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Introducción
En el 2014, en el Diario Oficial de la Federación se decretó la obligatoriedad de los cuidados paliativos, definiendo éstos como «el cuidado activo y total de aquellas enfermedades que no responden a tratamiento curativo, el control del dolor y de otros síntomas, así como la atención de aspectos psicológicos, sociales y espirituales»1. La atención paliativa es un derecho de las personas con condiciones de salud que limitan o amenazan la vida, que afectan de manera negativa su calidad de vida y que generan sufrimiento2. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó procurar el acceso a los cuidados paliativos para los pacientes con COVID-193. El cuidado básico paliativo debe incluir alivio de la disnea y otros síntomas y centrarse en el apoyo familiar3.
La COVID-19 se acompaña de una serie de síntomas que suelen ser más evidentes cuando la enfermedad es severa. Lovell y colaboradores realizaron un estudio en el Cicely Saunders Institute, Londres, en 101 pacientes paliativos (con alguna enfermedad avanzada, progresiva e incurable) con COVID-19; reportan que los síntomas más frecuentes referidos fueron disnea, ansiedad y somnolencia4. Otro estudio, realizado por Fusi-Schmidhauser y asociados, describió la evaluación y el manejo de los síntomas más frecuentes que fueron disnea, fiebre, ansiedad y shivering5. La información de las necesidades paliativas de pacientes con COVID-19 es escasa, incluyendo severidad de los síntomas asociados a los diferentes escenarios clínicos de esta enfermedad. Es probable que los síntomas puedan variar de acuerdo con la severidad del cuadro clínico.
Este estudio se realizó con el objetivo de evaluar la intensidad de los síntomas de pacientes hospitalizados por COVID-19 a través del cuestionario de ESAS-r(es)6 y comparar de acuerdo con la gravedad del estado clínico de los pacientes.
Material y métodos
Previa aprobación por el Comité Local de Investigación en Salud 3401 con el número de registro: R-2021-3401-004 y previo consentimiento informado, se realizó un estudio transversal, prospectivo y observacional, que consistió en la evaluación de la intensidad de síntomas a través del cuestionario ESAS-r(es) en los pacientes con COVID-19 hospitalizados en el área COVID del Hospital de Ortopedia «Dr. Victorio de la Fuente Narváez» durante el período del 1 de marzo al 30 de junio del 2021. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que fueron hospitalizados con diagnóstico de COVID-19 confirmado mediante prueba PCR que obtuvieron ≥ 27 puntos en el Mini Mental de Folstein. Se excluyeron a aquellos que no desearon participar, aquellos sin prueba confirmatoria, los que tenían más de dos comorbilidades o alguna enfermedad adyacente con criterios de terminalidad1. Se eliminaron los pacientes que contestaron el cuestionario de manera incompleta. Las variables de estudio fueron: 1) variable dependiente: intensidad de los síntomas del ESAS-r(es) y 2) variable independiente: gravedad de enfermedad (COVID-19).
La Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) es un instrumento desarrollado en Canadá y ha sido validado a nivel internacional para paciente con cáncer avanzado. El cuestionario ESAS-r(es) de Carvajal y colaboradores6 es la versión revisada y validada de la versión original española del ESAS y de la versión inglesa del ESAS-r. Ésta incluye la valoración de 10 síntomas determinados en escala del 1 al 10 y permite la adición de un síntoma más. El Early Warning Score and Rules for 2019-nCoV Infected Patients (EWS) fue recomendado por la OMS como herramienta para valorar la gravedad de la COVID-19; éste consiste en la valoración de ocho parámetros que son: edad, frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, temperatura, saturación de oxígeno, requerimiento de oxígeno suplementario y estado de conciencia; EWS clasifica a los pacientes de acuerdo con la severidad de la enfermedad en riesgo: leve (0-4 puntos), moderado (5-6 puntos) y alto (≥ 7 puntos)7. Para fines de este estudio, los pacientes se clasificaron en dos grupos: 1) gravedad moderada con EWS < 7, y 2) gravedad severa con EWS ≥ 7.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 24. Los resultados se expresaron como medidas de tendencia central y de dispersión de acuerdo a la normalidad de la distribución (prueba de Kolmogórov-Smirnov corregido por Lilliefors). Con prueba de U de Mann-Whitney se comparó la diferencia entre la intensidad de síntomas en ambos grupos, considerando un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.
