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Introducción
El dolor es un síndrome complejo que causa angustia emocional y física, lo cual produce un impacto fisiológico adverso en varios órganos y sistemas, afectando la recuperación de los pacientes1,2. Durante la última década, se han realizado grandes esfuerzos para encontrar formas adecuadas de medir la nocicepción inducida quirúrgicamente2-4. De forma rutinaria, se utilizan respuestas fisiológicas para evaluar la supresión de las vías nociceptivas, como el movimiento, la taquicardia, el lagrimeo o la sudoración. No obstante, estos signos aparecen relativamente tarde y no son sensibles ni específicos5,6. Recientemente, se han introducido varias técnicas de monitoreo para cuantificar la actividad del sistema nervioso autónomo (SNA) y proporcionar una posible guía analgésica7-9. El índice de analgesia y nocicepción (ANI) es una herramienta de evaluación de la nocicepción aguda y el dolor. En pacientes inconscientes (bajo anestesia general), los valores meta se sitúan entre 50 y 70. Un ANI inferior a 50 corresponde a actividad nociceptiva y predice una respuesta hemodinámica; mientras que un ANI superior a 70 lleva a concluir que se ha administrado una dosis excesiva de opioides10,11. Existe aún poca información relacionada con el beneficio del uso de ANI en pediatría.
El objetivo de nuestro estudio es describir el comportamiento del ANI durante el mantenimiento anestésico de pacientes pediátricos sometidos a cirugía laparoscópica, así como establecer su relación con constantes hemodinámicas y dosis de opioides utilizadas.
Material y métodos
Previa aprobación del Comité local de Ética e Investigación en Salud del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional (CMN) Siglo XXI, se llevó a cabo un estudio de serie de casos descriptivo (observacional, retrospectivo, longitudinal, homodémico) donde se incluyeron pacientes de uno u otro sexo, con edad entre tres y 16 años, sometidos a cirugía laparoscópica electiva de primera vez bajo anestesia general que hayan utilizado el monitor ANI (MDoloris Medical Systems, Loos, Francia) en el período comprendido del 01 de mayo al 31 de agosto de 2022. Entre los criterios de inclusión estuvieron estado físico ASA I a III12, contar con hoja de registro anestésico. Dentro de los criterios de exclusión se consideraron pacientes con inestabilidad hemodinámica que hayan requerido apoyo inotrópico y/o vasopresor. Se eliminaron los casos con complicaciones transoperatorias. Posteriormente, se obtuvo el registro anestésico del expediente clínico para analizar el comportamiento del ANI durante el mantenimiento anestésico. Los parámetros evaluados fueron: el valor de ANI, presión arterial media (PAM), frecuencia cardíaca (FC) y concentración plasmática de fentanilo, esto en los tiempos: basal, inicio de cirugía, insuflación, término de neumoperitoneo y emersión.
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante medidas de tendencia central y dispersión, de acuerdo con la escala de medición de las variables. Para las cualitativas, frecuencias simples y porcentaje, mientras que para las cuantitativas media o mediana, y desviación estándar o intervalo intercuartílico, de acuerdo con el tipo de distribución, normal o libre, respectivamente. Para las variables de respuesta se realizó el análisis de varianza de medidas repetidas con el paquete estadístico SPSS versión 25.0.
Resultados
Durante el período establecido, se realizaron 30 procedimientos laparoscópicos con monitorización ANI, de los cuales seis no fueron incluidos debido a falta de datos en hoja de registro anestésico. Se analizaron un total de 24 pacientes, 12 operados de funduplicatura, ocho de reimplante ureteral y cuatro para apendicectomía. No se eliminaron pacientes en seguimiento o análisis.
De los 24 pacientes estudiados, 10 (41.7%) fueron femeninos y 14 (58.3%) masculinos (Tabla 1). La distribución del estado físico fue: siete (29.2%)9 casos con clasificación ASA I, 12 (50%) con ASA II y cinco (20.8%) con ASA III. De acuerdo al análisis de varianza de medidas repetidas para la variable de ANI, se encontraron cambios estadísticamente significativos (p < 0.05) en tres de los cinco tiempos evaluados que incluyeron: la medición basal (previo a la intervención), al inicio de cirugía, al comienzo del neumoperitoneo y a la emersión anestésica (Tabla 2).
