estudio los pacientes fallecidos durante el procedimiento quirúrgico o postoperatorio inmediato.
Las variables independientes fueron las analizadas en cada una de las escalas evaluadas.
Para las variables cuantitativas, se utilizaron las mediciones de media y desviación estándar; para las cualitativas, se estimaron frecuencias y porcentajes. Se estudió el desempeño diagnóstico de las escalas mediante la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN) y el área bajo la curva (AUC).
Se realizó estadística inferencial mediante t de Student y χ2. Se consideró un nivel de significancia estadística p < 0.05. Se utilizó el paquete IBM. SPSS® versión 22.
Resultados
Se estudió una muestra de 300 pacientes, cuyas características basales se especifican en la Tabla 2, incluyendo la estratificación de acuerdo con cada escala.
Tabla 2: Características generales de la población.
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Sexo | |
| Femenino | 83 (27.7) |
| Masculino | 217 (72.3) |
| Hematocrito | |
| Menor de 35% | 53 (17.7) |
| Mayor de 35% | 247 (82.2) |
| Hemoglobina | |
| Menor de 13 mg/dL | 128 (42.7) |
| Mayor de 13 mg/dL | 172 (57.3) |
| Complejidad de cirugía: sí | 47 (15.7) |
| Cirugía cardíaca: sí | 10 (3.3) |
| Requirió transfusión: sí | 227 (75.7) |
| Paquetes globulares transfundidos | |
| Promedio | 2.11 |
| Mín.-máx. | 1-14 |
| Creatinina (g/dL) | |
| Promedio | 1 |
| Mín.-máx. | 0.4-13.7 |
| Sangrado (mL) | |
| Promedio | 573 |
| Mín.-máx. | 100-5,500 |
| Clasificación TRACK | |
| Bajo riesgo | 241 (80.3) |
| Alto riesgo | 59 (19.7) |
| Clasificación TRUST | |
| Riesgo nulo | 37 (12.3) |
| Riesgo bajo | 76 (25.3) |
| Riesgo intermedio | 70 (23.3) |
| Riesgo alto | 76 (25.3) |
| Riesgo muy alto | 41 (13.7) |
TRACK = Transfusion Risk and Clinical Knowledge. TRUST = Transfusion Risk Understanding Scoring Tool.
Se comparan los datos entre la población transfundida y no transfundida (Tabla 3). El promedio de los niveles de hematocrito fue 39.7% para el grupo transfundido y 43.6% para el grupo no transfundido (p ≤ 0.001). Únicamente los niveles de creatinina (Cr) tuvieron una diferencia no significativa entre ambos grupos. La mediana de la escala TRACK fue 8 y 2 para la población transfundida y no transfundida, respectivamente; mientras que para la escala TRUST fue de 2 y 1 para la población transfundida y no transfundida, respectivamente (Tabla 3).
Tabla 3: Diferencias entre la población transfundida y no transfundida.
| Requirió transfusión, media ± DE | p | ||
|---|---|---|---|
| Sí | No | ||
| Edad (años) | 61.7 ±11.44 | 57.04 ±13.15 | 0.003 |
| Hematocrito (%) | 39.7 ±5.99 | 43.6 ±3.8 | ˂ 0.001 |
| Hemoglobina (g/dL) | 12.9 ± 2.01 | 14.3 ± 1.2 | ˂ 0.001 |
| Creatinina (g/dL) | 1.05 ± 1.25 | 0.82 ± 0.23 | 0.118 |
| Número de paquetes globulares* | 2.11 (2) | – | – |
| Sangrado (mL) | 623.8 ± 575.6 | 418.4 ± 161.48 | 0.003 |
| TRACK* | 8 (9) | 2 (7) | ˂ 0.001 |
| TRUST* | 2 (2) | 1 (2) | ˂ 0.001 |
* Los valores se expresan en mediana (rango intercuartil).
TRACK = Transfusion Risk and Clinical Knowledge. TRUST = Transfusion Risk Understanding Scoring Tool.
La escala TRUST presentó sensibilidad de 68% y especificidad de 57%; la razón de verosimilitud fue de 31.9. La escala TRACK tuvo sensibilidad de 76% y especificidad de 50% para identificar pacientes de riesgo alto; con razón de verosimilitud de 15.2 para riesgo de transfusión; con valor predictivo positivo de 87% y valor predictivo negativo de 31% (Tabla 4).
