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Introducción
El cannabis, originario de Asia, fue introducido en América por colonizadores europeos. Diversos pueblos originarios han empleado sus fibras, semillas y aceites con fines medicinales mediante suspensiones, emulsiones o tinturas para el tratamiento de dolores articulares y como sedantes1. Aunque el uso de cannabis con fines terapéuticos (CFT) aumentó en la segunda mitad del siglo XIX, al final del siglo decayó hasta casi desaparecer2. Sin embargo, debido a su potencial terapéutico y bajo perfil de riesgo ha resurgido en investigaciones recientes.
Se ha determinado que plantas Cannabaceae, como Cannabis sativa L y Humulus lupulus L, son ricas en terpenos mono y sesquiterpenos derivados de dos y tres unidades de isopreno, constituyendo entre 3 y 5% de la masa seca de la inflorescencia femenina3. Investigaciones actuales, incluyendo ensayos clínicos in vitro y en animales, afirman que los terpenos del cannabis poseen propiedades medicinales, como efectos antiinflamatorios, antioxidantes, analgésicos, anticonvulsivos, antidepresivos, ansiolíticos, anticancerosos, antitumorales, neuroprotectores, antialérgicos, antibióticos y antidiabéticos4.
La creciente aceptación y menor rechazo de los cannabinoides con fines terapéuticos se vinculan con cambios en legislaciones, alta prevalencia de dolor crónico y limitaciones para su control eficaz con analgésicos convencionales5-7. Recientemente, se ha propuesto que los fitocannabinoides podrían ofrecer nuevas y prometedoras alternativas en el control del dolor7.
Por otro lado, las estimaciones de la prevalencia de dolor crónico (DC) varían significativamente según diversos estudios, oscilando entre 12 y 42% en adultos8. El dolor crónico puede asociarse con comorbilidades, mala adaptación al estrés, enfermedades crónicas, multimorbilidad y escasa disponibilidad de medicamentos esenciales para el control del dolor, particularmente en mujeres de nivel socioeconómico bajo y baja escolaridad8),(9. Situación que probablemente han fomentado el empleo de herbolaria sola o combinada con analgésicos convencionales para control del dolor de ciertas poblaciones.
Objetivo: por lo anterior, nos propusimos determinar la prevalencia del dolor y el uso regular de cannabis con fines analgésicos en personas originarias de las comunidades subrurales del sureste mexicano que acuden en busca de consulta médica en el primer nivel de atención.
Material y métodos
Participantes: de septiembre de 2017 a enero de 2018, se evaluaron pacientes mestizos, adultos de ambos géneros, bilingües en español y zapoteco, originarios de siete comunidades de la región del Istmo de Tehuantepec, Oaxaca, México (Figura 1), que acudieron a consulta médica en el primer nivel de atención, refiriendo dolor crónico de diversas etiologías.
Procedimiento clínico: mediante evaluación clínica integral, se recopilaron antecedentes patológicos y no patológicos, características e intensidad del dolor (utilizando las escalas EVA y EVERA), presencia de comorbilidades, tratamientos previos con analgésicos o con herbolaria. Se incluyeron en el estudio individuos que voluntariamente aceptaron responder un cuestionario con 35 ítems: ocho preguntas sociodemográficas, 18 relacionadas con antecedentes y el padecimiento actual, y 11 centradas en el uso de medicamentos, herbolaria, consumo regular de tabaco, alcohol y/o cannabis con fines analgésicos, el tiempo y vía de administración.
Análisis estadístico: los datos obtenidos se procesaron con el software estadístico Stata 14. Se efectuó análisis univariado para determinar la frecuencia, distribución de cada variable y medidas de asociación entre el consumo de cannabis y su modalidad de uso con las escalas EVA y EVERA, calculando la razón de momios (OR) y comparando proporciones mediante el estadístico χ2. Además, se analizó la correlación entre variables como edad, consumo de tabaco, alcohol, presencia de diagnóstico oncológico, uso de medicina alternativa y comorbilidades.
Para comparar diferencias entre medias se utilizaron las pruebas U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis para las variables cuantitativas, como la edad y los valores de EVA, y variables asociadas al consumo de cannabis, naturaleza del dolor, género, diagnóstico relacionado con el dolor y comorbilidades. En todos los análisis se adoptó un intervalo de confianza del 95%. Se determinó la significancia estadística con valores de p < 0.05.
