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Introducción
El intestino delgado representa aproximadamente el 75% de la longitud del tracto gastrointestinal y el 90% de su superficie mucosa. Los tumores malignos que le afectan representan solo el 5% de los tumores benignos y el 1-2% de los tumores malignos del tracto gastrointestinal. La mayor parte de estos tumores son metastásicos, de origen intraabdominal o extraabdominal; los principales tumores primarios son el melanoma y los carcinomas de pulmón y de mama1. Los tumores primarios más comunes son los adenocarcinomas, los tumores del estroma gastrointestinal, los tumores neuroendocrinos y los linfomas2. Los síntomas son muy variables; muchos pacientes permanecen asintomáticos y son hallazgo de autopsia, mientras que los sintomáticos presentan un amplio espectro de manifestaciones, desde síntomas vagos hasta eventos de oclusión intestinal, hemorragia e incluso perforación intestinal1,3. La prevalencia de los tumores que afectan al intestino delgado ha sido poco estudiada en Latinoamérica, por lo que el objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de tumores de intestino delgado primarios y metastásicos en una población atendida en un hospital de referencia durante periodo de 5 años.
Material y métodos
Se realizó un revisión retrospectiva de los archivos de anatomía patológica del Hospital de Especialidades de Centro Médico Nacional Siglo XXI durante el periodo comprendido del 1 de marzo de 2010 al 28 de febrero de 2014. Se revisaron todos los reportes referentes a intestino delgado resecados durante ese periodo. Para los propósitos de este estudio, se incluyeron los realizados por resección de tumor malignos (primarios o metastásicos) localizados en duodeno, yeyuno e íleon. No se incluyeron los resecados secundarios a invasión o relacionados con cáncer de cabeza de páncreas o colangiocarcinoma ni los resecados en bloque por algún otro tumor que los involucraba.
Una vez detectados, se revisaron los datos demográficos de los pacientes, el tipo de presentación de la enfermedad en los casos sintomáticos, los estudios preoperatorios realizados, el tipo de tumor intestinal desde el punto de vista histopatológico y su origen (primario o metastásico).
Se realizó análisis estadístico descriptivo con medidas de tendencia central y dispersión o razones y proporciones según la variable estudiada.
Resultados
Durante el periodo de estudio se realizaron 185 resecciones de intestino delgado. La principal causa de resección fue padecimiento inflamatorio en 113 pacientes (61%). En 25 casos (14%) la causa fue la presencia de tumor maligno de intestino delgado. En 15 de estos (60%), eran primarios del intestino delgado y 10 (40%) metástasis a intestino delgado. Los síntomas más frecuentes fueron hemorragia idiopática de tubo digestivo en 14 pacientes (56%) y oclusión intestinal en 7 pacientes (28%); en los 4 (16%) restantes fueron hallazgos transoperatorios.
Tumores primarios
La media de edad de los pacientes, 9 varones (60%) y 6 mujeres (40%), con tumores malignos primarios del intestino delgado fue de 57 ± 6.3 años. El diagnóstico más común de los tumores primarios de intestino delgado fue adenocarcinoma. Se presentaron 8 casos (el 53% del total de tumores primarios). El segundo diagnóstico fue tumor del estroma gastrointestinal en 4 casos (27%), seguidos de 2 casos (13%) de tumores neuroendocrinos y 1 caso de linfoma de Hogdkin (7%).
Las localizaciones más frecuentes de los adenocarcinomas fueron íleon en 4 casos (50%), duodeno en 3 casos (37.5%) y yeyuno en 1 caso, mientras que las de los tumores del estroma gastrointestinal fueron yeyuno en 3 casos (75%) y duodenal en uno. Hubo sospecha preoperatoria de tumor intestinal solamente en dos terceras partes (10) de los pacientes. En todos los casos la cirugía realizada fue resección intestinal y anastomosis primaria.
Tumores metastásicos
La edad promedio de los pacientes con diagnóstico de tumor metastásico a intestino delgado fue 63 ± 7.8 años. Seis casos (60%) eran mujeres. Los diagnósticos más frecuentes fueron adenocarcinoma de colon en 4 (40%) casos, adenocarcinoma metastásico a intestino delgado de primario no conocido (PNC) en 2, tumores neuroendocrinos en 2 (20%), carcinoma de células claras en 1 y tumor del mesenterio en 1. Los sitios más frecuentes con metástasis intestinales fueron íleon (el 60% de los casos), yeyuno en 3 (30%) y duodeno en 1. En 4 pacientes se sospechó durante el estudio preoperatorio el diagnóstico de tumor de intestino delgado. En 9 casos se realizó resección de la lesión con anastomosis primaria y en 1 caso (células claras) fue resección intestinal con ileostomía terminal.
Discusión
La prevalencia de tumores de intestino delgado se estima en 300 casos anuales, según el reporte histopatológico de neoplasias de México, lo que representa el 0.32% del total de las neoplasias del tracto gastrointestinal. En la serie más grande de casos en México, se identificaron 38 casos en un periodo de 25 años2,4,5.
La edad promedio al momento del diagnóstico es 59 años, con leve predominio del sexo masculino6,7. La etiología no se ha descrito, pero existen distintos factores de riesgo asociados. La enfermedad polipósica familiar, con una alta incidencia de cáncer de colon, aumenta el riesgo de neoplasia intestinal en aproximadamente 330 veces. Aproximadamente el 4.5% de los pacientes con enfermedad polipósica familiar han sufrido un adenocarcinoma de tracto digestivo superior6. Los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers tie-nen un riesgo relativo (RR) = 520. Otros padecimientos asociados son la enfermedad de Crohn (RR de adenocarcinoma, 17-41) y la enfermedad celiaca (RR = 10)6,7.