Tabla 2: Análisis de varianza de índice de analgesia y nocicepción, PAM y frecuencia cardíaca.
| Tiempo y (momento de evaluación) | ANI | PAM (mmHg) | FC (lpm) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Media ± DE | Diferencia de medias | p* | Media ± DE | Diferencia de medias | p | Media ± DE | Diferencia de medias | p | |
| 1 (basal) | 70.9 ± 6.3 | — | — | 74.2 ± 5.1 | — | — | 96.3 ± 8.2 | — | — |
| 2 (inicio de cirugía) | 58.5 ± 6.0 | 12.4‡ | 0.000 | 72.4 ± 4.9 | 1.8‡ | 0.024 | 93.1 ± 5.1 | 3.1 | 0.024 |
| 3 (inicio de insuflación) | 57.4 ± 6.4 | 13.5‡ | 0.000 | 75.0 ± 5.0 | -0.8‡ | 0.893 | 89.67 ± 4.7 | 6.6 | 0.000 |
| 4 (desinsuflación) | 70.42 ± 6.3 | 0.54 | 1.000 | 74.2 ± 4.9 | -0.04‡ | 1.000 | 87.1 ± 4.9 | 9.1 | 0.000 |
| 5 (emersión) | 76.5 ± 5.8 | -5.6‡ | 0.001 | 77.5 ± 4.6 | -3.2‡ | 0.000 | 94.29 ± 6.3 | 2.0 | 0.932 |
ANI = índice de analgesia y nocicepción. PAM = presión arterial media. FC = frecuencia cardíaca. DE = desviación estándar.
* Ajuste para varias comparaciones: Bonferroni.
‡ La diferencia de medias se realiza dividiendo el valor basal entre el valor medido durante los diferentes momentos de la cirugía y es significativa en el nivel 0.05.
Respecto a la dosis de fentanilo perfundido por vía endovenosa durante el mantenimiento anestésico con la monitorización ANI, se observaron diferencias significativas entre la medición tiempo 1 = inicio de cirugía con el tiempo 3 = término de neumoperitoneo y tiempo 4 = emersión (Tabla 3). El análisis de las variables hemodinámicas reportó cambios estadísticamente significativos entre la medición basal y la de emersión con un incremento de PAM, mientras que para FC existe un descenso de la medición basal al inicio de neumoperitoneo y al término de éste (Figuras 1 y 2).
Tabla 3: Análisis de varianza de la concentración plasmática (Cp) fentanilo.
| Variable | Cp fentanilo | p | |
|---|---|---|---|
| Media ± DE μg/mL |
Diferencia de medias* μg/mL |
||
| Tiempo 1 (inicio de cirugía)/tiempo 2 (inicio de insuflación) | 0.004 ± 0.0008 / 0.004 ± 0.0008 | 0 | 1 |
| Tiempo 1 (inicio de cirugía)/3 (desinsuflación) | 0.004 ± 0.0008 / 0.003 ± 0.0007 | 0.001 | 0.000 |
| Tiempo 1 (inicio de cirugía)/tiempo 4 (emersión) | 0.004 ± 0.0008 / 0.002 ± 0.0007 | 0.002 | 0.000 |
DE = desviación estándar.
1 = basal. 2 = inicio de cirugía. 3 = insuflación. 4 = desinsuflación. 5 = emersión.
Figura 1: Evaluación temporal de los valores medios de índice de analgesia y nocicepción (ANI), y presión arterial media (PAM).
Discusión
Es una práctica habitual que los anestesiólogos se basen en variables hemodinámicas para evaluar la eficacia analgésica durante un procedimiento quirúrgico; sin embargo, estos valores dependen no sólo de la idoneidad de la analgesia durante la cirugía7. Recientemente se han introducido varias tecnologías de monitoreo para cuantificar el equilibrio de nocicepción/antinocicepción y proporcionar una posible guía de analgesia5. El ANI es una medida normalizada del componente parasimpático del sistema nervioso autónomo (SNA). Mediante el registro del electrocardiograma se analiza el tiempo transcurrido entre cada onda R del electrocardiograma y, a partir de un análisis espectral, clasifica la señal RR en un componente de baja frecuencia (0.04-0.15 Hz) influenciado principalmente por la actividad simpática y otro componente de alta frecuencia (> 0.15 Hz) dirigido por el sistema parasimpático. El índice es resultado de análisis matemáticos que se realizan durante 64 segundos, actualizándose cada segundo. ANI se expresa en porcentaje de 0-100. Este índice muestra la actividad del sistema nervioso parasimpático en relación con el tono del SNA del paciente9, en donde un valor de 0 corresponde a una nocicepción máxima y por lo tanto a una actividad simpática agresiva. Mientras que un valor de 100 corresponde a una máxima analgesia y, por lo tanto, a una elevada actividad parasimpática. Los valores meta en paciente anestesiado se sitúan entre 50 y 70. Un ANI inferior a 50 corresponde a actividad nociceptiva y predice una respuesta hemodinámica en los próximos minutos; mientras que un ANI superior a 70 lleva a concluir que se ha administrado una dosis excesiva de opioides9. En pacientes conscientes, el ANI indica el dolor agudo y el nivel de estrés. Los valores meta se comprenden entre 50 y 100; mientras el ANI se acerca al 100, mayor es el bienestar del paciente despierto10,11,13.