Resultados
De un total de 320 personas consultadas, 267 aceptaron contestar el cuestionario. Se excluyeron a 73 por no responder la totalidad de preguntas. La edad media fue 55.5 años, con una concentración predominante en el rango de 40 a 70 años (80%) de la muestra (Tabla 1), 177 (66.3%) correspondieron a mujeres y 90 (33.7%) a hombres.
Tabla 1: Distribución de la población estudiada por grupo de edad en decenios. N = 267.
| Pacientes | n (%)* | Frecuencia acumulada |
|---|---|---|
| < 10 | 4 (1.51) | 1.51 |
| 10 a 19 | 6 (2.26) | 3.77 |
| 20 a 29 | 8 (2.26) | 6.04 |
| 30 a 39 | 18 (6.79) | 12.83 |
| 40 a 49 | 47 (17.74) | 30.57 |
| 50 a 59 | 74 (27.92) | 58.49 |
| 60 a 69 | 71 (26.79) | 85.28 |
| 70 a 79 | 28 (10.57) | 95.85 |
| > 80 | 11 (4.15) | 100.00 |
| Total | 267 | 100.00 |
* Valores expresados en frecuencias y porcentajes.
Los participantes fueron originarios de siete localidades del Istmo de Tehuantepec: 83 (31%) de Juchitán de Zaragoza, 80 (29.9%) de Unión Hidalgo, 68 (25.4%) de Espinal y 20 (7.4%) de Santo Domingo Tehuantepec. Con respecto a las enfermedades concomitantes, 8.6% padecían diabetes mellitus tipo 2 y 11.6% tenían hipertensión arterial. En menor proporción: enfermedad articular degenerativa, síndrome metabólico, cirrosis hepática, dislipidemia, insuficiencia venosa, hipotiroidismo, sobrepeso y obesidad. El 68.9% no presentaba enfermedades concomitantes (Tabla 2).
Tabla 2: Enfermedades concomitantes. N = 267.
| n (%)* | Frecuencia acumulada | |
|---|---|---|
| Ninguna | 184 (68.91) | 68.91 |
| Hipertensión arterial | 31 (11.61) | 80.52 |
| Diabetes tipo 2 | 23 (8.61) | 89.14 |
| Trastorno de ansiedad | 6 (2.25) | 91.39 |
| Síndrome miofascial | 4 (1.50) | 92.88 |
| Síndrome metabólico | 4 (1.50) | 94.38 |
| Insuficiencia venosa | 4 (1.50) | 98.88 |
| Sobrepeso y obesidad | 3 (1.12) | 96.25 |
| Dislipidemia | 3 (1.12) | 97.38 |
| Cirrosis hepática | 2 (0.75) | 95.13 |
| Hipotiroidismo | 1 (0.37) | 99.25 |
| Otras | 2 (0.75) | 100.00 |
| Total | 267 | 100.00 |
* Valores expresados en frecuencias y porcentajes.
La principal demanda de atención fue para control del dolor nociceptivo somático (musculoesquelético) 71.5%, seguido de dolor neuropático 14% y visceral 7% (Tabla 3). Respecto al origen del síndrome doloroso, 61% se asoció a enfermedad articular degenerativa (61.7%). La prevalencia del dolor oncológico fue 8.6%, ocasionado por diversos tipos de cáncer (Tabla 4).
Tabla 3: Tipos de dolor en la población estudiada.
| Tipo de dolor | n (%)* | Frecuencia acumulada |
|---|---|---|
| Sin dolor | 19 (7.12) | 7.12 |
| Visceral | 19 (7.12) | 14.24 |
| Somático | 191 (71.53) | 85.77 |
| Neuropático | 38 (14.23) | 100.00 |
| Total | 267 (100.0) | 100.00 |
* Valores expresados en números y porcentajes en cuatro posibles categorías.
Tabla 4: Padecimientos oncológicos en la población estudiada. N = 267 pacientes.
| n (%)* | Frecuencia acumulada | |
|---|---|---|
| Ninguno | 244 (91.39) | 91.39 |
| Leucemia | 2 (0.75) | 92.14 |
| Cáncer | ||
| Próstata | 6 (2.25) | 94.39 |
| Cervicouterino | 4 (1.50) | 95.89 |
| Mama | 2 (0.75) | 96.64 |
| Gástrico | 2 (0.75) | 97.39 |
| Ovario | 2 (0.75) | 98.14 |
| Páncreas | 1 (0.37) | 98.51 |
| Pulmón | 1 (0.37) | 98.88 |
| Renal | 1 (0.37) | 99.25 |
| Sistema nervioso central | 1 (0.37) | 99.63 |
| Vías biliares | 1 (0.37) | 100.00 |
| Total | 267 | 100.00 |
* Valores expresados en frecuencia y porcentaje.