Resultados
Se realizaron 127 evaluaciones, de estas se eliminaron 17 por datos incompletos, por lo que se incluyeron un total de 110 evaluaciones en el estudio. La edad promedio fue 58.5 ± 13.5 años (distribución normal [p = 0.71]); el 68% (75 pacientes) fueron del sexo masculino. El 100% se encontraban con oxígeno suplementario. Los síntomas que se presentaron con mayor frecuencia fueron: problemas para dormir (87%), menor sensación de bienestar (86%), nerviosismo/ansiedad (85%) y agotamiento (79%). En la Tabla 1 se muestra la frecuencia e intensidad de los síntomas en la población total y el resultado de la prueba de normalidad (distribución no normal [p < 0.005]). En la Figura 1 se observa la frecuencia de los síntomas por COVID-19 en la totalidad de la población estudiada. El 47% (52 pacientes) refirieron dolor; localizado en tórax (33%), cefalea (23%), dolor generalizado (19%), abdomen (12%), faringe (10%) y región lumbar (4%). El 32% del total (35 pacientes) refirieron otro síntoma no incluido en el cuestionario: estreñimiento (63%), tos (29%) y diarrea (6%).
Tabla 1: Frecuencia e intensidad de los síntomas del cuestionario ESAS-r(es) en pacientes hospitalizados con COVID-19 (N = 110).
| Evaluación ESAS-r(es) | Pacientes n (%) |
Intensidad de los síntomas Mediana (RIC Q1-Q3) |
p* |
|---|---|---|---|
| 1. Dolor | 52 (47) | 4 (3-6) | 0.001 |
| 2. Agotamiento | 87 (79) | 5 (3-7) | < 0.001 |
| 3. Somnolencia | 54 (49) | 5 (3-7) | 0.001 |
| 4. Náusea | 23 (29) | 4 (3-5) | 0.014 |
| 5. Pérdida de apetito | 54 (49) | 4.5 (3-6) | 0.03 |
| 6. Dificultad para respirar | 76 (69) | 5 (3-6.5) | 0.001 |
| 7. Desánimo | 81 (74) | 5 (3-7) | 0.001 |
| 8. Nerviosismo/ansiedad | 92 (84) | 5 (3-8) | < 0.001 |
| 9. Problemas para dormir perfectamente | 96 (87) | 5 (3-6) | 0.001 |
| 10. Menor sensación de bienestar | 95 (86) | 4 (3-5) | < 0.001 |
| 11. Otro: sentimiento de soledad | 74 (67) | 5 (3-6) | 0.003 |
* Prueba de normalidad de Kolmogórov-Smirnov corregida por Lilliefors con significancia estadística p < 0.05.
RIC Q1-Q3 = rango intercuartil cuartil 1-cuartil 3.
Figura 1: Frecuencia de síntomas en COVID-19. Los síntomas presentados con mayor frecuencia en la población estudiada fueron problemas para dormir, menor sensación de bienestar, nerviosismo/ansiedad y desánimo.
En el grupo gravedad moderada se incluyeron 71 pacientes (64.5%) y 39 (35.5%) en el de gravedad severa. No hubo diferencia estadísticamente significativa (p = 0.10) en la edad entre ambos (gravedad moderada: 57.9 ± 13.4 años, gravedad severa: 61 ± 13.5). En la Tabla 2 se muestra la frecuencia e intensidad de los síntomas entre ambos grupos. En la Figura 2 se muestran las gráficas de cajas de la diferencia de medianas y rangos intercuartiles de la intensidad de síntomas entre ambos grupos; se observa que la mayoría se presentaron con mayor intensidad en el grupo gravedad severa, con diferencia estadísticamente significativa para el agotamiento (p ≤ 0.001), la pérdida de apetito (p = 0.006), dificultad para respirar (p = 0.001), desánimo (p = 0.009) y nerviosismo/ansiedad (p = 0.041).
Tabla 2: Frecuencia e intensidad de los síntomas del cuestionario ESAS-r(es) en pacientes con COVID-19 entre el grupo gravedad moderada y el grupo gravedad severa.
| Evaluación ESAS-r(es) | Grupo | p* | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Gravedad moderada (EWS < 7), N = 71 | Gravedad severa (EWS ≥ 7), N = 39 | ||||
| Pacientes n (%) |
Intensidad de los síntomas Mediana (RIC Q1-Q3) |
Pacientes n (%) |
Intensidad de los síntomas Mediana (RIC Q1-Q3) |
||
| 1. Dolor | 30 (42) | 4.5 (3-6) | 22 (56) | 4 (4-5) | 0.858 |
| 2. Agotamiento | 53 (75) | 4 (3-5) | 34 (87) | 6 (5-7) | < 0.001 |
| 3. Somnolencia | 30 (42) | 4 (2-7) | 24 (62) | 5 (4-6.5) | 0.188 |
| 4. Náusea | 13 (18) | 3 (3-4) | 10 (26) | 4 (3-6) | 0.232 |
| 5. Pérdida de apetito | 29 (41) | 4 (3-5) | 25 (64) | 5 (4-7) | 0.006 |
| 6. Dificultad para respirar | 42 (59) | 4 (3-5) | 34 (87) | 6 (4-8) | 0.001 |
| 7. Desánimo | 45 (63) | 4 (3-6) | 36 (92) | 6.5 (4-8) | 0.009 |
| 8. Nerviosismo/ansiedad | 56 (79) | 4 (3-7.5) | 36 (92) | 6.5 (4-8) | 0.041 |
| 9. Problemas para dormir perfectamente | 59 (83) | 5 (3-6) | 37 (95) | 5 (3-7) | 0.698 |
| 10. Menor sensación de bienestar | 59 (83) | 4 (3-6) | 36 (92) | 5 (4-7) | 0.054 |
| 11. Otro: sentimiento de soledad | 41 (58) | 4 (2-6) | 33 (85) | 5 (4-7) | 0.75 |
* Prueba U de Mann-Whitney para comparar diferencia de la intensidad de los síntomas entre ambos grupos con significancia estadística p < 0.05.