Tabla 4: Desempeño diagnóstico de las escalas TRACK y TRUST.
| Escala | ||
|---|---|---|
| TRACK | TRUST | |
| Sensibilidad, % | 76 | 68 |
| Especificidad, % | 50 | 57 |
| Valor predictivo positivo, % | 87 | 95 |
| Valor predictivo negativo, % | 31 | 56 |
| Razón de verosimilitud | 15.2 | 31.9 |
| Área bajo la curva (IC 95%) | 0.702 (0.63-0.76) | 0.693 (0.62-0.76) |
TRACK = Transfusion Risk and Clinical Knowledge. TRUST = Transfusion Risk Understanding Scoring Tool.
El área bajo la curva de ambas escalas fue cercana a 0.75 (Figura 1).
Discusión
En el presente estudio, se analizaron las escalas TRACK y TRUST para validación en nuestra población ante la inquietud de una alta incidencia de transfusión y la necesidad de establecer una manera objetiva de evaluar el riesgo de transfusión.
En el caso de la escala TRACK, fue mayor la clasificación en riesgo bajo. Por otro lado, en la escala TRUST la mayor parte se concentró en riesgo intermedio y riesgo alto.
El grupo transfundido fue más añoso en comparación con el grupo no transfundido con diferencia estadísticamente significativa (p = 0.003). Como era esperado, los pacientes no transfundidos tuvieron niveles mayores de hematocrito. La cantidad de sangrado fue casi cinco veces mayor en el grupo transfundido que en el no transfundido con diferencia estadísticamente significativa (p = 0.003).
Se obtuvo un puntaje de 8.4 y 4.3 para la escala TRACK y de 2.3 y 1.1 para la escala TRUST, para la población transfundida y la población no transfundida, respectivamente. Dichas diferencias en los puntajes fueron estadísticamente significativas, por lo que se considera que estos datos permiten hacer una estratificación adecuada entre bajo y alto riesgo de los pacientes que se someterán a cirugía cardíaca de forma electiva.
Llaman la atención los puntajes de sensibilidad y especificidad establecidos en los estudios de validación previa en comparación con los obtenidos en el presente estudio. Los valores de sensibilidad y especificidad para la escala TRUST previamente estudiados fueron similares a nuestros valores (68% y 57%, respectivamente), así como la sensibilidad de la escala TRACK. Caso diferente, la especificidad reportada para la escala TRACK, que difirió mucho de nuestro resultado (71.3% vs 50%). Dichos valores se establecieron en el caso de la escala TRACK, con un punto de corte para alto riesgo de transfusión de 4 puntos. En nuestra población se pudiera considerar un punto de corte diferente.
Para ambas escalas, se obtuvieron puntajes de sensibilidad altas, pero especificidad con muy pobre desempeño. Por tanto, podremos identificar de manera fiable a los pacientes de riesgo alto, aunque no podremos descartar a los pacientes de riesgo bajo. Por otro lado, el valor predictivo positivo fue bastante elevado en ambas escalas.
Las escalas estudiadas fueron validadas en cohortes de pacientes en centros especializados en Reino Unido, principalmente; sin embargo, el área bajo la curva estimada coincide con los datos obtenidos en dichos estudios9,10. El valor del área de la curva con poder discriminativo se consideró de 0.75, siendo en ambas cercano a 0.75, por lo que se puede considerar un adecuado desempeño diagnóstico.
Una limitación importante del estudio comprende que los pacientes incluidos se sometieron a varias estrategias de transfusión, como manejo de albúmina, soluciones cristaloides, etcétera. Por otro lado, el tiempo de circulación extracorpórea, de pinzado aórtico y el riesgo quirúrgico no se incluyeron dentro del análisis.
La presente serie no comprende un estudio predictor de mortalidad, sino de requerimiento de transfusión; sin embargo, la asociación de requerimiento de transfusión con los eventos cardiovasculares mayores ya ha sido estudiada previamente3,4.
Conclusión
Tanto la escala TRACK como la escala TRUST tienen alta sensibilidad para identificar a los pacientes de alto riesgo de transfusión y tienen un buen desempeño diagnóstico de acuerdo al área bajo la curva obtenida. Pudiendo ser aplicables a nuestra población mexicana. Sin embargo, su especificidad es pobre.