La escala visual análoga (EVA) mostró que el 78.5% padecía dolor crónico. Al estratificar la EVA, el 70.4% presentó dolor moderado a severo, coincidiendo con la escala verbal análoga (EVERA) (Tabla 5). La comparación de la EVA con los tipos de dolor reveló una diferencia de medias estadísticamente significativa (p = 0.0016). La mayor frecuencia correspondió al dolor somático en 191 (71.5%) personas, de los cuales 142 (63.2%) presentaron dolor de moderado a intenso. Las pruebas de correlación de Spearman entre EVA y EVERA demostraron una asociación significativa entre ambas escalas (p = 0.0000), indicando consistencia en la evaluación del dolor.
Tabla 5: Estimación del dolor mediante la escala visual análoga (EVA) y escala verbal análoga (EVERA)*.
| EVA | n (%) | Frecuencia acumulada |
|---|---|---|
| 0 | 57 (21.35) | 21.35 |
| 1 | 1 (0.37) | 21.72 |
| 2 | 3 (1.12) | 22.85 |
| 3 | 19 (7.12) | 29.96 |
| 4 | 32 (11.99) | 41.95 |
| 5 | 32 (11.99) | 53.93 |
| 6 | 34 (12.73) | 66.67 |
| 7 | 43 (16.10) | 82.77 |
| 8 | 29 (10.86) | 93.63 |
| 9 | 12 (4.49) | 98.13 |
| 10 | 5 (1.87) | 100.00 |
| Total | 267 | 100.00 |
| EVERA‡ | ||
| Dolor | ||
| Ausencia | 58 (21.72) | 21.72 |
| Leve | 40 (14.98) | 36.70 |
| Moderado | 82 (30.71) | 67.42 |
| Severo | 60 (22.47) | 89.89 |
| Muy severo | 27 (10.11) | 100.00 |
| Total | 267 | 100.00 |
* Los valores de la escala visual análoga (EVA) se expresan en números y porcentajes que van entre 0 (ausencia de dolor) y 10 (el dolor más intenso).
‡ EVERA expresada en valores y porcentajes de cinco posibles categorías.
Los fármacos más empleados fueron los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), utilizados por 203 personas (76%), estadísticamente significativo en personas con diagnóstico de enfermedad articular crónica degenerativa (p = 0.009, OR = 2.7, IC95% 1.4-5.2). El análisis de pruebas no paramétricas no reveló diferencias de medias estadísticamente significativas entre edad, diagnóstico oncológico y no oncológico.
Con respecto a la medicina complementaria, se observó su empleo en 181 (67.8%) individuos (Tabla 6). El 32.9% refirieron no emplear cannabis. Sin encontrarse diferencias significativas entre sus diversas formas de administración, ni relación con la edad (Tabla 6); pero existieron diferencias significativas relacionadas con la presencia de enfermedades concomitantes (p = 0.0462).
Tabla 6: Empleo regular de medicina complementaria. N = 267.
| n (%)* | Frecuencia acumulada | |
|---|---|---|
| No | 86 (32.21) | 32.21 |
| Sí | 181 (67.79) | 100.00 |
| Total | 267 | 100.00 |
| Empleo de cannabis por diferentes vías de administración | ||
| No | 88 (32.96) | 32.96 |
| Inhalada | 27 (10.11) | 43.07 |
| Tintura en mezcal | 82 (30.71) | 73.78 |
| Tintura en alcohol | 42 (15.73) | 89.51 |
| Macerados en aceite | 28 (10.49) | 100.00 |
| Total | 267 | 100.00 |
* Los valores se expresan en números y porcentajes.
En la búsqueda de la asociación entre variables, la razón de momios (OR) entre sexo y uso de medicina complementaria fue OR = 0.85, indicando que no existe una asociación causal entre sexo, uso de medicina complementaria y consumo de tabaco (OR = 0.86).