EWS = Early Warning Score and Rules for 2019-nCoV Infected Patients. RIC Q1-Q3 = rango intercuartil cuartil 1-cuartil 3.
Figura 2: Gráficas de cajas de la diferencia de la intensidad de los síntomas de COVID-19 entre el grupo gravedad moderada (EWS < 7) y el grupo gravedad severa (EWS ≥ 7). Las cajas en azul muestran los síntomas cuya intensidad fue significativamente mayor (p < 0.05) en los pacientes con gravedad severa de COVID-19.
Discusión
Los síntomas reportados principalmente fueron: problemas para dormir, menor sensación de bienestar, nerviosismo/ansiedad y agotamiento. Un estudio realizado por Sahin y colaboradores reportó como síntomas principales fiebre, tos, disnea y rinorrea en pacientes con cuadro leve a moderado8. Es probable que esto se deba a la diferencia en la gravedad de los pacientes evaluados en ambos estudios o a que los síntomas del cuestionario ESAS-r(es) habitualmente no son interrogados.
Poco menos del 50% de los pacientes refirieron dolor; con mayor frecuencia en tórax, cabeza y extremidades. A excepción del dolor torácico, estas cifras son concordantes con el estudio de Sahin y asociados, quienes reportaron el dolor como un síntoma frecuente (82.5%) en cuadro de leve a moderado (cefalea [61.7%] y dolor en piernas [61.5%] y brazos [55.1%])8. El dolor torácico sugiere gravedad, por lo que probablemente no es común en cuadros poco severos.
En el presente estudio, los síntomas psicológicos del cuestionario ESAS-r(es) se presentaron con alta frecuencia. Beng y colaboradores registraron alta prevalencia de ansiedad (47%), depresión (57%) y pensamientos suicidas (23%)9. La inflamación sistémica compromete la barrera hematoencefálica y permite el paso de factores proinflamatorios al cerebro. Iglesias-González y su grupo reportaron niveles plasmáticos de IL-6 y proteína C reactiva más altos en pacientes hospitalizados por COVID-19 que debutaron con síntomas de depresión, ansiedad, distrés, entre otros desórdenes mentales10. Los síntomas fueron similares en pacientes con COVID-19 moderada y severa; sin embargo, los enfermos clasificados con gravedad severa presentaron mayor número de síntomas y éstos fueron más intensos; principalmente en el caso de nerviosismo/ansiedad, desánimo, disnea y fatiga. Keeley y su equipo realizaron una revisión sistemática en la que se incluyeron 10 estudios de los síntomas en el paciente con COVID-19 principalmente al final de la vida, los más frecuentes fueron disnea, tos y fatiga11. Hetherington y asociados reportaron que los síntomas principales de 186 pacientes paliativos infectados por COVID-19 fueron disnea (68%) y ansiedad (48%)12. Estos reportes son similares a los resultados de este estudio.
El control farmacológico de síntomas ha sido limitado por las potenciales interacciones de los medicamentos y la limitada experiencia al respecto13. Sin embargo, el control de síntomas y el cuidado paliativo se fundamenta también en medidas no farmacológicas dirigidas a mejorar el confort del paciente14.
Las limitaciones de este estudio radican en que, aunque en el diseño original se consideró la descripción del manejo paliativo de los síntomas, esto no fue incluido en el manuscrito final debido a que el tratamiento sintomático fue altamente heterogéneo al tener que adaptarse a la disponibilidad de recursos. La importancia de este estudio se fundamenta en que es el primer reporte en México de evaluación de la intensidad de síntomas por COVID-19 en pacientes hospitalizados, mostrando que no necesariamente los pacientes tienen que ser considerados como «al final de la vida» o fuera de «tratamiento curativo» para que el tratamiento paliativo deba ser incluido en el manejo integral.
Conclusión
Los síntomas reportados principalmente por pacientes con un cuadro clínico de moderado a severo de COVID-19 fueron: problemas para dormir, menor sensación de bienestar, nerviosismo/ansiedad y agotamiento. Los síntomas se presentaron con mayor frecuencia e intensidad cuando el cuadro de la enfermedad fue severo. Actualmente, los cuidados paliativos son reconocidos como un componente integral de la atención de todo paciente con alguna enfermedad crítica independientemente del pronóstico.