Varios estudios han evaluado el ANI para identificar la nocicepción durante la fase intraoperatoria y su capacidad para anticipar cambios hemodinámicos14-16. Boselli y colaboradores demostraron que una disminución del ANI ≥ 19% en un minuto tiene una alta probabilidad para predecir aumento en la FC y/o la presión arterial sistólica > 20% en los próximos cinco minutos17,18.
La principal ventaja de un monitor de nocicepción es la titulación de opioides para evitar dosis excesivas, con la resultante hiperalgesia entre otras complicaciones inducidas por estos fármacos, y por otro lado la infradosificación, con el consiguiente dolor postoperatorio19. El ANI arroja valores más reactivos y precisos para ayudar a lograr estos objetivos9,20.
Aunque existe aún poca información relacionada con el beneficio del uso del ANI en niños, se ha determinado que este dispositivo tiene valor diagnóstico para la detección de estímulos quirúrgicos en pediatría21-23. El proceso de mielinización del sistema nervioso periférico (SNP) comienza en la quinceava semana de gestación; al alcanzar los tres años de edad, el histograma de fibras es ya muy similar al del adulto. Razón por la que se considera apropiado utilizar la monitorización ANI a partir de este grupo de edad24.
En el presente estudio analizamos la medición del ANI en un entorno de nocicepción en procedimientos pediátricos (cirugía laparoscópica bajo anestesia general balanceada). No encontramos problemas técnicos, lo que sugiere que el uso del monitor ANI en este entorno puede ser utilizada con facilidad. Los resultados muestran que momentos críticos durante los procedimientos laparoscópicos conllevan cambios hemodinámicos importantes que se han relacionado con actividad nociceptiva. Se observa que, el ANI disminuyó a 58 al inicio de la cirugía y bajó a 51 posterior a la insuflación del neumoperitoneo. No hubo cambios significativos en la PAM, pero existió descenso en la frecuencia cardíaca, similar a lo reportado por Jeanne y colaboradores25,26; esto probablemente secundario al neumoperitoneo que puede ocasionar bradicardia por reflejo vasovagal relacionado con la distensión del peritoneo. Es importante destacar que no existe relación entre el comportamiento de las variables hemodinámicas y el valor que nos arroja ANI (Figuras 1 y 2). Con estos resultados, sólo basándonos en PAM y FC, podríamos afirmar una adecuada analgesia en el paciente; situación que es totalmente desacertada, puesto que ANI nos muestra que existe estímulo nociceptivo.
Durante la desinsuflación no se observaron cambios significativos, lo que habla de un adecuado mantenimiento analgésico con una concentración plasmática de fentanilo en 0.003 μg/mL; de manera similar, Dundar y asociados observaron una optimización de opioide (remifentanilo) en 34.8% de sus pacientes27. Mientras que en la emersión se advierte un aumento en el valor de ANI y PAM, situación que nos hace inferir adecuada analgesia con concentración plasmática de fentanilo en 0.002 μg/mL. El incremento aislado de la PAM nos llevaría a pensar en actividad nociceptiva; sin embargo, al contar con un valor de ANI en parámetros para analgesia óptima, consideramos que esta elevación se debió a un aumento de volumen intravascular, pues es frecuente que pacientes pediátricos, por sus características particulares, ingresen a sala de quirófano con algún grado de deshidratación, condición que lleva a administración de volumen para mejorar su estado. Lo que llama la atención es que no existe relación entre las variables hemodinámicas y el valor de ANI, lo cual sugiere que dicho índice parece más sensible que la FC y la PAM para moderar la estimulación nociceptiva en este grupo de pacientes, tal como lo describen Jeanne y colegas25. Definitivamente se requiere un tamaño mayor de muestra para obtener validez y evaluar de manera más completa el comportamiento del ANI durante mantenimiento anestésico en pediatría.
Dado que existe poca información relacionada con el uso de ANI en esta población consideramos este estudio como valioso.
Conclusiones
El ANI es una medición objetiva, presente de forma continua, con facilidad de interpretación, no dependiente del observador, que permite la evaluación del sistema nervioso parasimpático de forma no invasiva. Los resultados del actual estudio muestran que no existe relación entre las variables hemodinámicas y el valor del ANI, sugiriendo que dicho índice parece más sensible que la FC y la PAM para moderar la estimulación nociceptiva en pacientes pediátricos sometidos a cirugía laparoscópica. La monitorización con el ANI en pacientes pediátricos durante cirugía laparoscópica conlleva a optimización de opioides y a una mejor recuperación postquirúrgica.