Discusión
Los resultados del estudio muestran las frecuencias del empleo empírico y regular de fitocannabinoides solos o combinados con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos en esta población del sureste mexicano. Dos tercios de los pacientes manifestaron emplear herbolaria para controlar su dolor mediante tizanas, aplicación tópica de tinturas de marihuana en alcohol y mezcal o con macerados de la planta en aceites esenciales.
La mayoría de sujetos estudiados desconocían el término cannabis, pero identificaban a la planta de marihuana como el conjunto de hojas, flores, resina, semillas y tallos delgados con el que preparan artesanalmente en tinturas de alcohol etílico o «mezcal» (destilado de agave con alto contenido de alcohol, 35 a 55o GL); destaca que sólo 10% de los encuestados refirió inhalar la planta con fines analgésicos.
Un tercio de la población estudiada refirió no usar cannabis, pero aceptó el empleo regular de diversas plantas medicinales para control de su dolor, lo cual podría explicar en cierta medida la baja incidencia de efectos adversos por el consumo de AINE y opiáceos reportados por esta población. En este sentido, ensayos clínicos y algunos metaanálisis muestran evidencia alentadora respecto al empleo de cannabis inhalada (fumada o vaporizada) para reducir el dolor secundario a artrosis, artritis reumatoide y fibromialgia, mejorar la calidad sueño y generar sensación de bienestar en forma rápida y predecible8-10. Tendencia observada en esta población, cuyo promedio de edad fue de 55.5 años y en su mayoría del sexo femenino, que acudieron al médico refiriendo dolor somático de intensidad leve o moderada secundario a enfermedad articular degenerativa.
Se ha reportado una relación directa entre multimorbilidad, estilo de vida, condición socioeconómica y cronicidad con la presencia de dolor crónico9,11; tendencias compartidas por la población estudiada que en su mayoría tenían baja escolaridad, escasos ingresos y apoyo social, deficientes hábitos de salud y dificultad para acceder a analgésicos esenciales para el control eficiente del dolor, lo cual explica la amplia aceptación de la cannabis y/o la herbolaria para el control del dolor en la región.
Por otra parte, aún no existe acuerdo respecto a la dosis analgésica ideal de los cannabinoides; sin embargo, la mayoría de estudios informan una disminución de la intensidad del dolor hasta 30% en comparación con el placebo sin alcanzar significancia estadística12,13, situación que ha propiciado su aceptación como segunda o tercera línea en el tratamiento en algunos tipos de dolor14-16. En este estudio se observó una correlación estadísticamente significativa entre la disminución de la intensidad del dolor y la aplicación tópica de tinturas y macerados con cannabis para el dolor de origen musculoesquelético secundario a enfermedad articular degenerativa; esto apoya la conducta ancestral de diversos pueblos originarios que han empleado estos recursos ante la carencia de alternativas farmacológicas.
A pesar de que dos tercios de las personas estudiadas aceptaron emplear cannabis para controlar su dolor, el diseño del estudio impidió evaluar su real potencial analgésico. Destaca la baja incidencia de efectos psicotrópicos adversos reportados, probablemente por las bajas concentraciones plasmáticas alcanzadas por la vía de administración utilizada17. La variedad de planta empleada en esta región fue la Cannabis sativa, nombre científico de la especie más cultivada en el estado de Oaxaca y en la República Mexicana18.
Limitaciones: el diseño del estudio y el complejo entorno clínico en donde se recabó la información impidió efectuar observaciones sistemáticas y seguimiento a largo plazo que permitieran lograr resultados categóricos libres de sesgos de apreciación. Pese a esto, los resultados obtenidos plantean una nueva frontera y oportunidad para realizar otras investigaciones con fitocannabinoides administrados por vías alternas para control del dolor crónico no oncológico (DCNO)19-23, además de explorar su potencial ansiolítico o antiemético.
Conclusiones
El presente estudio etnográfico revela la epidemiología del empleo empírico de cannabis para control del dolor crónico en la región del Istmo de Tehuantepec, Oaxaca, México. Los resultados, aunque alentadores, no permiten considerar categóricamente a la marihuana (Cannabis) como monoterapia para el control de dolor crónico musculoesquelético y comorbilidades complejas. Sin embargo, su empleo ofrece un campo promisorio en la búsqueda de nuevas alternativas analgésicas que eviten el consumo crónico y potenciales riesgos que pueden generar los analgésicos opiáceos o el empleo crónico de los analgésicos no esteroideos (AINE).
