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Introducción
El linfedema posmastectomía se puede definir como una enfermedad de curso crónico, caracterizado por el edema del brazo después de la mastectomía. Es una de las complicaciones más frecuentes del cáncer de mama y sus tratamientos, con consecuencias a largo plazo de tipo físico (incapacidad funcional) y psicosocial. Se lo considera una complicación a largo plazo angustiante por cómo afecta a la calidad de vida de las pacientes1,2.
El linfedema posmastectomía suele afectar a un tercio de las pacientes que se someten a mastectomía; esta frecuencia de presentación puede variar en función de la técnica quirúrgica utilizada y el tratamiento complementario con radioterapia. Aunque las técnicas quirúrgicas han evolucio nado, el riesgo de linfedema sigue latente en todas las pacientes mastectomizadas. El edema del brazo puede llegar a ser tan importante que requiera una nueva intervención quirúrgica para derivación linfática al sistema venoso1,3.
El sistema linfático tiene como función reabsorber, evacuar y devolver a la circulación sanguínea los cuerpos proteicos y proteínas plasmáticas que abandonan los capilares sanguíneos. Cuando se realiza la mastectomía, todo el sistema linfático regional se ve afectado por obstrucción o destrucción, de modo que se modifican su transporte y su funcionalidad, lo que da origen al linfedema de la región que evacuaban. Por ello este estudio pretende mostrar la prevalencia de linfedema en extremidades superiores secundario a mastectomía en pacientes con cáncer mamario. El linfedema se puede clasificar como muestra la tabla 1.
Material y método
Se realizó un estudio transversal descriptivo. Se seleccionó a pacientes sometidas a mastectomía desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2012 en el Servicio de Oncología de la UMAE, Hospital de Gineco-obstetricia CMNO, Instituto Mexicano del Seguro Social. Se tomó el expediente clínico de toda paciente sometida a mastectomía de cualquier edad y cualquier estadio de cáncer de mama. Se obtuvo la siguiente información: edad, presencia de linfedema en extremidad superior y clasificación del estadio del linfedema. Se calculó la prevalencia de linfedema posmastectomía y las frecuencias de los diferentes estadios presentados, haciendo un análisis en cada caso sobre el mecanismo de producción del linfedema. Se describieron las acciones terapéuticas tomadas en los casos de linfedema identificados. Se analizaron los resultados y se reportan mediante porcentajes y medidas de tendencia central, graficando las frecuencias de los eventos encontrados en las variables de estudio. El análisis se hizo en una base de datos Excel y se analizó con el programa de SPSS v10. Por otra parte, excluimos todo expediente incompleto.
Resultados
Durante el periodo de estudio se obtuvo del sistema de expediente clínico a 334 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, de una media de edad de 59 ± 10 (33-85) años. La cirugía radical fue la más prevalente (el 71% de los casos).
La prevalencia global de linfedema posterior al tratamiento quirúrgico fue del 32.63% (105 pacientes), con 94 casos (40.1%) de mastectomía radical (figura 1). Encontramos la distribución del grado de linfedema según correspondiera por el tipo de procedimiento quirúrgico (tabla 2).
De las 105 pacientes que presentaron linfedema, 7 pasaron por cirugía conservadora y 98 eran pacientes mastectomizadas con linfedema de grado 1 (21.9%), grado 2 (20.0%) y grado 3 (58.1%) respectivamente (figura 2).
El tiempo desde la aparición de linfedema fue de 6-12 meses tras la cirugía: 6-8 meses, el 18.1%; 8-10 meses, el 53.3%, y 10-12 meses, el 28.6% (tabla 3). El tiempo hasta el linfedema en la extremidad afectada después de la cirugía fue un promedio de 9.5 meses (figura 3). Entre las 236 pacientes mastectomizadas, la prevalencia de linfedema de cualquier grado fue del 41.5%; el 58.4% de la pacientes sometidas a mastectomía no presentaron linfedema de ningún grado (figura 4). De las 98 pacientes sometidas a cirugía conservadora, sufrieron linfedema 7 pacientes (7.14%); el 92.85% de sometidas a cirugía conservadora no sufrieron linfedema de ningún grado (figura 5).
No se consideró para el estudio posterior a la cirugía a las pacientes con linfedema previo al procedimiento quirúrgico; 4 pacientes presentaron linfedema por metástasis ganglionar y se les realizó posteriormente el procedimiento quirúrgico. En las 236 pacientes mastectomizadas, la distribución según el grado de linfedema fue: linfedema de grado 1, 30 casos (12.7%); de grado 2, 136 casos (57.44%), y de grado 3, 70 casos (29.78%) (figura 6).
A las 105 pacientes que presentaron linfedema se les dio manejo conservador con medidas de sostén. A ninguna de ellas se la incluyo en algún procedimiento quirúrgico o médico para reducir el grado de linfedema.
Discusión
Del total de la población estudiada, una tercera parte presentó linfedema incluidas tanto las pacientes mastectomizadas como las sometidas a cirugía conservadora. Individualizando los procedimientos, encontramos que la prevalencia de linfedema fue mayor entre aquellas con mastectomía frente a las pacientes sometidas a cirugía conservadora, que presentaron todas linfedema leve. Cada procedimiento tuvo sus indicaciones y no es posible asumir que deba preferirse la cirugía conservadora a la mastectomía, dado que cada procedimiento conlleva un protocolo establecido en el servicio para el que cada paciente se vuelve candidato al tipo de cirugía realizada, más si se podría asumir que las pacientes que después se someterán a cirugía conservadora tendrán menos riesgo de complicaciones como linfedema de extremidad superior en un tiempo aproximado de 12 meses.
Los grados de linfedema se distribuyeron en las pacientes con mastectomía con mayor tendencia hacia un grado 2, mientras que todas las pacientes con cirugía conservadora tuvieron linfedema de grado 1.
Como se esperaba, el grado de linfedema fue mayor en las pacientes mastectomizadas, coincidiendo con la fisiopatología de dicha entidad tras retirarse el drenaje natural del brazo.
La frecuencia de aparición de linfedema es similar a la de algunos estudios publicados, que reportan aproximadamente un tercio del total de pacientes sometidas a mastectomía.
La distribución del linfedema es similar a la reportada en la literatura, con aparición en hasta el 30% de las pacientes mastectomizadas y con un mínimo porcentaje de las sometidas a cirugía conservadora.
También es de hacer notar que la intensidad del linfedema es directamente proporcional al tipo de cirugía realizada en cada paciente, mayor con cirugía radical. Destaca la información obtenida, que evidencia que las técnicas y protocolos de diagnóstico y tratamiento con que se maneja a las pacientes en el IMSS HGO CMNO conllevan resultados similares de morbilidad en lo que respecta al grupo de estudio de esta tesis.
Conclusiones
Podemos concluir que la prevalencia global de linfedema en pacientes con cáncer de mama es del 32.63%. La prevalencia de linfedema entre las pacientes sometidas a mastectomía es del 41.5%. La frecuencia de linfedemas de grados 2 y 3 fue mayor entre las pacientes mastectomizadas. Las pacientes en tratamiento conservador presentaron linfedema de grado 1. La prevalencia de linfedema en pacientes con tratamiento conservador fue del 7.14%. La aparición del grado máximo del linfedema tardó una media de 9.5 meses. Como se esperaba, las pacientes sometidas a mastectomía presentan linfedema de extremidades superiores con mayor frecuencia que las sometidas a cirugía conservadora.