Los síntomas, cuando los hay, suelen ser vagos, por lo que la mayoría de los diagnósticos se realizan en un estadio avanzado. Habitualmente los pacientes están asintomáticos y cuando presentan síntomas, son muy variados, principalmente relacionados con hemorragia, oclusión o perforación intestinal. En esta serie tenían síntomas la mayoría (84%), pero es una muestra de pacientes intervenidos quirúrgicamente, por lo que este hallazgo es esperado. Los tumores primarios que más frecuentemente dan metástasis a intestino delgado son el melanoma, el cáncer pulmonar y el cáncer de mama. Una revisión encontró que del 5 al 8% de los pacientes con melanoma y el 0.5% de los pacientes con cáncer pulmonar tenían metástasis sintomáticas a intestino delgado. Sin embargo, al momento de la autopsia, el 50% de los pacientes con melanoma y el 11% de los pacientes con cáncer pulmonar las presentaban2.
El diagnóstico preoperatorio, cuando tiene lugar, es mediante endoscopia en el 28% de los pacientes, con tránsito intestinal en el 22%, con tomografía de abdomen en el 18%, con ultrasonidos en el 3% y clínico en el 3%, mientras que para el resto de los pacientes, aproximadamente un 26%, el diagnóstico es transoperatorio8. El uso de tránsito intestinal con bario tiene una sensibilidad del 50%, mientras que la de la tomografía es del 47%. Esta última mejora con tumores de mayor tamaño, pero también conlleva peor pronóstico. El uso de enteroclisis por imagen de resonancia magnética en sangrado oscuro sospechoso de malignidad posee una sensibilidad del 86% y una especificidad del 98%8.
La histología más frecuente es adenocarcinoma, seguido de tumores del estroma gastrointestinal, los tumores neuroendocrinos, sarcomas y linfomas. Los adenocarcinomas representan el 49% del total y se hallan principalmente en duodeno7. Los tumores de estroma gastrointestinal malignos representan aproximadamente el 30% del total de los tumores malignos. Usualmente el diagnóstico se realiza alrededor de los 60 años de edad, predomina en varones y alrededor del 30% son malignos al momento del diagnóstico9. Todos los tumores del estroma tiene el potencial de malignidad, pero se estima una relación de benignidad alrededor de 5:1. Los tumores neuroendocrinos tienen baja incidencia, con 5.25 casos/100,000 personas/año. Alrededor del 50% de los pacientes se presentan con metástasis, primero a ganglios locorregionales, segundo a hígado y luego a sitios distantes. Se han relacionado con estos tumores el síndrome carcinoide provocado por la liberación de péptidos, aminas como serotonina y taquininas que causan enrojecimiento (63-94%), diarrea (68-84%), dolor abdominal (19-55%), telangiectasias (25%) y broncoconstricción (3-19%).
El pronóstico de los pacientes varía en función del diagnóstico histológico. Para los tumores más comunes, los adenocarcinomas tienen una sobrevida a 5 años que varía del 14 al 33%. Para pacientes en estadio I, la sobrevida esperada es del 50 al 60%, mientras que para los pacientes en estadio IV es del 3 al 5%. El principal factor pronóstico de sobrevida es la invasión linfática. La sobrevida parece disminuir conforme más grupos ganglionares se encuentren afectados8,10.
El tratamiento primario es la cirugía curativa, pero para la mayoría de los pacientes esto no es posible por la extensión de la enfermedad. El control de síntomas requiere la resección de por lo menos el 90% del tumor. Aun con manejo quirúrgico, aproximadamente el 60% de los pacientes presentan recurrencia sintomática en los primeros 5 años, con tasa de supervivencia de un 35-80%11.
La guía de manejo del National Comprenhensive Cancer Network propone, con respecto a los tumores del estroma gastrointestinal, que el tratamiento ideal sea resección quirúrgica segmentaria de los tumores > 2 cm con bordes libres amplios. No se recomienda disección ganglionar. El manejo de tumo-res < 2 cm se aborda de distintas maneras, con terapia dirigida a c-Kit, resección endoscópica o manejo quirúrgico. Desafortunadamente recurren en más del 50% de los pacientes incluso con tumores resecables en un periodo de 5 años. El uso del imatinib parece ser benéfico, con recurrencia de enfermedad del 3% al año, comparado con el 17% sin imatinib12.
Conclusiones
Los tumores de intestino delgado son un diagnóstico poco frecuente. La prevalencia en Latinoamérica es poco conocida y las series más grandes son producto de experiencias de centros de atención de alta especialidad médica. Estos tumores son un reto diagnóstico. Los síntomas vagos en buena parte de los pacientes no permiten un diagnóstico o tratamiento tempranos. Los tumores descritos en este estudio tienen una distribución semejante a la de los descritos en la literatura nacional e internacional en cuanto a características clínicas e histología. La distribución por tipo histológico de los tumores primarios podría tener influencia regional. Los tumores del estroma gastrointestinal son el segundo tipo de prevalencia en nuestro estudio, así como el estudio realizado en población china, mientras que en la serie nacional ocupan el segundo lugar los tumores neuroendocrinos.
